Timothy C. Hain, MD. • Page last modified: October 5, 2020
 |
 |
 |
| MRI (Magnetic resonance image) of the brain. This is section is in the horizontal plane, just above the ears., Periventrikulære læsioner af hvidt stof kan ses (de hvide pletter mod bunden). Dette er et moderat tilfælde. | MR viser moderat PVM. Moderat PVM svarer til omtrent en 15% byrde af Leukoariaiosis. | alvorlig PVM. 90 år gammel kvinde. Der er sammenløb (fusionerer sammen), så der er en sky omkring de øvre ventrikler., (Flair) |
MR-undersøgelser af ældre personer med uligevægt og gangforstyrrelser af ukendt årsag, som ofte viser frontal atrofi og subkortikale hvide substans T2 hyperintense foci. (Kerber et al., 1998). Patologiske undersøgelser, men sparsomme, foreslå frontal atrofi (svind), ventriculomegaly (altså mere svind), reaktiv astrocytes i frontal periventricular hvide substans (dvs ardannelse), og øget arteriolar vægtykkelse (Andersen et al, 1999).,
Der er flere steder for hvide stoflæsioner. De omkring de midterste sorte rum kaldes”periventrikulære hvide stoflæsioner”. De, der er placeret mellem Corte.og ventrikler, med noget mellemrum mellem, kaldes bare “hvide stoflæsioner”. Der er også undertyper i det “dybe hvide stof”, under ventriklerne, nogle i cerebellum, og nogle gange ses de i hjernestammen. Denne side er fokuseret på de højere læsioner omkring ventriklerne.
hvide stoflæsioner ses bedst på “T2 FLAIR” MR-sekvensen af hjerneafbildning., CT-scanninger er ikke nær så følsomme. Jo bedre (stærkere) MR-magneten er, desto flere læsioner ses. Således vil MR ‘ er udført på moderne 3T-enheder se flere og mindre hvide stoflæsioner end scanninger udført på “åbne” scannere. Patologisk svarer p .m til områder med myelin udtynding og gliose, og ledsages ofte af lacunar (små huller) infarkter og små fartøjs aterosklerotisk sygdom.
cerebrale hvide stoflæsioner er almindelige, alarmerende og kaldes ofte “tilfældige” af læger. Måske af denne grund, forfatteren af denne side (Dr .., Hain) er blevet sendt flere gange med kraftigt formulerede anmodninger om at svække sproget vedrørende de kognitive konsekvenser af hvide stoflæsioner. Jeg rapporterer bare, hvad litteraturen har at sige, og desværre, “det er hvad det er”. Som svar har jeg stadig justeret sproget nogle steder for at bruge mere “akademiske” udtryk for nedsat mental funktion.
Der er en enorm mængde litteratur om hvide stoflæsioner, og her diskuterer vi bare en lille delmængde af disse tusinder af papirer., Fordi der er så mange papirer, kan man generelt finde et papir, der understøtter næsten enhver formodning-det er godt at huske på, når du læser anmeldelser som denne.
Hvad forårsager disse hvide stoflæsioner ?
det korte svar er, at næsten alt, der skader hjernen, kan forårsage læsioner af hvidt stof.
normalt skyldes disse læsioner “lille karsygdom” (SVD) , med tanken om, at et lille blodkar lukker af. Udtrykket er vagt, og kan anvendes både til blodkar lukker ud samt blødning., I tilfælde af den iskæmiske (lukkede) type SVD er hjernen, der leveres af dette blodkar, beskadiget, og en hvid plet vises på Flair-sekvensen af Mr.
Hypertension (højt blodtryk) er “en vigtig risikofaktor” for PVM. De er også knyttet til rygning, type-2 diabetes og for nylig fedme. Visceral fedme kan især øge dybe hvide stoflæsioner gennem betændelse (Lampe et al, 2018).
hvide stoflæsioner er almindelige hos personer med HIV-infektioner, selv hos personer med god viral undertrykkelse (Su et al., 2016)., Haddow et al (2014) rapporterede, at WML blev fundet i 161 ud af 254 HIV-patienter, hvoraf 35% havde “diffuse WM signal abnormitet”, og 24% havde et mønster, der tyder på “lille kar-sygdomme”.
disse to billeder viser cerebellum. Til venstre er Flairbilledet og til højre GRE-billedet. De sorte pletter “blomstrer” fra jern, der stammer fra blodnedbrydningsprodukter..andre årsager til hjerneskade, der kan ses på MR, inkluderer blødninger, som også forårsager hjerneskade., 11-23% af de ældre, der bor i samfundet. Som de indeholder jern fra blodet, de kan skelnes på MR fra andre typer af skader, ved at se dem med en “sekvens” følsomme over for jern, såsom gradient-ekko (GRE) (Greenberg et al, 2009). Cerebrale mikroblødninger kan også forekomme i det hvide stof og kan skyldes traumer, hypertension eller cerebral amyloid. Som vist ovenfor kan små blødninger virke meget dramatiske på GRE (til højre), men ikke blive plettet på FLAIR., På grund af “blomstring” kan størrelsen af de sorte pletter på MR være større end det faktiske område af jernaflejring. GRE-billeder med længere ekkotider (f.eks. te > 50) kan øge blomstringen (dvs. forårsage falske positiver). Cerebrale mikroblødninger er forbundet med accelereret kognitiv tilbagegang. (Ding et al, 2017)
Hvordan hvid substans læsioner er kvantificeret på MR
Der er mange skalaer, der især bruges i forskning, undersøgelser for at kvantificere hvide substans læsioner., Schelten and associates gennemgik 26 forskellige skalaer i 1998 (Scheltens et al, 1998). Lige nu (2019) foretrækkes udtrykkene “mild”, “moderat” og “svær” klinisk, og dermed kan du ignorere dette afsnit, hvis du ønsker det.ar .mc – aldersrelaterede ændringer i hvidt stof.
denne skala er en 4 punkt En, baseret på MR-billeder med enten protontæthed (PD), T2 eller T2-FLAIR. Ændringer i hvidt stof blev defineret som”dårligt definerede hyperintensiteter >= 5 mm., Lacunes blev defineret som veldefinerede områder > 2 mm, med samme signal egenskaber på MR, som spinalvæske. (Wahlund et al, 2001)
ARWMC Rating scale Hvid substans læsioner Frontal, parieto-occipital, timelige, infratentorial/cerebellum, basalganglier.,d>No lesions 1 Focal lesions 2 Beginning confluence 3 Diffuse involvement of an entire region Basal Ganglia Lesions 0 No lesions 1 1 focal lesion (>= 5 mm) 2 > 1 focal lesion 3 Confluent lesions This scale then produces 10 different numbers — which is 5 regions * 2 sides., Dette gør skalaen upraktisk for klinikere, der ikke har ressourcer til at tælle 10 forskellige regioner i hjernen. Dette er sandsynligvis grunden til, at det ikke er så populært som de to enklere skalaer nedenfor.
Faekekas skala
enklere, men lignende skalaer inkluderer Faekekas-skalaen, der kun betragter 2 regioner i hjernen – (fa .ekas et al, 1998). Denne skala var den mest populære fra 2016.,
Fazekas Rating scale White Matter lesions Periventricular white matter (PVWM) — these are largely from small vessel disease 0 No lesions 1 Caps or pencil-thin lining 2 Smooth halo 3 Irregular periventricular signal extending into the deep white matter Deep white matter These are often not ischemic., 0 Ingen læsioner 1 punctate 2 begyndelsen sammenløbet 3 Store sammenflydende områder Van Swieten skala
en Anden lignende skala for bedømmelse hvide substans læsioner er van Swieten skala (van Swieten et al, 1990). Denne skala kræver klassificering af to regioner-en, der involverer det forreste hvide stof i skiven gennem choroid ple .us, og en anden for det bageste hvide stof., Der var tre værdier for MRI-0(intet eller en læsion), 1-flere fokale læsioner 2, flere sammenflydende læsioner. De to regioner og 2 numre blev derefter tilføjet sammen for at give en score på mellem 0-4. Denne er temmelig tæt på Faekekas skalaen-det kræver ikke at skelne mellem to forskellige typer sammenløb, og det udelukker det dybe hvide stof. Det synes temmelig tæt på den kliniske skala (intet, mild, moderat, svær), og fordelen ved det kliniske system er, at det er temmelig indlysende selv for personer, der ikke er radiologer.,
forekomst af hvide stoflæsioner.
 |
 |
|---|---|
| Lin et al (2017). Lesionsml (hvide stoflæsioner) hos 4693 indlagte patienter. Her er procentdelen positive ALLE slags WML, små eller store. Disse patienter er heller ikke valgt til at have det godt. | cho .dhury et al (2011). WML hos patienter uden vaskulære risikofaktorer. DS .mh henviser til en vis sammenløb af .ml. Bemærk, at disse kun er sammenflydende læsioner, og “punkterede” læsioner er udelukket., Denne graf ville således få situationen til at se bedre ud end undersøgelsen af Lin Et al til venstre, som inkluderer alle typer WML hos syge patienter. |
Mellem en tredjedel og 80% af MR-scanninger udført i personer over 65 år har ændringer i hjernens hvide substans (Wong et al, 2002). Andre citerer så høj en prævalens som 95% over 60 år (f Lamp Lampe et al, 2018).
hyppigheden af hvide stoflæsioner afhænger af din tærskel for rapportering af dem og befolkning, der undersøges., Lin et al (2017) rapporterede for nylig om 4683 indlagte kinesiske patienter. 40% -80 hos personer fra 50 og fremefter. De inkluderede som positive patienter, der spænder fra milde (små læsioner) til svære (store sammenflydende læsioner). Forekomsten var højere hos personer med hypertension, diabetes og rygere. (2011), rapporteret om en sundere gruppe — 1108 personer uden vaskulære risikofaktorer (dvs.ingen diabetes, hypertension). Disse emner var stort set mellem 50 og 70. Noget ligner Lin et al, de fandt en ret høj prævalens-39.,6% for “Grad 1″, som er” punkteret”, hvilket betyder lille, og kun 0, 4% for klasse 4 (stor). De fandt en meget lavere forekomst for grad 2-3, som blev defineret som læsioner med en vis sammenløb (dvs.blanding sammen). Disse var personer uden vaskulære risikofaktorer og kan ikke sammenlignes direkte med emnerne af Lin et al, der havde vaskulære risikofaktorer.(2009) rapporterede om 428 personer i alderen 44-48 rekrutteret fra en sund samfundsundersøgelse. Samlet set havde 50, 9% læsioner af hvidt stof., De kommenterede , at “små punkterede eller fokale WMHs er almindelige i individernes hjerner i 40′ erne og kan repræsentere et tidligt udviklingsstadium af disse læsioner.”
Ved at kombinere disse tre undersøgelser sammen er det klart, at små (punkterede) hvide stoflæsioner er ekstremt almindelige, de findes i omtrent halvdelen af den ellers sunde befolkning i 40 ‘ erne, og WML stiger med alderen. Når folk bliver ældre, får de ikke kun flere hvide stoflæsioner, men WML begynder at smelte sammen til større pletter (sammenflydende hvide stoflæsioner)., Mennesker, der har vaskulære risikofaktorer (såsom diabetes, rygning, hypertension), har flere af disse læsioner.
Årsager til periventricular hvide substans læsioner:
hyppigste årsager til periventricular hvide substans (PWM) læsioner omfatter normale ændringer fra aging (så de kaldes BEGREBET ‘ s, for “uidentificerede lyse objekter), små slag, og sygdomme, der er relateret til multipel sclerose (MS). P .m er også korreleret med vitamin B6 (pyrido .in) mangel. Udtrykket ” normale ændringer fra aldring “er virkelig et synonym for”vi ved ikke”.,
bliver ældre: alder er bestemt den mest almindelige sammenslutning af p .m. Dette er formodentlig et” slid ” fænomen. Du bliver ældre, og der er mere vand under broen. Flere udsving i blodtrykket, større chance for små blodkar at lukke, større chance for hovedskade, større chance for lille emboli.,
ikke desto mindre antyder klinikere ofte, at ændringer i hjernen, der ligner andre i samme alder, ikke er vigtige, og kalder dem “tilfældige”, data antyder, at selv nogle få af disse P .m reducerer kognitiv ydeevne (se nedenfor).
små slag: en periode med hypertension er en almindelig årsag. I forfatterens erfaring kan kun få dage med ekstrem hypertension være nok. Dette er forbindelsen” stress er ikke godt for dig”. Progression af disse læsioner er også forbundet med variation (Liu et al, 2016)., Dette kan tyde på, at små blødninger er årsagen hos nogle. Der er en relateret lidelse kaldet” overfladisk siderose ” på grund af cerebrale blødninger såvel som cerebrale mikroblødninger, der kort diskuteres ovenfor.
kliniske studier af p .m viser også tilknytning til diabetes, men ikke konsekvent med åreforkalkning. P .m rapporteres ofte hos personer med migræne og forekommer især hos kvinder med migræne og aura., P .m er også mere almindelig hos personer med hyppig synkope og ortostatisk intolerance (Kruit et al, 2013)
WM-læsioner er forbundet med retinale mikrovaskulære abnormiteter. Personer med både WM-læsioner og retinopati har en meget højere risiko for Klinisk slagtilfælde (20% mod 1, 4%), (.ong et al, 2002).
MS og relaterede tilstande: demyeliniserende lidelser såsom multipel sklerose og pårørende kan forårsage p .m. Disse har generelt et andet udseende på MR, da de ofte ligner “fingre”, der peger mod ventriklerne.,
Rarer causes of white matter disease include “Autoimmune processes include multiple sclerosis and related diseases: tumefactive demyelinating lesions, Balo concentric sclerosis, Marburg and Schilder variants, neuromyelitis optica (Devic disease), acute disseminated encephalomyelitis, and acute hemorrhagic leukoencephalopathy (Hurst disease). Infectious processes include Lyme disease (neuroborreliosis), progressive multifocal leukoencephalopathy, and human immunodeficiency virus (HIV) encephalopathy., Vascular processes include different types of small-vessel disease: arteriolosclerosis, cerebral amyloid angiopathy, cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), primary angiitis of the central nervous system, Susac syndrome, and neurolupus. Toxic-metabolic processes include osmotic myelinolysis, methotrexate leukoencephalopathy, and posterior reversible encephalopathy syndrome. (Sarbu et al, 2016)., Dette er dybest set en vasketøjsliste over for det meste sjældne forhold, der har små praktiske konsekvenser, men lader en vide, at der er mange muligheder.
blandt disse er der en utrolig sjælden familiær variant af hvidstofsygdom, kaldet CADASIL. Test for notch-3-mutationen, der forårsager CADASIL, udføres af Athena, blandt andre laboratorier. Som det er tilfældet med de fleste genetiske test, er denne test forbudt dyr, og resultatet har generelt ingen kliniske konsekvenser.,
PRES (reversibel posterior leukoencefalopati syndrom), kan forårsage lignende hvide substans læsioner, men denne tilstand er akut, og har en vis mulighed for tilbageførsel.
Alvorlige konsekvenser af periventricular hvide substans læsioner, der — dette er den skræmmende del.
Der er stærke tegn på, at cerebrale hvide stoflæsioner forringer hjernens funktion og især forringer tænkeevne og gåture.,
Debette and Markus (2010) udførte en metaanalyse af 22 undersøgelser, der undersøgte Sammenslutningen af hyperintensiteter med hvidt stof med slagtilfælde, kognitiv tilbagegang, demens og død. De sagde: “Hvid substans hyperintensities var forbundet med en øget risiko for slagtilfælde (hazard ratio 3.3, 95% konfidensinterval 2.6 4.4), demens (1.9, 1.3 2.8), og død (2.0, 1.6 2.7).”
Hvid substans læsioner korrelerer stærkt med nedsat bevægelse, hastighed samt nedsat mental evne (Starr et al, 2003; Guttman et al, 2000; Andersen et al, 2001; Bazner et al, 2008)., Periventrikulær placering af hvide stoflæsioner synes at forårsage de mest alvorlige konsekvenser. Her taler vi hovedsageligt om de større hvide stoflæsioner – -dem, der er “sammenflydende”, eller karakterer 2-3 på grafen ovenfor. Personer med en eller to” punkterede ” hvide stoflæsioner menes ikke at have disse problemer. Der er også patientgrupper, der ikke rigtig falder så godt ind i karaktererne-måske har de 40 eller så punkterede læsioner. De hører sandsynligvis til grade 2 (delvist sammenflydende) gruppe., Vi mener, at der kan være plads til at udvikle et andet kriterium – -måske den % af hvidt stof, der er besat af læsioner.
personer med PVM-læsioner udfører næsten 1 standardafvigelse(SD) under gennemsnittet på opgaver, der involverer psykomotorisk hastighed. Personer med svær periventrikulær WVL udfører omkring 1 standardafvigelse lavere end gennemsnittet emner på opgaver, der involverer psykomotorisk hastighed, og omkring 0,5 SD lavere på global kognitiv funktion (De Groot et al, 2000). For at sætte dette i mere velkendte termer er 1 SD på i. – testen 15 point., Selv “tavse” hvide stoflæsioner hos middelaldrende hypertensive patienter forudsiger nedsat opmærksomhed (Sierra et al., 2014). Alvorlige hvide stoflæsioner forudsiger dårlige aktiviteter i dagligdagen (Yamashita et al, 2016). huller i hjernen) er også forbundet med kognitive forstyrrelser (Jokinen et al, 2011).
dybe hvide stoflæsioner er angiveligt endnu mere byrdefulde end periventrikulære hvide stoflæsioner til kognition (Soriano-Raya et al, 2012). Heldigvis er disse relativt ualmindelige., Disse er mere korrelerede med visceral fedme end med hypertension (Lampe et al, 2018).
Ifølge for at Degroot et al (2002), “Efter justering for alder, køn, uddannelsesniveau, foranstaltninger af depression og hjerne atrofi og infarkter, patienter med alvorlige periventricular hvide substans læsioner oplevet kognitiv tilbagegang næsten tre gange så hurtigt”, som den gennemsnitlige.”Dette er ikke overraskende, da personer med svær PVM har oplevet en masse hjerneskade.,
Acceleration i hyperintensitetsbyrde af hvidt stof er en patologisk ændring, der forekommer tidligt i den presymptomatiske fase, der fører til mild kognitiv svækkelse. Faktisk sker der i gennemsnit acceleration 10 år før begyndelsen af mild kognitiv svækkelse. (Silbert et al, 2012). Kun en 3% byrde af leukoariose (hvide stof læsion procent af hjernen) er nok til at reducere arbejdshukommelsesresultater 2 standardafvigelser (Price et al, 2012). En 3% byrde på MR, er mængden af PVM, der normalt kaldes “mild” på MR-rapporter.,
Hvis vi overvejer gang og balance, forudsiger flere læsioner af hvidt stof nedsat mobilitet (Onen et al, 204) . Ifølge en nylig undersøgelse af Ba .ner er afmatningen i gang ikke ekstrem-ældre mennesker er omkring 20% langsommere med et stort # PVM end et lille #. Det ser ud til, at folk simpelthen kan være mere forsigtige og gå langsommere, når de er mere tilbøjelige til at falde. (2008)
Behandling:
- Kontrol-vaskulære risikofaktorer — især labil (variabel) hypertension.,
- Pyridoxin (vitamin supplement (men vær forsigtig, fordi pyridoxin kan medføre neuropati)
- Migræne forebyggelse behandling-især “kar” agenter såsom verapamil og beta-blokkere
- “Kognitivt komplekse” fritidsaktivitet.
- fysioterapi-især falder rådgivning
- Justering af medicin
Praktisk, PVM synes at være forbundet med alvorlige konsekvenser. Som når du har dem, er de der for livet, forebyggelse er det vigtigste mål for behandlingen.,
Større vaskulære risikofaktorer for hvide substans sygdom er:
- hypertension
- rygning
- type-2-diabetes
- fedme, især visceral.
Vi går ind for opmærksomhed på at reducere vaskulære risikofaktorer og især kontrollere både statisk (konstant) såvel som labil (dvs.hurtigt skiftende) hypertension. “Hvid frakke” hypertension er en type labil hypertension. Så hvis dit blodtryk er “kun op på lægens kontor”, betyder det ikke, at du er sikker fra PVM. En betablokker kan hjælpe., Intensiv blodtrykskontrol (defineret som “målretning” en BP < 120) var forbundet med en mindre stigning i hvid substans læsioner i 449 hypertensive patienter over 50 år (Sprint gruppe, 2019). Ifølge Croall et al (2018) reducerede ” intensiv BP-sænkning ikke cerebral perfusion i alvorlig lille karsygdom. “Efter vores mening er intensiv blodtrykskontrol en generelt god id., skønt den ikke gælder for alle.
streng kontrol med diabetes er sandsynligvis nyttig. Det betyder at få ens hæmoglobin A1C til normal-lad os sige, om 6.,5 eller derunder.at reducere kalorieindtaget, indtil BMI bliver normalt, er forsigtigt. Fysisk kondition er svagt forbundet med bedre hvidt stof (se .ton et al, 2016).
reduktion af forhøjet kolesterol er sandsynligvis også nyttigt.
Andre ting, du kan gøre, uden så meget beviser for dem er:
Små mængder af vitamin b6 (pyridoxin) tilskud er rimelige (dvs 2 mg/dag).
kognitivt kompleks fritidsaktivitet (dvs ., at gøre noget vanskeligt i din fritid) er forbundet med bedre mental præstation hos personer med hvide stoflæsioner (Saccynski et al, 2008). Det er bestemt bedre for din hjerne at være fysisk aktiv, og sandsynligvis bedre at også holde din hjerne aktiv.
det er ikke klart, om det daglige aspirinindtag er nyttigt eller skadeligt hos personer med PVM, og efter vores mening bør beslutningen træffes individuelt. Personer med blødninger, bør sandsynligvis ikke være på aspirin. Med andre ord er en MR nødvendig for at træffe denne beslutning., Betablokkere såsom propranolol og relaterede medicin kan være særligt egnede til forebyggelse af pigge i blodtrykket. Disse lægemidler er også hjertebeskyttende. Med andre ord, hvis nogen har “hvid frakke hypertension”, kan en betablokker være værd at overveje. Flere data ville være nyttige her, da dette simpelthen er spekulation.
hos personer med migræne og en stor belastning af hvide stoflæsioner foreslår vi generelt et profylaktisk regime, såsom en kombination af lavdosis aspirin og et migræneforebyggende middel, såsom verapamil., Det vides ikke, om dette behandlingsregime er effektivt. Betablokkere synes også meget rimelige for denne situation.
behandling af demyeliniserende sygdomme, såsom multipel sklerose, kan være egnet, men er uden for denne korte gennemgang.
med hensyn til det almindelige symptom på ustabilitet, empirisk behandling inklusive fysioterapi. Fysioterapi vil dog ikke få disse ting til at forsvinde.
mens medicin generelt ikke er nyttige i situationer, hvor fiberkanaler eller neuroner er døde (dvs., PVM), i nogle lejlighedsvise tilfælde, forsøg med medicin såsom antidepressiva eller anti-parkinson medicin er nyttige. Igen vil medicin ikke forbedre din MR eller slippe af med skader, der allerede er gjort.
Vi mener, at det er usandsynligt, at nogen behandling vil lykkes med at vende den mentale afmatning, der er forbundet med PVM. Der kan dog være plads til at justere medicin, som er aftagende og at du tænker-sådan som antivertigo medicin (fx meclizine eller clonazepam), og erstatte dem med medicin, der ikke forringe tænkning (som betahistine).,
