PMC (Dansk)

infertilitet er en sygdom i reproduktionssystemet og et vigtigt folkesundhedsspørgsmål.1 For bedre at forstå folkesundhedsmæssige konsekvenser af infertilitet frigav Centers for Disease Control and Prevention for nylig sin første nationale handlingsplan for Folkesundhed til påvisning, forebyggelse og håndtering af infertilitet.,1 ud over at fremme strategier til forebyggelse og tidlig påvisning af infertilitet opfordrer planen til at fjerne forskelle i adgangen til infertilitetstjenester af høj kvalitet og forbedre sikkerheden ved fertilitetsbehandlinger., Assisteret reproduktionsteknologi (ART) (defineret som fertilitetsbehandlinger i, som æg eller embryoner, der er håndteret i laboratoriet med henblik på at etablere en graviditet, såsom in vitro-befrugtning med eller uden intracytoplasmic sperm injection) og ikke-KUNST fertilitetsbehandlinger (defineret som fertilitetsmedicin, at fremkalde eller øge ægløsning hos kvinder, og er brugt med timet samleje eller insemination, men uden at have til hensigt at udføre KUNST) har været brugt til at hjælpe millioner af mennesker over hele verden, overvinde infertilitet., Siden 1960’erne, da ikke-KUNST fertilitetsbehandling, blev først indført, og især efter den første ART fødsel i 1978, inden for fertilitetsbehandling, har oplevet en hidtil uset vækst, som forventes at fortsætte på grund af den øgede tilgængelighed af disse behandlinger og stigende efterspørgsel som følge af forsinket fødedygtige i de udviklede nationer. Da fertilitetsbehandlinger spiller en større rolle i menneskelig reproduktion, vil deres virkning på demografi og folkesundhed sandsynligvis udvides., I USA er virkningerne af fertilitetsbehandlinger på folkesundheden forbundet med flere faktorer, herunder forskelle i adgang til mere effektive behandlingsmuligheder og suboptimale mødre-og børns sundhedsresultater, primært relateret til den store andel af flere fødsler.1

selvom mange ikke-kunstneriske fertilitetsbehandlinger er relativt overkommelige eller dækket af forsikring, fører de ofte til flere fødsler som følge af den begrænsede evne til at forudsige eller kontrollere antallet af befrugtede oocytter og utilstrækkelig brug af strategier til at minimere flere fødsler., Flere fødsler er især almindelige, når gonadotropinpræparater anvendes i ikke-ART cyklusser.2 på den anden side er kunst ofte forbundet med høje omkostninger uden for lommen som følge af begrænset eller manglende forsikringsdækning, hvilket kan gøre disse behandlinger uoverkommelige for de fleste amerikanske par, der er berørt af infertilitet. Som sådan kan behandlingsbeslutninger påvirkes af økonomiske incitamenter. For eksempel, nogle par kan vælge eller være forpligtet til at gennemgå flere runder af billigere ikke-ART fertilitetsbehandlinger., KUNSTCYKLUS for at maksimere deres chancer for” succes ” og undgå en anden behandling. Især udtrykker mange også en præference for tvillinger, enten undervurderer eller ignorerer de højere risici.i modsætning til alle KUNSTCYKLUSSER, der årligt rapporteres til Centers for Disease Control and Prevention ‘ s National ART Surveillance System, er der ingen national rapportering af ikke-ART fertilitetsbehandlinger., Som anslået i en nylig undersøgelse i 2011, KUNST og ikke-KUNST fertilitetsbehandlinger bidraget til 36% af alle to fødsler (17% og 19%, henholdsvis), og 77% af alle triplet og højere for flere fødsler i Usa (32% og 45%, henholdsvis).3 Selv om ikke-ART behandlinger, der kan bidrage til en større del af flere fødsler i Usa end KUNST, evnen til at forhindre iatrogene flere fødsler er meget højere med KUNST, hvor single embryo transfer blandt de berettigede patienter efterlader næsten ingen chance for flere drægtighed.,4,5

adgang til kunst varierer over hele kloden og afhænger af mange faktorer, herunder tilgængelighed af tjenester, religiøse eller etiske overvejelser samt overkommelige priser for behandling, der tager højde for procedureomkostninger, folks disponible indkomst og subsidieringsniveau. De gennemsnitlige omkostninger for en ny ART cyklus i Usa ($13,048 i 2006 dollars) kan være mere end 46% af den årlige disponible indkomst, hvilket resulterer i større netto-omkostninger til AMERIKANSKE patienter end patienter i andre udviklede lande.,6 som følge heraf har kun personer med høj socioøkonomisk status eller tilstrækkelig forsikring råd til den nødvendige behandling, hvilket fører til betydelige forskelle i adgangen til ART. Ifølge Centers for Disease Control and Prevention ‘ s Nationale Undersøgelse af Familie Vækst, ikke-Spansktalende sorte kvinder i den fødedygtige alder er mere end 80% mere tilbøjelige til at rapportere barnløshed end ikke-Spansktalende hvide kvinder,7 men de er mere end 20% mindre sandsynligt, at de nogensinde får nogen infertilitet tjenester.,8

en Anden konsekvens af den høje out-of-pocket omkostninger for KUNST er det økonomiske incitament til at overføre flere embryoner til at øge chancen for levende fødsel, en praksis, der øger fødsel af flere børn med betydelige risici for både nyfødte og deres mødre. Uanset årsagen til flere fødsler er nyfødte født som multipla mere tilbøjelige til at være for tidlige og have lav fødselsvægt, og de har en højere risiko for sygelighed, herunder cerebral parese og autismespektrumforstyrrelser., Tvillinger har en 6 gange større chance for neonatal død end enkeltfødte, og tripletter har en 14 gange større chance. Kvinder, der bærer multipler, har en højere risiko for kejsersnit, svangerskabshypertension, præeklampsi, svangerskabsdiabetes, blødning, mødres hospitalsindlæggelse og dysfunktioner i mental sundhed. Fordi næsten halvdelen af børn,der er undfanget af kunst i USA, er født i flere svangerskaber, er 9 generelle sundhedsrisici for disse børn og deres mødre væsentligt højere end blandt befolkningen generelt., Selv om der er løbende debat om værre sundhedsresultater af børn udtænkt af kunst skyldes underliggende faktorer forbundet med forældrenes infertilitet eller selve behandlingen, spiller iatrogene flere fødsler som følge af unødvendig overførsel af mere end et embryo utvivlsomt en vigtig rolle.3

fordi reduceret økonomisk pres menes at øge udøvelsen af valgfri overførsel af enkeltembryoer og efterfølgende føre til sunde singleton fødsler, er kunstens forsikringsdækning blevet udråbt som en mekanisme til forbedring af resultaterne., I USA har 15 stater vedtaget lovgivningsmæssige mandater (den seneste blev vedtaget i Connecticut i 2005) med store variationer i begrænsninger og undtagelser, der kræver, at forsikringsselskaberne dækker en del af omkostningerne forbundet med fertilitetsbehandlinger.,9 Selv om undersøgelser har vist, at forsikring dækning for KUNST (i øjeblikket mandat i otte stater) er forbundet med færre embryoner overføres per cyklus og reducerer per-cyklus flere fødsler til en vis grad,10-13 forventning om, at forsikring dækning vil løse problemet med KUNST-relaterede flere fødsler er ikke blevet realiseret. Tværtimod har stater med forsikringsmandater, der kræver KUNSTDÆKNING, en tendens til at have flere kunstrelaterede flere fødsler end andre stater.,9 årsagen er, at den beskedne stigning i enkeltembryooverførsler og tilsvarende fald i flere fødsler opvejes af en dramatisk stigning i KUNSTBRUG, fordi kunst er mere overkommelig i stater med de mest omfattende forsikringsmandater. Det væsentligt større antal nyfødte udtænkt af kunst i disse stater fører til flere kunstrelaterede flere fødsler (fig. 1)., Så vidt vi ved, ingen af de stater med mandat forsikringsdækning for ART forbandt en sådan dækning med grænser for antallet af overførte embryoner pr.cyklus, skønt der er anekdotisk bevis for, at nogle forsikringsselskaber har indført deres egne begrænsninger for antallet af overførte embryoner pr. Desuden, fordi nogle mandater kræver et vist antal ikke-ART cykler før kunst-relaterede fordele kan tilgås, stater med forsikring mandater kan have et stort antal flere fødsler efter ikke-ART fertilitetsbehandlinger.,

Hvad er den bedste måde at afbalancere en udvidet adgang til dyr, men meget effektiv teknik, der er nødvendig af tusindvis af par, der er ramt af infertilitet i Usa med behovet for at fremme sundheden hos børn undfanget ved KUNST? Erfaringer fra flere lande viser, at refusion af ART i kombination med begrænsninger i antallet af overførte embryoner kan løse begge problemer uden betydelige reduktioner i levende fødselsrater.,14-16 Politikker, hvor KUNST dækning er betinget af begrænsninger på antallet af overførte embryoner, der har resulteret i en dramatisk stigning i andelen af KUNST cykler, der involverer enkelt embryoner samt et tilsvarende fald i andelen af flere fødsler: 54% reduktion af flere fødsler i Australien (fra 19% til 9%), 59% reduktion i Belgien (fra 27% til 11%), og 84% reduktion i Sverige (fra 35% til 6%). Hvorvidt disse tilgange vil fungere i USA, i betragtning af landets unikke og komplekse sundhedsvæsen, er ukendt.,da flere og flere mennesker henvender sig til fertilitetsbehandlinger for at nå deres reproduktive mål, er det vigtigt at sikre, at sådanne behandlinger er tilgængelige og sikre. I forbindelse med ikke-ART fertilitetsbehandlinger er det blevet antydet, at lavdosis gonadotropinprotokoller kan reducere risikoen for flere fødsler.17,18 For nogle patienter kan hurtigere overgang til mere effektive fertilitetsbehandlingsmuligheder som ART være gavnlig, fordi tiden til graviditet reduceres, og eksponering for ægløsningsinduktion minimeres.,18,19 Imidlertid, fordi kun lidt er kendt om deres effektivitet eller sikkerhed af ikke-KUNST fertilitetsbehandlinger, systematisk indsamling af nationale data om brugen og resultaterne af ægløsning induktion og ovariestimulation er et vigtigt første skridt, der kan føre til udvikling af bedre behandling-praksis og mindske deres negative resultater. Flere økonomiske analyser er nødvendige for at vise, om forsikringsdækning for kunst, kombineret med sikrere kunstpraksis, kan forbedre sundhedsværdien og reducere omkostningerne til sundhedsvæsenet forbundet med iatrogene flere fødsler., Udvikling af forudsigelsesmodeller kan hjælpe patienter og sundhedsudbydere med at bestemme det bedste tidspunkt for overgang fra en protokol til en anden og vælge de sikreste og mest omkostningseffektive behandlingsalgoritmer.20 betydningen af nye tilgange til at uddanne par, der er berørt af infertilitet, om risikoen ved flere fødsler og fordelene ved at opbygge deres familier en nyfødt ad gangen, kan ikke overdrives., Veldesignede komparative undersøgelser, der bruger data fra lande med forskellige KUNSTPOLITIKKER, kan også være nyttige til at studere effekten af disse politikker på adgang til kunst og dens resultater. En AMERIKANSK undersøgelse, der vurderer reproduktive resultater blandt kvinder, der er dækket af den almindelige sygeforsikring planer om, at link godtgørelse for KUNST med begrænsninger på antallet af embryoner overføres ville give vigtige oplysninger om, hvorvidt og gennemførligheden af en sådan tilgang i dette land., En sådan undersøgelse vil kræve bredt samarbejde mellem føderale og statslige offentlige sundhedsagenturer, faglige samfund, forbrugergrupper og forsikringsudbydere.