Denne undersøgelse rapporterer flere nye resultater vedrørende brugen af bevidst sedation (CS) for patienter, der gennemgår et ambulant koloskopi på en akademisk medicinsk center., Vi anvendte en streng definition af CS-svigt, hvor patienten tolererede proceduren mindre end godt eller modtog en anbefaling om, at fremtidige koloskopier skulle udføres med overvåget anæstesipleje (MAC) på grund af patientens tolerabilitet. Ved hjælp af denne strenge definition fandt vi en meget lav sats (3.8%) af CS-fejl. Satsen for mislykket CS var stadig ret lav (22.8%) ved brug af en udvidet definition. Vi fandt, at medinddragelse var forbundet med en øget sandsynlighed for mislykket CS ved hjælp af begge definitioner. Interessant nok brug af supplerende medicin til sedation (f (, begge definitioner for mislykket bevidst sedation uafhængig af tilknyttede risikofaktorer (inklusive alder, ambulant brug af opiat-og/eller ben .odia .epin-medicin, historie med alkoholmisbrug eller historie med ulovlig stofbrug). Vores undersøgelse er også den første, der rapporterer om virkningen af mislykket CS på adenomdetekteringsraten, da vi fandt, at ADR var væsentligt reduceret hos patienter, der opfyldte den strenge definition af mislykket CS.,
vores resultater for virkningen af køn og medinddragelse er i overensstemmelse med den relativt begrænsede litteratur om bevidst sedation til koloskopi. Tidligere undersøgelser, herunder en fra vores institution, har tidligere vist, at kvinder har brug for højere doser beroligende medicin, for både øvre og nedre endoskopi og er mere tilbøjelige til at rapportere abdominal ubehag under colonoscopy10,14,15,16. Undersøgelsen fra C..ornog viste også længere proceduretid for kvindelige patienter, hvilket også kunne forklare behovet for højere doser beroligende medicin., Det har også vist sig, at, svarende til vores resultater, procedurer, der involverer praktikanter er forbundet med højere doser af medicin og producere højere smerte scores10, 17. Der er mange plausible forklaringer på dette. Koloskopier, der involverer praktikanter, kan være op til 50% længere i varighed, hvilket igen muligvis kræver højere doser af medicin baseret på den samlede proceduretid alene18., På grund af deres nybegynderstatus mangler praktikanter sandsynligvis den tekniske ekspertise til at navigere i sving på en behagelig måde, identificere og reducere sløjfer i tyktarmen og effektivt og pålideligt udføre andre manøvrer, der minimerer patientens ubehag under koloskopi.
et andet nyt fund i denne undersøgelse er den høje forudsigelsesværdi for mislykket CS forbundet med brugen af supplerende medicin til sedation (næsten udelukkende diphenhydramin)., I modsætning til andre forudsigere af mislykket CS på vores institution bestemmes beslutningen om at bruge en supplerende medicin til sedation universelt, efter at endoskopisten møder patienten umiddelbart før proceduren. Selvom dette ikke ville være i stand til at blive indarbejdet i et præ-procedureværktøj, ligger dets værdi i denne undersøgelse mere i, hvad det betyder. Mange af de faktorer, der fører en endoscopist til at beslutte at anvende diphenhydramin eller anden adjuverende behandling med medicin, er de samme variable, der findes at være signifikante prædiktorer for manglende i denne undersøgelse (dvs yngre alder, ambulant opiat brug)., Også bemærkelsesværdigt er en kort rapport fra Canada, der antyder, at diphenhydramin kan forårsage paradoksal agitation hos kroniske cannabisbrugere. Det er muligt, at diphenhydramin i sig selv i denne lille gruppe af forsøgspersoner får patienter til at mislykkes CS19. Den stærke resterende sammenhæng mellem supplerende medicinbrug og svigt i bevidst sedation efter justering for disse konfoundere (inklusive ulovlig stofbrug) indikerer, at endoskopisten i deres vurdering før proceduren nøjagtigt inkorporerer yderligere risikofaktorer for personer, der sandsynligvis mislykkes CS., Yderligere undersøgelse er nødvendig for at hjælpe med at identificere disse yderligere risikofaktorer, som yderligere kan forbedre et standardiseret risikostratificeringsværktøj, som patienter sandsynligvis vil mislykkes CS og ville drage fordel af MAC.
den endelige nye forening, der blev identificeret i denne undersøgelse, vedrører ADENOMDETEKTERINGSFREKVENSEN (ADR). Sandsynligvis på grund af sin stærke sammenhæng med risiko for interval kolorektal cancer, ADR har vist sig som den vigtigste kvalitet foranstaltning i koloskopi20,21,22., ADR har tidligere været knyttet til patientfaktorer som alder, race, køn, comorbiditeter og proceduremæssige faktorer – især tilbagetrækningstid og endda endoskopistisk personlighed23,24,25,26. Derudover har undersøgelser også analyseret forskelle i ADR mellem bedøvede og usedaterede patienter, hvor nogle viser klar fordel for sedation27 og andre,der ikke viser nogen forskel28, 29. Undersøgelser, der sammenligner ADR ‘ er hos patienter, der er sederet med CS og MAC, har enten vist ingen forskel30 eller en fordel for CS i forhold til MAC29., Så vidt vi ved, er vores imidlertid den første undersøgelse, der fokuserer på den indflydelse, som dårlig tolerance for CS har på ADR. Ved hjælp af den strengeste definition af manglende sedation fandt vi betydelige forskelle i adenomdetektion. Specifikt var ADR 70% lavere hos patienter, der mislykkedes sedation efter de strenge kriterier. For at sætte dette i perspektiv, ADR gik fra en værdi, der var næsten det dobbelte af den mindste acceptable ADR (25% som anbefalet af ASGE) til en procentdel, der falder under denne minimalt acceptable ADR., Det er værd at bemærke, at 2 patienter, der mislykkedes CS ved den strenge definition, havde procedurer, hvor cecum ikke blev intuberet. Selv om patienter, hos hvem coecum ikke blev nået, ville forventes at have en lavere ADR, fandt vi, at selv efter at have udelukket procedurer, som coecum blev ikke nået, at patienter, som opfyldte de strenge definition for ikke-CS stadig havde en markant lavere ADR. Størrelsen af den største polyp hos patienter, der mislykkedes sedation, var mere end 4 mm større end hos dem, der ikke svigtede CS., Endelig var der et ikke-signifikant fald i antallet af polypper, der blev set pr. Samlet set antyder disse resultater, at små polypper er mere tilbøjelige til at blive savnet hos de patienter, der er utilstrækkeligt beroligede. Disse data giver intuitiv mening; når patienter bliver mere ubehagelige og/eller ustabile, drages opmærksomheden væk fra at udføre en eksamen af høj kvalitet til at have tendens til patienten. Som et resultat kan mindre polypper blive savnet.
Der er flere muligheder for, hvordan du bruger disse data fremad., I betragtning af udførelsen af vores forudsigelige score, disse kunne indarbejdes i en triage-algoritme, der har til opgave at planlægge patienter til CS eller MAC. Selv om det ikke er muligt at planlægge alle kvindelige koloskopi patienter med MAC, kan det være værd at udforske have stipendiater, især tidligt i deres uddannelse, udføre koloskopier kun på MAC patienter. Dette ville give dem mulighed for at fokusere på færdighederne ved koloskopi selv uden opmærksomhed at blive distraheret af sedationsrelaterede problemer., I betragtning af den øgede hastighed af MAC-sedation, dette kan også øge gennemstrømningen noget for endoskopiblokke, som stipendiater deltager i sammenlignet med dem, hvor bevidst sedation bruges.
vores undersøgelse har flere styrker. Vi fokuserede på ambulant koloskopi, som er det mest almindelige kliniske scenario for en gastroenterolog. Dette eliminerer mange potentielle forvirrende variabler involveret i indlæggelsesprocedurer (kvalitet af tarmpræparat, brug af intravenøse smertestillende lægemidler, akut sygdom osv.,) Derudover synes vores brug af en “streng” definition at være unik, da tidligere lignende undersøgelser har brugt en sammensat definition som vores udvidede definition10, 31. Denne strenge definition fokuserer udelukkende på patienttolerance af proceduren som bestemt af endoskopisten og er en meget ren definition af svigt i CS, da høje doser medicin alene ikke nødvendigvis indikerer en mislykket sedationoplevelse. Det faktum, at kun dem, der opfylder strenge kriterier for sedation, havde betydelige forskelle i ADR-metrisk, antyder yderligere, at dette er en klinisk meningsfuld definition., Endelig ser dette ud til at være den første undersøgelse, der forbinder utilstrækkelig sedation og dens negative indvirkning på ADR.
Der er nogle få begrænsninger for undersøgelsen. Som en retrospektiv kohortundersøgelse kan visse kliniske parametre, især stofmisbrug, have været underrapporteret. Derudover blev medicin registreret fra en medicinliste i EMR, og det er derfor usikkert, om patienter faktisk tog disse medicin. En anden begrænsning er den subjektive karakter af bestemmelse af patienttolerance., Der er ingen faste definitioner for dette, og det er udelukkende baseret på endoskopistens indtryk af, hvordan patienten gjorde. Det har vist sig, at endoskopister overvurderer, hvor godt patienter tolererer procedurer32. Dette ville imidlertid føre til en undergenkendelse af patienter, der ville opfylde “streng” definition af CS-fiasko. Desuden kan vores strenge definition omfatte patienter, især dem i kategorien “tolereret ret godt”, som måske har tolereret proceduren fint., Vi føler, at ved at inkludere i den strenge definition alle patienter, der tolererede proceduren mindre end godt, eliminerer vi så meget subjektivitet og heterogenitet fra definitionen som muligt. Med andre ord, på trods af forskelle i, hvordan individuelle endoskopister vurderer hver kategori af tolerance, er vi overbeviste om, at alle patienter udelukket fra den strenge definition tolererede deres procedurer. Også værd at bemærke er den noget vilkårlig definition, der bruges til den udvidede CS-fejldefinition., Disse tal er baseret på mængden af medicin, der rutinemæssigt er tilgængelig i starten af en koloskopi i vores center. Modtagelse af en dosis større end 5 mg mida .olam og / eller 200 mcg fentanyl indikerer ikke nødvendigvis en sand svigt i bevidst sedation. Det er værd at bemærke, at cut-offs, der anvendes i denne undersøgelse, er tæt på det maksimale dosis (6 mg midazolam og 200 mikrogram fentanyl) anført i den Amerikanske Gastroenterologisk Foreningens seneste Revision af Endoskopisk Sedation9. Overskridelse af den” tilladte ” dosis af medicin kan uden tvivl betragtes som en fiasko i CS., Vores undersøgelse anvendte en udvidet definition af adenomdetekteringshastighed, der omfattede traditionelle rørformede adenomer og sessile serrated adenomer/polypper. Dette blev gjort for at analysere den virkning, som manglende bevidst sedation havde på påvisning af klinisk meningsfulde polypper uanset årsagen til proceduren blev udført. Indikation af proceduren (diagnostisk vs. screening/overvågning) blev inkluderet i de logistiske regressionsmodeller for ADR. Endelig er der sandsynligvis flere variabler, der potentielt kan påvirke sedationstolerance og polypmålinger, der ikke blev målt i denne undersøgelse., Blandt dem, der påvirker førstnævnte, er ekspertise fra endoskopisten, beslutning om at bruge et pædiatrisk eller et voksent koloskop og brug af luft-eller vandinsufflation, og for sidstnævnte er unøjagtighed ved estimering af polypstørrelse fra udbyder til udbyder. Selvom disse helt sikkert kan påvirke vores resultater, er disse variabler tæt knyttet til præference-og praksisvaner hos den udøvende endoskopist. Ved at kontrollere for de enkelte endoskopister føler vi, at vi med rimelighed har redegjort for disse variabler., En anden variabel, der ikke er fanget i denne undersøgelse, kvaliteten af tarmpræparatet, kan have indflydelse på ADR. Imidlertid er dens virkning på sedationstolerance uklar, og da det ikke er noget, der typisk kan forudsiges, før vi starter en procedure, inkluderede vi det ikke i vores Analyse.
konklusionen er, at vi har vist, at undladelse af bevidst sedation baseret på rapporterede patient tolerabilitet er ualmindeligt, forekommer i mindre end 1 ud af 4 colonoscopies udføres på vores institution under studieophold ved hjælp af den mest omfattende definition., Vi identificerede kvindelig køn, praktikantinddragelse, yngre alder og behovet for supplerende medicin som betydelige forudsigere. Fremtidige bestræbelser på at identificere de yderligere patientfaktorer, der kunne identificeres før dagen for proceduren, der fører endoskopisten til at administrere en supplerende medicin til sedation, ville optimere evnen til at triage patienter, der ville drage fordel af at gå direkte til MAC og dem, der meget sandsynligt klarer sig godt med bevidst sedation., Endelig fortjener fundet af en væsentligt reduceret ADR hos dem, der tolererer proceduren mindre end godt, yderligere undersøgelse og overvejelse ved bestemmelse af det efterfølgende koloskopiinterval, svarende til den nuværende praksis for patienter med utilstrækkelig tarmpræparation.