PMC (Dansk)

Diskussion

1. Lenticular-processen som den “fjerde” ossicle?

i Løbet af de sidste hundrede år, lejlighedsvise rapporter har støttet tanken om, at antallet af ossicles i pattedyr mellemøret er fire, i modsætning til den fremherskende opfattelse, at ossicular kæden består af tre knogler: malleus, incus og stapes (se Funnell et al. 2005 for en kortfattet gennemgang)., Den fire-ossicle fortolkning er baseret på ideen om, at den lille lentikulære plade, der støder op til hovedet af stifterne, ikke er forbundet med knogle til incus ‘ lange proces. Navne, der er foreslået for denne “fjerde ossicle” har inkluderet “osselet de Sylvius” og os lenticulare (Valsalva 1704); dem, der har konkluderet, at denne struktur er forbundet til den lange proces, som incus af en knoklet hals har kaldt knoklet, to-delt struktur Sylvian apophysis, eller epiphysis af incus, linseformede eller proces (Sharpnell 1832)., Den” tre mod fire ” ossicle-påstand har indflydelse ud over øret; identiteten af “den mindste knogle i den menneskelige krop” afhænger af, om den lentikulære plade kvalificerer sig til at deltage i denne konkurrence blandt uafhængige knogler.

1. Beviser for tre ossicles:

Sharpnell (1832), der anvendes både eksperimentelle og observationelle metoder til at studere ossicles: “jeg udsat fire temporale knogler til en fuld proces, maceration, at alle ligamentous connexions kan blive ødelagt, og de knogler adskilt uden vold., Men i hvert af disse tilfælde, og i mange temporale knogler af forskellige dyr, ingen adskillelse af lenticulare fra incus kunne ske ved udblødning. Den samme omstændighed kan … lejlighedsvis opnås fra tidsmæssige knogler, der længe har været begravet, og hvor en mere komplet nedbrydningsproces har fundet sted, end der normalt kan opnås ved maceration. Udseendet af forbindelsen af den ansete os lenticulare til incus, er den af en tydelig hals eller proces af knogle, (at) spredes ud i en oval plade, som danner artikuleringen med hovedet af stapes.,”

Sharpnell konkluderede: “os lenticulare skal slås ud af listen over knoglerne og bør kun betragtes som en proces—nemlig processen lenticularis af os incus. Os stapes, og ikke os lenticulare er den mindste knogle i kroppen. Antallet af ossicula auditus er tre, ikke fire.”(Sharpnell 1832). Synspunkter fra andre, der støttede Sharpnells konklusion, opsummeres af Funnell et al. (2005).,

1. Beviser for fire ossicles:

Histologisk afsnit af menneskelige lig ører kan forventes at give direkte bevis for, at løse problemet gennem demonstration af en knoklet forbindelse (eller manglen på en knoklet forbindelse) af os lenticulare til den distale lang proces af incus. Fortolkninger af histologiske resultater har imidlertid ikke været ensartet understøttende for en konklusion. Et fotografi af et histologisk afsnit i .olff et al. (1971, s., 96-97) ser ud til at understøtte forening af den linseformede proces med incus, der viser en “smalhalset fastgørelse af den linseformede proces til den nedadgående crus af incus”. Denne billedtekst siger imidlertid også ,at” det vides, at den lentikulære proces undertiden er en separat knogle ” (uden Citeret bevis), hvilket understøtter ideen om, at tre eller fire knogler kan forekomme. Det synes dog muligt, at sektioner uden benforbindelse muligvis ikke indeholder den” smalhalsede proces”, selvom den er til stede i næsten sektioner.,

en nylig histologisk undersøgelse af eksistensen af en fjerde ossicle i menneskelige ører af Palchun og Magomedov (1997) når en konklusion, der er helt modstridende med vores resultater. Specielt, “Undersøgelse af en række af histologisk afsnit af 40 auditive knogler viste eksistensen af en tæt delvist udviklet bindevæv mellem den lange proces, som incus og de linseformede processen. Dette indikerer, at den lentikulære proces er en separat knogle–mindst i menneskekroppen (vægt = 0,12–0,20 mg, diameter = 0,5-0,8 mm).,”(Fra engelsk abstract af Palchun og Magomedov 1997)

Hvordan kan observationer af afsnit fra 40 prøver ikke at vise en knoklet forbindelse, at vi ser tegn på i 261 270 (97%) velbevarede eksemplarer og er helt defineret i en enkelt på 20 µm afsnit fra hver af 108 af de 270 (40%) prøver?forskelle i procedurer kan have bidraget til forskellene mellem disse resultater og vores., Vi mener, fire muligheder:

1. Væv dissektion: “Den incus var fast i en 10% opløsning af neutrale formalin med efterfølgende afkalkning af knoglevæv i en 10% opløsning af saltsyre.”(Palchun og Magomedov 1997-på russisk; dette og efterfølgende citater fra dette papir, medmindre det er angivet, kommer fra en oversættelse af InTransCo. Inc. www.intransco.com). denne erklæring tyder på, at hver incus blev udskåret fra øret før dets histologiske forberedelse., Denne adskillelse er i overensstemmelse med fraværet af stapes i papirets to histologiske billeder og med papirets henvisning til den “frie ende” af den linseformede proces. I modsætning hertil var den temporale knogle i vores forberedelser intakt, så sektioner inkluderede incus in situ med dens forbindelser til stapes og malleus.

2. Vævsindlejring: “efter total dehydrering blev prøver indlejret i paraffin … serielle sektioner (blev produceret) under anvendelse af et roterende mikrotome, hvor tykkelsen af sektioner var 5-7 µm., De afparaffiniserede sektioner blev farvet med hæmato .ylin og eosin ifølge Van Giesen og imprægneret med sølv ifølge Gomori.”I Otopathology Laboratory ved Massachusetts Eye & Ear Infirmary, celloidin afsnit betragtes som mere robuste, og derfor at foretrække frem for paraffin (Schuknecht 1993). Efter vores erfaring vil selv godt afkalket knogle bryde og forvrænge, når det skæres i paraffinsektioner.,

3. tilpasning af sektionen med den lentikulære proces: snitplanet “passerede gennem den lange proces af incus dens terminale sektion og den lentikulære proces.”Denne beskrivelse definerer ikke en orientering for snitplanet. Det forekommer sandsynligt, at variationer i orientering i forhold til incus ville producere sektioner, der adskiller sig fra hinanden i de særlige strukturer, der opstår. Hverken processen til valg af nøglesektioner eller det antal, der er tilgængeligt for hver incus, nævnes., Dårlig justering af snitplanet med den lentikulære proces kan mindske sandsynligheden for at opnå sektioner, der indeholder den benede pedikel, der forbinder den distale lange proces og pladen. Sådanne fejl i justering og standardpraksis med kun farvning og inspektion af hver tiende 20-µm sektion af knoglerne i vores samling forklarede, hvorfor vi kun ser en komplet benforbindelse mellem den distale incus og den lentikulære plade i enkelte sektioner fra 108 af vores 270 prøver.,

4. Vævsidentifikation: Palchun-og Magomedov-undersøgelsen angiver ikke grundlaget for identifikation af det forbindende væv som “brusk”; papirets engelske abstrakt, citeret ovenfor, kalder det “tæt, delvist udviklet bindevæv”. Da denne histologiske klassifikation er det væsentlige led i konklusionen, er de præcise kriterier afgørende vigtige.

vurdering af den mulige betydning af nogen af disse faktorer på resultaterne er spekulativ., Måske, gennem en kombination af mistede sektioner og forkert justering af sektioner med pedikelen, savnede metoderne fra Palchun og Magomedov (1997) en benforbindelse af størrelsen og formen set i vores materiale. Under alle omstændigheder viser fraværet af en benforbindelse i sektionerne ikke sin manglende eksistens i øret., På den anden side, tilstedeværelsen af en komplet knoklet pedicle tilslutning af den lange proces, som incus at de linseformede element i et enkelt afsnit fra 108 af vores 270 velbevarede eksemplarer, sammen med tegn på en knoklet pedicle i en anden 153 prøver i vores undersøgelse er stærk støtte for en tre-ossicle kæde i menneskelige midten ører med en lenticular proces (epiphysis) af incus at have to knoklet komponenter (pedicle og plade)—på tværs af post-natal alder.,

1. De linseformede processen består af to forskellige komponenter: en proksimal smalle pedicle og en distal flade plade

navnet “lenticular proces” antyder, at dens form er den samme som for et linser. I mange otologiske tekster er den linseformede proces afbildet som en linselignende skive, hvor diameteren af den distale lange proces svarer til diameteren af den linseformede proces, som vist i figur Figur1. 1., I vores histologiske materiale består den benede del af den lentikulære proces af en smal proksimal pedikel og en flad distal plade. Den benede pedikel er omgivet på alle sider af tykke I – S-ledkapselfibre, der hovedsageligt består af elastiske fibre.

tilstedeværelsen af en smal knoklet pedicle og en flad plade af den menneskelige linseformede processen har været beskrevet i litteraturen (se Funnell et al. 2005, for historien), men det er undertiden blevet betragtet som et lejlighedsvis eller unormalt fund hos mennesker., I en undersøgelse af den vaskulære forsyning af incus skrev Alberti “en tilfældig konstatering var, at halsen i den lentikulære proces kun indeholder en tynd benben, hovedparten af dette område udfyldes af fibrøst væv” (Alberti 1965). I en anden undersøgelse på normale og patologiske omfatter, Bellucci og Wolff (1966) viste en histologisk afsnit af den distale incus med sine smalle knoklet pedicle, og kommenterede, at den smalle pedicle var et resultat af “aseptisk nekrose” (nekrose uden nogen beviser på en infektion)., Tilsvarende specialiserede er fælles capsular fiber vedhæftet fil til knoklet pedicle har også været nævnt som en patologisk: i en undersøgelse om stapedectomy, Baron (1963) tilskrives den scalloping af knoklet pedicle som bevis for avaskulær nekrose (han beskrev det som “møl-spist ben overflader”).

i den foreliggende undersøgelse finder vi, at den smalle benede pedikel i den lentikulære proces er et regelmæssigt forekommende træk ved den normale anatomi. Den smalle benede pedikel og udvidede pladekonfiguration af den lentikulære proces er til stede i 107/108 normale temporale knoglepræparater på tværs af en bred aldersgruppe., Denne konfiguration af den lentikulære proces er til stede ved fødslen og forbliver stort set uændret med alderen. Den lette scalloping af den benede pedikel er sandsynligvis et resultat af I-S ledkapselfibre, der fastgøres direkte på den benede overflade og skyldes ikke knogleresorption.

1. Konsekvenser af anatomien af den distale incus og linseformede processen på midten-øre mekanik

Hvilken effekt kan muslingernes og plade strukturer af de linseformede processen og den konfiguration, der er fælles kapsel har på midten-øre mekanik?, Mere specifikt, hvordan kan den smalle benede pedikel med den omgivende kapsel påvirke kobling af øjenbevægelse fra incus til stapes? En mulighed er, at der er en bøjning af knoklet pedicle, og at en sådan fleksibilitet af muslingernes hjælper med at isolere stapes fra nogle dele af incus bevægelse, som illustreret i Figur Figure9.9. Den smalle pedicle kan bøjes lettere med lodrette kræfter, der skubber overlegent og inferiorly eller vandrette kræfter, der skubber anteriorly og posteriorly, sammenlignet med kræfter, der skubber lateralt og medialt., Sådan bøjning af muslingernes ville tillade stapes til at bevæge sig i en stempel-som lateral til medial retning, når stimuleret af den roterende incus, mens enhver superior-til-ringere bevægelser, eller anterior-til-posterior bevægelser, er reduceret ved at bøje af muslingernes før de er sendt til stapes hoved (Funnell et al. 2005; Decraemer og Khanna 2004). Den elastiske fiberkomponent i selve I-S-ledkapslen kan også forventes at bidrage til denne proces.

Funnell et al. (2005) foreslog en endelig elementmodel af den elastiske opførsel af den lentikulære proces i katteører, baseret på deres anatomiske observationer., Deres analyse viser, at den tynde pedikel i deres model kan bøje markant og derved tilføje fleksibilitet til I-s-leddet og reducere transmissionen af bestemte bevægelseskomponenter fra incus til stapes.

en tilgang til at teste antagelser om, at par anatomi til fysiologi er at teste hypoteserne for enkle fysiologiske tilstande., Funnell og co-workers ” rent elastisk model af ossicles og pedicle kan testes ved undersøgelser af de tre-dimensionel lyd-induceret bevægelse af incus og stapes med særlig opmærksomhed på forskelle i bevægelse mellem den lange proces, som incus og lederen af stapes., Målinger af den relative bevægelse af de incus og stapes hoved produceret af stapedial muskelsammentrækning (Pang og Peake 1986) eller lavfrekvent lyd (Guinan og Peake 1967) har vist lidt relative forskel i medial til lateral stempel-lignende bevægelser af incus og stapes produceret af lyd stimulation, og fremtrædende glidende mellem incus og stapes hoved med den anterior-til-posterior beslutningsforslag produceret af stapedius muskel sammentrækning. Disse og nyere tredimensionelle bevægelsesundersøgelser (f. eks.,, Decraemer og Khanna 2004) kan bruges til at teste strukturelle modeller, der inkluderer en tynd og muligvis fleksibel linseformet pedikel.

1. Funktioner af anatomien af den distale incus og linseformede processen kan bidrage til at forklare den svaghed, af denne region i midten øre, patologi

Vores undersøgelse tyder på, to faktorer, der vil kunne bidrage til patologiske resorption af knogler i denne region: (1) slenderness af knoklet pedicle af de linseformede proces, og (2) det gradvise tab af osteocytter observeret med aldring., Bony pedicle af de linseformede proces er kun 0.26 mm i gennemsnit i diameter, hvilket gør den til en af de tyndeste dele af ossicular kæde. Således ville resorption af selv en lille mængde knogler på pedikelniveauet være tilstrækkelig til at afbryde den benede forbindelse mellem den lange incus-proces og den lentikulære plade og derved ændre lydoverførsel gennem den ossikulære kæde., Vores kliniske observationer (SNM) i midten-øre operation for kronisk otitis media viser, at i tilfælde med incus resorption, muslingernes er ofte savnet, mens pladen af de linseformede proces er sædvanligvis bevaret, hvilket er i overensstemmelse med den opfattelse, at muslingernes er sårbare over for knogleresorption, fordi dens ben er tynde. Progressivt tab af osteocytter med alderen (Fig . 8)er blevet rapporteret for alle tre æsler (Marotti et al . 1998). Osteocytter spiller en afgørende rolle i knogleremodeling (Burger og Klein-Nulend 1999)., Det er muligt, at tab af osteocytter i knoglerne øger følsomheden af tyndere områder af den ossikulære kæde (såsom den ossikulære pedikel) til knogleresorption.

1. Incus nekrose og blodforsyning

“Nekrose” af incus er en komplikation af stapedectomy (stapedectomy er en procedure, hvor en protese, der er koblet til den ossicular kæde af indpakning en metaltråd eller bånd omkring den distale incus)., Det er blevet foreslået (Smyth 1964), at stramning af protesetråden overdrevent kan forstyrre incus’ ‘svag’ blodforsyning og forårsage knoglet nekrose. Vi fandt, at den distale incus, herunder de linseformede proces, er i virkeligheden, en vaskulære netværk, der omfattede flere blodkar løbe i knoglen, en slimhinde plexus på den ydre overflade af knoglen, og hyppig kommunikation mellem de to kar-systemer. Vores beskrivelse af blodforsyningen i denne region svarer til den, der er rapporteret af Nager og Nager (1953) og Alberti (1965)., I betragtning af det rigelige vaskulære netværk i denne region forekommer det usandsynligt, at incus nekrose skyldes mangel på blodforsyning.