Diskussion
Degenerative spinal stenose er mere ofte opfattes i ældre mennesker i alderen 60 og derover (32-34). Laminektomi ved bilateral partiel facetektomi er den mest almindelige måde i operationen af lændestenose. Mens tilfredsstillende i håndtering af symptomerne på neurogen claudication, er forekomsten af ny debut spondylolistese rapporteret at være så høj som 31% (35)., Radiografisk bevis for progression af spondylolistese var aktuel, hvis større end 50% af facetleddet blev resekteret på et hvilket som helst niveau (36).
en fordel ved konventionel laminektomi er, at den giver god skelnelighed og tilstrækkelig arbejdsplads ved at fjerne bageste elementer, herunder den spinøse proces, det supraspinøse ledbånd og det interspinøse ledbånd. Ulemperne ved konventionel laminektomi indbefatter resektion af osteoligamentøs konstruktion, som undertiden forårsager sekundær spinal ustabilitet og trunk e .tensor svaghed., Succesprocenten for den traditionelle laminektomiprocedure er kun 64%. Denne teknik genererer momentøs intraoperativ blødning og har almindelige kirurgiske fejl akkrediteret til native vævsforstyrrelse, incisional smerte efter operationen, vedvarende restitutionstid og måske mislykket rygkirurgisk syndrom. Vanskelighederne ved iatrogen spinal muskelskade er uundgåelige hos patienter, der oplever operationer i lændehvirvelsøjlen (37, 38)., Yderligere minimalt invasive metoder, der måske vil forsøge at bevare ossøse og ligamentous konstruktioner, ikke desto mindre disse bevaret midterlinjen organisationer, adgang til nervevæv og adgang til dekompression i den tværgående udsparinger. Tilsvarende har den stadig brug for afklædning af Para spinal muskulaturen, og den mulige risiko for neurale skader i et lille besat rum er også et problem, især hos patienter med svær central stenose (18, 37-39). Laminotomi er blevet beskrevet som en positiv behandling af karakteristisk stenose (40)., Der er fordele og ulemper ved bilateral laminotomi over laminektomi. Med laminotomi er den bageste ligamente forbindelse sikker og kan forblive at fungere som et spændingsbånd og additiv til lændebevægelse. Men en mindre resektion af de bageste rudimenter betyder, at der er et mindre operationelt rum og kan udvide en sag på grund af forstærket praktisk vanskelighed. Derudover, hvor der er en spinalvæskeudgang, kan en komplet laminektomi være obligatorisk for at se og reparere gebyret i dura (5). I 1993, Postacchini et al., udlignet bilateral laminotomi med laminektomi og fastslået, at laminotomi er acceptabel for mild til moderat stenose, så foretrækkes laminektomi ved håndtering af svær stenose eller spondylolistese. De anbefaler, at bilateral laminotomi ved svær stenose ikke rutinemæssigt må udføres. Der er hyppige spørgsmål, der bidrager til klinisk politik. Disse er: sværhedsgraden af stenose (41), segmental mobilitet før operation (42), medicinsk comorbiditet (43), facet tropisme (44) og væske inde i facetterne (36).,
adskillige forfattere har planlagt mere personaliserede teknikker, især bilateral og ensidig laminotomi til bilateral dekompression, med en rapporteret succesrate på 60-80%. Bilateral og ensidig laminotomi viser sig fordelagtig for patienter med reduceret postoperativ smerte, ingen yderligere fusionskirurgi og forbedret sundhedsrelateret livskvalitet (6, 39, 45-47). Trompet laminektomi kan mindske muskelskade og har en fordel i, at det bevarer de ringere niveauer af paraspinal muskel fra atrofi. Shiraishi (48) og shiatanabe et al., (38) beskrev, at opdeling af den spinøse proces i laminektomi kræver minimal adskillelse af musklerne, som er beskyttet mod operativ skade, og giver gode resultater. Trompet laminektomi kan opnås for lumbal kanal stenose patienter i alle aldre og på alle niveauer af spinal kanal stenose uden spondylolistese komplikation. Operationen er generelt en kort kirurgisk procedure og forårsager minimalt intraoperativt blodtab., Trompet laminectomy micro decompression Techni techniqueue udvikler sig stadig og har brug for mere undersøgelse for at demonstrere sine fordele og ulemper i praksis (28).
Thom et et al. rapporterede en undersøgelse, hvor 120 patienter havde foretaget dekompression af lumbalkanalstenose og blev randomiseret til tre behandlingsgrupper (bilateral laminotomi, ensidig laminotomi og laminektomi). Den samlede komplikationshastighed var lavest hos patienter, der havde oplevet bilateral laminotomi. Den mindste opfølgning på 12 måneder forekom hos 94% af patienterne.
resterende smerte var lavest i gruppe 1 (VAS-score 2,3 2 2.,4, og 4 ± 1 i Gruppe 3; p = 0,05 og 3.6 ± 2.7 i Gruppe 2; p = 0,05). Roland-Morris Scale score forbedret fra 17 4.3 4.3 før operation til 8.1.7, 8.5. 7.3 og 10.9 respectively 7.5 (henholdsvis gruppe 1-3; p = 0.001 sammenlignet med præoperativ) svarende til en dramatisk stigning i gåafstand. I de fleste tilfælde frembragte bilateral laminotomi store fordele og etablerede således en mulig behandlingserstatning (49).
i 2014, Henky et al. rapporterede en undersøgelse, hvor der var 62 patienter med Kanalstenose. Ud af de 62 patienter havde 62, 9% hypertrofi af facetleddet, 11.,3% havde granulationsvæv, 79, 1% havde hypertrofi af det gule ledbånd, og 64, 5% havde skiveudbrud. Den typiske procedurelængde var 68, 9 minutter, og det intraoperative blodtab forblev 47, 4 ml. Intraoperative problemer opstod hos 3, 2% af patienterne gennem dural skade, men uden cerebrospinalvæskelækage. De rapporterede, at trompet – type fenestration har en kortere varighed med minimalt intraoperativt blodtab (28).
i 2013, Yaman et al., rapporterede registreringer af 40 patienter, der oplevede kirurgisk behandling for lumbal spinal stenose ved forskellige metoder, som blev undersøgt retrospektivt. Patienterne blev opdelt i to grupper til den kirurgiske procedure. I den første gruppe gennemgik patienter klassisk laminektomi, mens patienter i den anden gruppe gennemgik bilateral dekompression via en ensidig tilgang. Præoperativ og postoperativ computertomografi sektion områder af begge grupper blev undersøgt. VAS blev brugt til at evaluere lændesmerter og smerter i benene preoperativt og postoperativt efter 1, 6 og 12 måneder., De to grupper blev sammenlignet med hensyn til Operationstid og blødning.
De konkluderede, at bilaterale dekompression gennem en ensidig tilgang er en effektiv metode uden nogen ustabilitet effekt, som giver tilstrækkelig dekompression i de degenerative stenose og øger patientens komfort i den postoperative periode (50).,
ved Hjælp af disse rapporter om effektiviteten af disse minimalt invasive decompressions og baseret på vores resultater på disse områder, har vi tilbudt at konsekvenserne af den første randomiseret prospektiv undersøgelse til at matche den sikkerhed og indgåelse af bilaterale laminotomy sammenlignet med laminektomi og trompet laminektomi i 120 patienter med lumbal spinal stenose. Hyppigheden af komplikationer varierede ikke meningsfuldt blandt grupperne, mens global perioperativ morbiditet var lavest bagefter bilateral laminotomi., Alle tre processer producerede meget signifikant forbedring i symptomer og scoringer; men et overlegen resultat blev bekræftet efter bilateral laminotomi. Efterfølgende forklaring af den bilaterale laminotomy metode (51), forfatterne af den kliniske case-serien viste gode resultater i 91% (29) på 1 år; 82% (12), 87% (52), 78% (53), og 68% (5) på 2 år; 85% (7) på 3 år, og 74% (54) på 6 år, i en prospektiv resultatet undersøgelse af 54 patienter; Kleeman et al. (11) beskrev gode resultater på 88% og patienttilfredshed som 100% efter 4 år uden forværring (11).,
i den foreliggende randomiserede undersøgelse var patienttilfredsheden 96, 4% i 12 – til 18-måneders opfølgningsperiode i gruppe 1, hvilket bekræfter dataene fra ovennævnte case-serie (49). Disse resultater tyder på, at de er bedre end laminektomi og trompet laminektomi. Fusion var ikke indiceret til gruppe 1 patienter. Hvis analyse af langsigtede opfølgningsdata stemmer overens med disse resultater, kan bilateral laminotomi vise sig mere fordelagtig for patienter med lændestenose, hvilket sænker behovet for yderligere fusionskirurgi.,
komparativ præoperation og postoperationsanalyse udpegede signifikant eskalering i computeriserede aksiale tomografiafsnitsområder i tre grupper. Grupperne viste dog ingen væsentlige forskelle. Sammenligning af begge områdemålinger viste ingen signifikante forskelle, hvilket beviser, at tilstrækkelig dekompression var sikret ved de tre tilgange (50)., Sammenligning af både områdemålinger og VAS-score efter operation bensmerter indikerer ingen signifikante forskelle, hvilket afslører, at tilstrækkelig dekompression blev sikret ved bilateral dekompression via den ensidige tilgang.
selvom længere operationstid ligner en ulempe sammenlignet med den klassiske procedure, er kirurgitiden for bilateral dekompression blevet opfattet at falde, da kirurgen forbedrer sin indlæringskurve, som i vores undersøgelse., Dette skyldes stor interesse for fenestrationsmetoden, og fordi vi har stor erfaring med dette, er vores driftstider for bilateral laminotomi signifikant lave sammenlignet med to andre grupper og andre undersøgelser (28, 49, 50). Udøvelsen af fine Kerrison rongeurs doneret til den længere operationstid. For at undgå komplikationer, som kan være forårsaget af højhastighedsboret, måtte kirurgen handle mere flittigt., Laminektomi er en simpel dekompressiv procedure (6, 55), mens bilateral laminotomi har været relateret til en forlænget operativ Varighed (20, 24), og den ensidige tilgang er blevet betragtet som teknisk mere udfordrende (6). I vores undersøgelse blev varigheden af operationen reduceret i gruppe 1. Der var ingen vigtig forskel mellem gruppe 2 og 3. Khoo og Fessler (25) beskrev en operativ varighed på 109 min for et enkelt niveau mikroendoskopisk ensidig laminektomi og 88 min for en åben laminektomi (25)., Andre har beskrevet mindre operative gange for laminectomies (56), ikke desto mindre optegnelser på laminektomi, hvor facetled er præcist sikker er resultatet af mindre invasiv operation for lumbal stenose.
mærkbart var hudinsnittet længst i gruppe 3 og korteste i gruppe 1, hvilket understreger den mindre invasive procedure i laminotomimetoderne. Fordi alle processer blev udført, er relevante statistikker i litteraturen sjældne (57), mens betydningen af den kosmetiske konsekvens er blevet udnyttet (6)., Blodtab blev forkortet i den bilaterale laminotomigruppe (25, 57), men klinisk ugunstige EBL-nødvendige transfusioner er faktisk sjældne i alle dekompressive teknikker til lændestenose (20, 57).
forfatterne af en klinisk serie forbinder bilaterale laminotomy eller trompet laminektomi har fundet komplikation priser ringere eller lignende til at laminektomi (5, 7, 8, 11, 17) men størrelserne af de patientgrupper er blevet mindre, og de undersøgelser, var for det meste med tilbagevirkende kraft eller manglede en kontrolgruppe.,
som et resultat har den største angst hos rygkirurger i betragtning af mindre invasive teknikker til dekomprimering af lændestenose været en øget hastighed af neurale skader (20, 22, 24). I serien rapporteret af Verbiest (58) blev et postoperativt øget radikulært underskud opfattet i 5% af laminektomi-behandlede tilfælde. Postacchini et al. (20) rapporterede en postoperativ stigning i radiculopathy i en (1.3%) af de 32 patienter efter laminektomi sammenlignet med for tre (11.5%) af 26 patienter efter bilaterale laminotomy, men andre har rapporteret denne komplikation i kun 1%, når du bruger den sidstnævnte fremgangsmåde (54)., Med henvisning til vores data skete der ikke en bestemt skade på en nerverod. Intraoperativ indflydelse og / eller kompression af nerve rødder kan dog forværre radikulære underskud.
generelt er utilsigtede durotomihastigheder for laminektomi blevet afsløret for at variere fra 5 til 15% (59-61). Bilateral laminotomi er problematisk ved dural tårer i 2 til 6% (5, 7, 11).
i vores praksis blev tre durotomier i den første og to durotomier i den anden gruppe primært repareret. Når komplikationsraterne blev sammenlignet, var forskellen ikke statistisk signifikant., Alle dural tårer var hos de ældre patienter, men den bilaterale laminotomi tilgang bringer ikke ekstra risiko for den ældre befolkning (62).2% af alle tilfælde af rygmarvskirurgi (60, 63-65), og denne komplikation var for sjælden i vores undersøgelse (2% i gruppe 2 og 3).
for postoperative epidurale hæmatomer varierer forekomsten fra 1 til 3% (7, 60). Forekomsten af postoperative hæmatomer efter bilateral laminotomi må ikke variere fra de lave hastigheder efter mikrodiskektomi, hvilket stemmer overens med vores data.,
i den aktuelle undersøgelse var analysen af resultatet baseret på VAS for smerte, ODI for handicap og PSI. Kirurgbaserede resultatmålinger blev ikke overvejet. Endnu vigtigere er det imidlertid, at den randomiserede studiestrategi minimerede teoretiske fejl i sammenligningen af resultater blandt grupper. I vores undersøgelse var en minimum opfølgningsperiode på 12 måneder tilgængelig for alle patienter. Symptomer og scoringer fortsatte stabile i denne periode. Alligevel er langsigtede opfølgningsdata obligatoriske og vil blive søgt.,da vi har mindre erfaring med kirurgiske metoder i trompetkirurgi, kan dette være grunden til at bruge mere tid i gruppen, der havde trompetkirurgi. Imidlertid var laminotomy-kirurgitiden længere i andre undersøgelser, og vi brugte mindre tid på denne type operation. Det ser ud til, at, ud over at vælge passende kirurgiske teknik til behandling af en bestemt patient med spinal stenose, viden om den kirurg, og hans erfaring vil være nyttige i at reducere kirurgisk gange og komplikationer, og derfor er mere nyttige for nyttiggørelse af kliniske parametre., Måske er vores kirurgiske team meget bekendt med bilateral laminotomi, og dette måske på grund af nogle forskelle, såsom tidspunktet for operationen eller længden af hudinsnit, der havde set i denne tilgang sammenlignet med andre to kirurgiske metoder.
i henhold til de tilgængelige resultater anbefalede vi bilateral laminotomi hos alle patienter med Rygmarvsstenose uanset alder og sværhedsgrad af sygdom som deres foretrukne behandling.