af Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
Begge fra Center for Fedme, Kirurgi, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
INDLEDNING
Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) er det mest almindeligt udførte bariatriske procedure i USA. Imidlertid er den langsigtede fejlfrekvens efter RYGB 20 Til 35 procent. Især hos superobese patienter (BMI 50 50 kg/m2) kan denne fejlfrekvens være så høj som 40 til 60 procent, afhængigt af hvordan fiasko defineres.,
Dårligt vægttab fører ofte patienter til at anmode om en revisionsprocedure. Faktisk er den mest almindelige indikation for reoperation efter RYGB utilstrækkeligt vægttab. Revision bariatrisk kirurgi er teknisk kompleks, forbundet med en høj forekomst af sygelighed, og historisk har haft tvivlsom effekt. I den nuværende laparoskopiske æra er reoperativ bariatrisk kirurgi blevet mere populær på grund af hurtigere bedring og nedsat sårkomplikationer sammenlignet med åben reoperativ serie. Måske endnu mere lovende er nye endoluminale terapier, der undgår intra-abdominal kirurgi helt., Denne gennemgang beskriver de forskellige revisionsmuligheder for mislykket RYGB, herunder nye endoluminale terapier.
indledende evaluering
omhyggelig ernæringsmæssig og anatomisk evaluering er nyttig til at forstå årsagerne til vægttabssvigt. Det er vigtigt at skelne mellem patienter, der aldrig har lykkedes med RYGB og patienter, der genvandt vægt efter signifikant overskydende vægttab (e .l) med den primære RYGB. De fleste patienter rapporterer 50 til 60 procent e .l inden for to år og derefter efterfølgende vægt genvinde., Dette er de patienter, der ser ud til at drage mest fordel af en revisionsprocedure for at eliminere vægtgenvindingen. De patienter, der aldrig lykkedes med en RYGB, udgør en vanskelig befolkning at behandle. En grundig vurdering af kostmønstre er nyttig (f.eks. Nogle drager fordel af en mere restriktiv procedure, såsom tilsætning af et justerbart bånd på gastrisk pose. Andre kan drage fordel af konvertering til den mere malabsorptive biliopancreatiske omdirigering med duodenal s .itch (BPD-DS).,
hos patienter, der har mislykket RYGB, er det ofte nyttigt at udføre både øvre endoskopi og øvre gastrointestinale (GI) kontrastundersøgelser, da de er komplementære i evalueringen af anatomi og årsag til vægtøgning efter bariatrisk kirurgi. Endoskopi giver nyttige oplysninger om posen og stomi, mens øvre GI registrerer esophageal og Rou.lemmer abnormiteter. Disse modaliteter også effektivt diagnosticere korte linje dehiscence og gastrogastrisk fistel.,
vi betragter en pose udvidet, hvis den er større end 120cc i volumen og en stomi udvidet, hvis den er større end 2 cm i diameter. Lejlighedsvis genvinder patienter, der er til stede med vægt, sekundært til maladaptiv spiseadfærd fra stomal obstruktion. Men de fleste patienter, der præsenterer os med vægt genvinde efter RYGB har teknisk intakt anatomi (dvs.ingen tegn på gastrogastrisk fistel) med en udvidet pose og/eller udvidet stomi.
kirurgiske terapier til Vægttabssvigt efter RYGB
stor revision for mislykket RYGB involverede reduktion af gastrojejunostomistomien., I Masons serie krævede et betydeligt antal (15%) af disse patienter en yderligere revisionsprocedure. Sch .art.rapporterede en komplikationsrate på 50 procent og ubetydeligt vægttab hos 42 RYGB-patienter, der gennemgik gastrojejunostomi-revision. Muller, et al., beskrev denne laparoskopisk (“posens størrelse”) og rapporterede et gennemsnitligt BMI-fald på 3, 9 Kg/m2 efter 11 måneder.
andre anbefaler konvertering af den mislykkede RYGB til en distal gastrisk bypass. Dette indebærer frakobling af Rou. – lemmen og genforbindelse af den tættere på ileokvalventilen, normalt 50 til 150 cm proksimal til ileokvalventilen., Fobi, et al., rapporterede et gennemsnitligt vægttab på 20 kg og gennemsnitligt BMI-fald på 7 kg/m2 hos 65 patienter konverteret til distal RYGB. Imidlertid udviklede 23 procent af patienterne proteinunderernæring, og næsten halvdelen af disse patienter krævede revisionskirurgi til dette. Tilsvarende Sugerman, et al., rapporterede 69-procent e .l efter tre år hos 27 patienter, der gennemgik konvertering til distal RYGB.10 fem af 27 havde en fælles kanal på 50cm og resten havde en fælles kanal på 150cm., Den kortere fælles kanal førte til en” uacceptabel ” sygelighed og dødelighed (alle krævede revision, og to døde af leversvigt). Den længere fælles kanal var stadig forbundet med en 25-procent forekomst af protein underernæring og et betydeligt antal krævede operativ revision. En nylig rapport fra Muller, et al. at sammenligne en tilsvarende kohorte (baseret på alder, køn og BMI) på standard RYGB (150cm Roux lemmer) og distale RYGB (150cm fælles kanal) fandt ingen signifikant forskel i vægttab eller komorbiditet reduktion på 4 år.,konvertering til de mere malabsorptive BPD – DS er en anden kirurgisk mulighed. Forekomsten af protein underernæring set med BPD-DS kan være mindre end med distale RYGB, dels fordi større mave og besparende af den første del af duodenum giver bedre fordøjelsessystemet adfærd. Keshishian, et al., rapporterede 69-procent e .l efter 30 måneder hos 46 patienter revideret til BPD-DS (26 var fra RYGB). Imidlertid rapporterede de en markant højere komplikationshastighed hos RYGB-revisionspatienterne, inklusive en 15-procent lækagehastighed.,
på vores institution tilbyder vi ofte det justerbare gastriske bånd som en kirurgisk mulighed for mislykket vægttab efter RYGB. Det er en teknisk enklere og sikrere operation at udføre i forhold til andre revisionsprocedurer og tilbyder rimeligt vægttab. Det justerbare bånd er placeret omkring den proksimale gastriske pose og over gastrojejunostomi. Resten af RYGB er tilbage in situ. O ‘ Brien, et al., og Ky ,er, et al., oprindeligt beskrevet konvertering af enhver mislykket bariatrisk procedure (inklusive gastrisk bypass) til Lap-Band-systemet., Begge serier rapporterede god vægtreduktion; undergruppeanalyse for mislykket RYGB blev dog ikke leveret.
en tidligere rapport fra vores egen institution kiggede specifikt på brugen af justerbar gastrisk banding som en revisionsprocedure for mislykket RYGB hos otte patienter. Gennemsnitlig BMI før revision var 44, 0.4, 5 Kg/m2. Patienterne havde i gennemsnit fire båndjusteringer over et år. Betyder EWL var 38.1±10,4 procent på 12 måneder og 44.0±36.3% ved 24 måneder. En anden nyere rapport fra NYU Medical Center afslørede et gennemsnitligt fald på 6,3 Kg / m2 BMI og cirka 20,8 16 16.,9-procent e .l efter 12 måneder hos 11 mislykkede RYGB-patienter. Begge serier havde minimale komplikationer (for det meste portrelaterede).
– Tasten tekniske punkter i at placere den justerbare band på den øverste pose omfatter anvendelse af øvre endoskopi at kontrollere, at bandet er placeret omkring gastric pose og ikke spiserøret, hvilket gør sikker på, at bandet er mindst 1 cm proksimalt for gastrojejunostomy, og ved hjælp af fundus og den forreste væg af omgået maven til at plicate (med permanent suturer) over og under band for at sikre tilstrækkelig anterior fiksering., Nogle gange er gastrisk pose alene stor nok til at blive brugt til fundoplication.endoskopiske terapier til Vægttabssvigt efter RYGB
endoskopiske terapier består af enten scleroterapi eller transoral endoskopisk reduktion. Målet med scleroterapi af gastrojejunostomi er at reducere diameteren af gastrojejunostomi på en minimalt invasiv, lavrisiko måde., Specifikt placeres submukosale og intramuskulære injektioner af fem procent natriummorrhuat periferisk omkring gastrojejunostomi for at reducere stomaldiameteren (ved at inducere vævsudtrækning og ardannelse). Data er begrænset med hensyn til effektiviteten af denne teknik. Spaulding rapporterede en lille serie (n=20) RYGB-patienter med vægtøgning, der gennemgik scleroterapi.,18 selvom scleroterapi var 100 procent vellykket med at mindske diameteren af gastrojejunostomi, var de kliniske virkninger marginale: syv til ni procent e .l samlet set genvandt 25 procent vægt, og kun 45 procent bemærkede en “varig forskel.”Catalano, et al . for nylig rapporteret om positive resultater med sclerotherapy i 28 RYGB-patienter med vægtforøgelse (>18 kg efter indledende vellykket vægttab), og en stomi størrelse >12mm. De injicerede 2 til 4 ml af sclerosant (natrium morrhuate) per kvadrant langs omkredsen., Succes (defineret som stomi størrelse <12mm og tab af >75% af genvandt vægt) blev opnået i 64 procent af patienterne. Gennemsnitlig stomiediameter faldt fra 17 til 12.7 mm og gennemsnitligt vægttab var 22.3 Kg (spænder fra 3 kg vægt genvinde til 37 kg vægttab). Problemer, der opstod, omfattede lavt mavesår ved anastomosen (hos næsten en tredjedel af patienterne), stomal stenose (kræver udvidelse) og smerter efter injektion (hos 75% af patienterne).,
en anden fremvoksende endoskopisk teknik er endoskopisk suturering for at indsnævre eller plicere gastrojejunostomi og således reducere stomaldiameteren. Sch .eit .er rapporterede om vellykket stomal plikation hos fire patienter; selvom alle patienter oplevede tidlig mæthed, blev det absolutte vægttab ikke rapporteret.
Thompson, et al., rapporterede en serie på otte patienter med gastrojejunostomier større end 2 cm, der gennemgik endoskopisk anastomotisk reduktion ved hjælp af endocinch sutursystemet (C. R. Bard Inc ., Murray Hill, NJ)., Femoghalvfjerds procent (6/8) af patienterne tabte sig (gennemsnit 10 kg) efter fire måneder, og den samlede e .l var 23,4 procent. Der er flere andre lovende endoluminale terapier i horisonten. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at afgøre, om disse nye teknikker levere vedvarende vægttab.
konklusioner
patienter, der har svigtet RYGB (især efter indledende vellykket vægttab) er udfordrende. Da antallet af RYGB-stigning i USA, vil bariatriske kirurger sandsynligvis se dette problem oftere., Kirurgiske behandlingsmuligheder omfatter revision af gastrojejunal anastomosis, placering af en justerbar gastric band på posen, konvertering til distale gastrisk bypass, og konvertering til duodenal switch.nye endoluminale behandlinger inkluderer scleroterapi og stomal plikation. Længerevarende undersøgelser er nødvendige for at bestemme hvilken behandlingsmulighed der er bedst. Omhyggelig risiko fordel analyse er berettiget i forbindelse med denne vanskelige kliniske og teknisk udfordrende situation.
1. Christou N, Se D, MacLean L., Vægtøgning efter kort-og lang-lem gastrisk bypass hos patienter fulgt i længere tid end 10 år. Ann Surg 2006;244:734-40.
2. Prachand V, DaVee R, Alverdy J. Duodenal switch giver overlegen vægttab i den super-fede (BMI>50 kg/m2) sammenlignet med gastric bypass. Ann Surg 2006;244:611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly K, Sarr M. reoperativ bariatrisk kirurgi—erfaringer med at forbedre patientvalg og resultater. Ann Surg 1993;218:646-53.
4. Sch .art.R, Strodel., Simpson., Griffen W.. gastrisk bypass revision: erfaringer fra 920 tilfælde., Kirurgi 1988; 104: 806-12.
5. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Laparoskopisk reoperativ bariatrisk kirurgi: erfaring fra 27 på hinanden følgende patienter. Obes Surg 2002;12:254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, et al. Endoskopi og øvre gastrointestinale kontrastundersøgelser er komplementære til evaluering af vægtgenvinding efter bariatrisk kirurgi. Surg Obes Relateret Dis 2006; 2: 643-50.
7. Mason E, Printen K Hartford C, Boyd .. optimering af resultaterne af gastrisk bypass. Ann Surg 1975;182:405-13.
8. Muller M, mulildi s, Schol, T et al., Laparoskopisk pose resi .ing og redo af gastro-jejunal anastomose til pose dilatation efter gastrisk bypass. Obes Surg 2005;15:1089-95.
9. Fobi M, Lee H, ig ,e D, et al. Revision af mislykket gastrisk bypass til distal Rou.-en-Y gastrisk bypass: en gennemgang af 65 tilfælde. Obes Surg 2001;11:190-5.
10. Sugerman H, Kellum J, DeMaria E. konvertering af proksimal til distal gastrisk bypass for mislykket gastrisk bypass for superobesitet. J Gastrointestinal Surg 1997; 1: 517-25.
11. Muller M, Rader s, .ildi s et al. Matchet paranalyse af proksimal vs. distal laparoskopisk gastrisk bypass med 4 års opfølgning., Surg Endosc 2007;21:S369.
12. Rabkin R. duodenal s .itch som en stigende og yderst effektiv operation for morbid fedme. Obes Surg 2004;14:861-5.
13. Keshishian En, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Duodenal switch er en sikker operation for patienter, der har undladt andre bariatriske operationer. Obes Surg 2004;14:1187-92.
14. O ‘ Brien P, bro .n,, di .on J, Racog D. revisionskirurgi for morbid fedme—konvertering til Lap-Band-systemet. Obes Surg 2000;10:557-63.
15. Ky .er S, RA .iel A, Landau O, et al., Brug af justerbar silikone gastrisk banding til revision af mislykkede gastriske bariatriske operationer. Obes Surg 2001;11:66-9.
16. Bessler M, Daud A, DiGiorgi m et al. Justerbar gastrisk banding som en revisions bariatrisk procedure efter mislykket gastrisk bypass. Obes Surg 2005;15:1443-8.
17. Gobble R, Parikh M, Grieves m, Et al. Gastrisk banding som en bjærgningsprocedure for patienter med vægttabssvigt efter Rou.-en-Y gastrisk bypass. Surg Endosc 2007;21:S301.
18. Spaulding L. behandling af dilateret gastrojejunostomi med scleroterapi. Obes Surg 2003;13:254-7.
19., Catalano m, Rudic G, Anderson a, Chua Y. vægtøgning efter bariatrisk kirurgi som et resultat af en stor gastrisk stomi: Endoterapi med natriummorrhuat kan forhindre behovet for kirurgisk revision. Gastrointestinal endosc 2007 (epub).
20. Sch M.eit M.er M. endoskopisk intraluminal sutur plication af gastrisk pose og stomi hos postoperative Rou.-en-Y gastrisk bypass patienter. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14: 223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, Laut D. D., Peroral endoskopisk reduktion af udvidede gastrojejunal anastomosis efter Roux-en-Y gastrisk bypass: en mulig ny mulighed for patienter med vægtforøgelse. Surg Endosc 2006;20:1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. Gastric bypass pose og stomi-reduktion ved hjælp af en transoral endoskopisk anker placering system: En forundersøgelse. Surg Endosc 2007;21:S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. Brug af nye endoluminal enhed i transoral endoskopisk kirurgisk procedure for behandling af vægtforøgelse efter Roux-en-Y gastrisk bypass., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective