PMC (Dansk)

DISKUSSION

Duplex scanning, sammen med pulserende og farve Doppler flow mapping har været grundpillen i forbindelse med diagnosticering af FAP. Kriterier, der anvendes til at diagnosticere en pseudoaneurisme omfatter: hvirvlende farve flow er set i en masse adskilt fra de berørte arterie, farve flow inden for en traktat, der fører fra arterie til massen er i overensstemmelse med pseudoaneurisme hals, og en typisk “frem og tilbage” Doppler bølgeform i pseudoaneurisme hals.3

Der er udviklet flere terapeutiske strategier til behandling af denne komplikation., De omfatter ultralyd-guidet kompression reparation (UGCR), kirurgisk reparation, og minimalt invasive perkutane behandlinger (thrombin injektion, spole embolisering og indsættelse af overdækkede stenter).1

UGCR er blevet den første linje behandling af pseudoaneurysmer hos mange institutioner. Indførelsen af denne metode i 1991 af Fellmeth et al.4 har signifikant reduceret behovet for kirurgisk reparation af FAP. Det har vist sig at være en sikker og omkostningseffektiv metode til opnåelse af pseudoaneurysm trombose.,3 De relative omkostninger af perkutan thrombin injektion ($695) er meget lavere end åbne vascularization ($3,772), endovaskulær reparation med stent placering ($2,542), eller UGCR ($1,223). UGCR har imidlertid betydelige ulemper, herunder lang proceduretid, ubehag for patienter og en relativt høj tilbagefaldshastighed hos patienter, der får antikoagulantbehandling (så højt som 25% Til 35%).3 UGCR har vist sig at være mindre vellykket hos patienter med stor FAP (dvs.større end 3 cm til 4 cm i diameter) og dem, der ikke kan tolerere det tilknyttede ubehag.,5 proceduren bærer en samlet komplikation på 3,6% og risiko for brud på 1%.3 komplikationer inkluderer akut pseudoaneurysmal forstørrelse, ærlig brud, vasovagale reaktioner, dyb venetrombose, atrieflimmer og angina.3 desuden kræver UGCR tilgængeligheden af en ultralydsenhed og tilstedeværelsen af faglært personale under proceduren. Teknikken involverer anvendelse af kompression på pseudoaneurysmhalsen med ultralydstransduceren, indtil strømmen i nakken er udslettet. Tryk påføres i en periode på 1 minut, med præcedensen gentaget 10 gange., I slutningen af hver periode frigives kompression kort for at vurdere pseudoaneurysm patency og for at flytte transduceren. Der skal udvises omhu for at undgå at kompromittere strømmen i den underliggende lårbensarterie. Efter vellykket trombose skal patienter holdes liggende i et par timer, med det berørte ben i den strakte position.

Kontraindikationer til denne teknik omfatter utilgængelige site, lemmer ischaemia, infektion, store hæmatomer med overliggende hud ischaemia, compartment syndrom og proteser grafts.5

i 1986 Cope og andeit6 og derefter i 1987 Walkeralker et al.,7 introducerede først teknikken til perkutan thrombininjektion i FAP. Teknikken ville ikke vinde popularitet i yderligere ti år. De første forsøg på at lukke en FAP med ultralydstyrede thrombin-injektioner var tilbøjelige til flere komplikationer. Tilfælde af distal migration af thrombin blev rapporteret.8 Thrombin bruges i flydende form, hvorfor det kan diffundere fra pseudoaneurysmen gennem halsen mod lumen i lårbensarterien.,1 Det er også muligt, at hvis thrombin injiceres i en meget fortyndet koncentration, forbliver den muligvis ikke i hulrummet i FAP længe nok til at danne en blodprop.1 Den gennemsnitlige dosis thrombin, der anvendes i litteraturen, er cirka 1.100 IE med et interval 9 på 100 til 5.000 IE. Derudover er det beskrevet, at patienter, der får thrombin, er i risiko for at udvikle anti-faktor V-antistoffer,1, som kan udsætte dem for en immunologisk krydsreaktion på human faktor V.

Reeder et al. indført en ny metode til lavdosis thrombin injektion til behandling af pseudoaneurysmer.,9 der blev anvendt en gennemsnitlig dosis på 192 U thrombin (5 gange lavere end tidligere rapporteret) hos 23 patienter med 26 Post-kateterisationsfaps. Tiden til koagulation varierede fra 10 til 60 sekunder. Der var ingen komplikationer. Undersøgerne kunne med succes trombose alle pseudoaneurysmer, selv i nærvær af antikoagulation. Deres undersøgelse viste, at en meget mindre dosis af en potentielt farlig medicin kan opnå samme effekt som tidligere anvendte højere doser.

sammenlignet med kirurgisk reparation giver behandling af pseudoaneurysmer med thrombininjektion mange fordele., Succesraten for trombininjektion rapporteret i litteraturen har været konsekvent høj, i gennemsnit 97%, selv med patienter behandlet med terapeutiske niveauer af antikoagulantia. Behandlingen kan normalt afsluttes inden for flere minutter.

teoretisk set bør en lavere dosis af en potentielt farlig medicin mindske risikoen forbundet med dets anvendelse. Efterhånden som flere rapporter offentliggøres, er det muligt, at flere komplikationer kommer frem., Ud over distal lemmer iskæmi forårsaget af in situ trombose fra thrombin lækage, er der en hypotetisk risiko for type I IgE-medieret allergisk reaktion på bovin thrombin. Aktuel bovintrombin er blevet anvendt i vid udstrækning til hæmostase i mere end 20 år. Nylige beskrivelser af antistofresponser2 viser høje titere mod endogene koagulationsfaktorer med resulterende blødningskomplikationer. Tidligere eksponering for bovin thrombin betragtes som en kontraindikation for behandling af pseudoaneurysmer med thrombin af nogle efterforskere.,

På health center i Utrecht og Nieuwegein i Holland, kollagen injektion, som en metode til FAP lukningen blev udviklet som et alternativ valg for enten primær behandling af iatrogene patologi eller behandling i de fleste tilfælde, hvor UGCR var forgæves.1 efterforskere studeret metoden i 110 patienter med FAP følgende kateterisation procedurer (51% diagnostiske kateterisation med 42,8% interventionelle procedurer, 6% andre hjerte-procedurer)., Renset bovint kollagen i form af en bionedbrydelig klæbemiddelpasta blev injiceret for at fremme hæmostase og fremskynde koagulationsprocessen i pseudoaneurysmen. Succesraten i denne undersøgelse var 98, 2% (109 ud af 110 patienter). Resultaterne af denne undersøgelse rangerer kollageninjektion blandt de mest succesrige minimalt invasive perkutane FAP-lukningsteknikker.

renset bovint kollagen er blevet anvendt i kirurgiske procedurer som et supplement til hæmostase, når kontrol af blødning ved ligatur eller andre konventionelle metoder forbliver ineffektiv., Når kollagen kommer i kontakt med blod, blodplader samlet på kollagen, og slip koagulation faktorer, der, sammen med plasma-faktorer, resulterer i dannelsen af fibrin matrix. Når det er implanteret i væv fra en organisme, nedbrydes kollagen i sidste ende og resorberes gradvist af granulocytter og makrofager. Kontraindikation til denne procedure omfatter mistænkt underliggende infektion og kendt allergi over for kollagen eller oksekødsprodukter.

injektion af kollagen accepteres let af patienterne, da der ikke er behov for systemisk smertestillende medicin under proceduren., Komplet udslettelse af pseudoaneurysmen opnås sædvanligvis inden for 10 sekunder, hvilket kan sammenlignes med det med thrombin. Patientens koagulationsstatus udelukker ikke brugen heraf.

fordelene ved kollagen ligger i dets fysisk-kemiske egenskaber. Det faktum, at det består af lange pastafibre, tillader kollagenet at forblive i FAP-hulrummet, hvilket putativt reducerer risikoen for migration gennem FAP-halsen eller gennem en fistel. Afslutningsvis er teknikken til kollageninjektion en hurtig, hurtig metode, der tillader tidlig mobilisering og udledning.,

andre ikke-operative metoder til behandling af pseudoaneurysmer omfatter placering af overdækkede stenter / endoluminale proteser. Størstedelen af de proteser, der er rapporteret i litteraturen, er blevet brugt til udelukkelse af aterosklerotiske aneurysmer. Et par rapporter har fokuseret på brugen af perkutan spoleplacering (stenter) for at okkludere FAP. I nogle tilfælde blev spolen anbragt i nakken, mens i andre patienter blev spolen anbragt inde i pseudoaneurysmen for at opnå lukning og lokal trombose.,10,11 kontraindikationer for brugen af endovaskulær protese i forvaltningen af IPA er injektion, mindre arterier (<7 mm) og den essentielle forældrearterie, som skal gemmes.

Løs et al.12 beskriver en metode til perkutan injektion af fibrinklæbemiddel. Denne teknik involverer perkutan injektion af klæbemiddelkomponenterne ved hjælp af ultralyd og screeningskontrol efter vellykket okklusion af aneurysmhalsen ved angioplastikballon.12 fibrinklæbemidlet efterligner det sidste trin i koagulationskaskaden., Thrombin bruges til at omdanne fibrinogen til fibrin, og fibrinet tværbindes derefter af faktoriiiiia i nærvær af calcium for at skabe et mekanisk stabilt netværk, der fylder aneurismen. Vævsklæbemidler baseret på fibrinogen, thrombin og faktor .iii har været kommercielt tilgængelige i mange år. Fibrin er blevet anvendt i vid udstrækning i neurokirurgi til reparation af cerebrospinal lækager, forsegling af vaskulære anastomotiske steder, forstærkende aneurysmklip og til hæmostase efter tumorresektion., Teknikken har flere fordele-ballonen eliminerer næsten chancen for distal embolisering og reducerer sandsynligheden for, at vævslimhinden har nogen virkning på patientens koagulationsstatus. Vævslimhinden er ikke afhængig af patientens egne koagulationsfaktorer. Derfor er det mere sandsynligt at arbejde hos antikoagulerede patienter.

på grund af den proceduremæssige enkelhed forbliver ultralydstyret injektion af thrombin en meget tiltalende behandling for de fleste læger. I øjeblikket er forskningsindsatsen rettet mod at udvikle en svamplignende ansøgningsform af kollagen., Derefter ville små mængder svamplignende kollagen være tilstrækkelige til at udslette FAP-hulrummet, som kunne overvåges ved hjælp af ultralyd.

det er uheldigt, at de fleste pseudoaneurysmer forekommer hos patienter, der er mindst tolerante over for generel anæstesi, vaskulær rekonstruktion og tilhørende blodtab. Behandling ved UGCR eller perkutan embolisering er en attraktiv mulighed og sandsynligvis det første valg hos mange institutioner af disse grunde. Der er dog situationer, hvor kirurgisk behandling kan være nødvendig. Disse er anført i tabel 1.,

diskussion af kirurgisk tilgang i en bestemt situation er uden for dette resum.. Kirurgi er normalt effektiv og endelig. Ikke desto mindre er det også et relativt dyrt middel til IPA-reparation. Selvom omkostningerne ved de forskellige procedurer, der anvendes til lukning af FAP, vil variere mellem institutionerne, er der tilvejebragt et omtrentligt tal efter hver intervention i det midtvestlige USA. Vær opmærksom på, at disse omkostninger kan ændre sig hurtigt med tiden.