Rapporter i Gynækologisk Kirurgi

Vaginal Manchet Sårruptur og Udtagning af 40-År efter Abdominal Hysterektomi

Vaginal manchet sårruptur, der er en sjælden, men alvorlig komplikation af hysterektomi og caries endnu større risiko for sygelighed og dødelighed, når udtagningen sker. Vaginal manchet dehiscence kan forekomme når som helst efter hysterektomi; det er således vigtigt at identificere risikofaktorer hos patienter og rådgive dem om tegn og symptomer på dehiscence., Når diagnosen, minimalt invasive tilgange såsom vaginale og laparoskopiske teknikker bør være den foretrukne metode til reparation. Vi præsenterer et tilfælde af en 85 – årig kvinde, der præsenterede mavesmerter og fornemmelse af en bule i hendes vagina 40 år efter total abdominal hysterektomi. Hun blev diagnosticeret med vaginal manchet dehiscence og udtagning og gennemgik fuldstændig vaginal reparation og colpocleisis.,

Søgeord

Vaginal manchet sårruptur, Tarm udtagning af organer, Vaginal reparation, Colpocleisis

Indledning

Vaginal manchet sårruptur, og eviscerations er sjældne, men alvorlige komplikationer af hysterektomi, som er defineret som delvis eller fuldstændig adskillelse af vaginal manchet med fremspring af mave-og/eller bækken indholdet i skeden . Forekomsten af vaginal manchet sårruptur, der varierer baseret på den metode, for hysterektomi med 1-4% forekomst efter laparoskopisk/robot tilgang vs. 0.14-0.27% forekomst med vaginal og åben abdominal tilgang ., Endnu sjældnere delmængde af denne komplikation, udtagning af organer gennem vaginal manchet, der opstår omkring 0.03-1,2% af tiden, og kan omfatte bækken og abdominale organer såsom den lille tarm, omentum, æggelederne og/eller tillæg .

selvom forekomsten er sjælden, er sygeligheden og dødeligheden af denne komplikation høj sekundær til potentiel tarmstrangulering, fængsling, nekrose og / eller perforering . Der er også risiko for, at vaginale bakterier kommer ind i peritonealhulen, hvilket fører til peritonitis og sepsis ., Risikofaktorer for vaginal manchet sårruptur, der omfatter postmenopausale status, multiparity, hurtig genoptagelse af seksuel aktivitet efter hysterektomi, faktorer, der er forbundet med dårlig sårheling (herunder kræft, kronisk brug af steroider, fejlernæring, væv stråling, immunocompromise, og diabetes mellitus), gentagne Valsalva Manøvre (kronisk hoste), og postoperative vaginal manchet infektion eller hæmatom . Det følgende beskriver et interessant tilfælde af vaginal manchet dehiscens og udtagning, da det fandt sted større end 40 år efter hysterektomi blev udført.,

tilfælde

patienten er en 85-årig kvinde, gravida 5, para 3, med en betydelig tidligere medicinsk historie med koronararteriesygdom, hypertension og hyperlipidæmi. Hendes tidligere kirurgiske historie er signifikant for total abdominal hysterektomi udført i 1980 for ukendt ætiologi. Hun præsenterede for et eksternt hospital med klage over mavesmerter og en masse, der rager ud over hendes vagina., På præsentation, patienten rapporterede, at hun anstrengte sig i badeværelset for at få en tarmbevægelse og havde pludselig svær mavesmerter og fornemmelse af, at en masse stak ud i hendes vagina. Ved evaluering på skadestuen patienten blev diagnosticeret med en vaginal manchet afhiscens og tyndtarmen udtagning i skeden. Tyndtarmen blev returneret gennem vagina ind i bughulen og vaginal pakning blev indsat for at forhindre yderligere fremspring af tarmen. Et Foley-kateter blev også placeret på dette tidspunkt., Patienten blev givet Vancomycin 1g og så efterfølgende startet på Piperacillin/Tazobactam 3.375 g, 6 h og Metronidazol 500 mg q8 h. Patienten havde en CT-scanning af abdomen og bækken, der bekræfter prolaps af tarmen ind i skeden. Forberedelser blev derefter foretaget for at overføre patienten til vores facilitet til yderligere evaluering og kirurgisk behandling.

Ved ankomsten rapporterede hun milde mavesmerter, der kunne kontrolleres med intravenøse smertestillende medicin., Patienten benægtede enhver tidligere historie med vaginal manchet dehiscence eller prolaps af vaginal manchet siden hendes oprindelige operation i 1980; hun havde dog ikke set en gynækolog i cirka 10 år. Hun nægtede eventuelle tidligere problemer med vandladning eller afføring. Hun rapporterer, at hun sidst var seksuelt aktiv cirka 5 år siden og planlagde ikke at være seksuelt aktiv igen.

hendes vitale tegn ved optagelse var 98,0 ℉, puls 60, respirationsfrekvens 18 og blodtryk 186/81. Hendes WBC på optagelse var normal, hendes Hgb var 11.1 g/dl, og hun havde ingen elektrolyt-abnormaliteter., Vaginal pakning og Foley kateter blev efterladt på plads med planer om at gøre eksamen under anæstesi i operationsstuen på tidspunktet for reparation. Eksamen under anæstesi i operationsstuen afslørede epithelialializeded omentum stikker ud i skeden (figur 1A) og tarm klæber til indre aspekt af det vaginale epitel (figur 1B). Den vaginale manchetåbning blev målt til at være 8,0 5 5,0 cm. Den del af det epithelialiserede omentum, der stikker ud gennem vagina, blev udskåret. Vaginalt epitel blev dissekeret fra det underliggende bindevæv i sin helhed og udskåret., Adhæsioner fra tarmen blev frigivet. Tarmen blev undersøgt og bemærket at være sund optræder og blev erstattet gennem vagina i bækkenet (figur 1C). En colpocleisis blev derefter udført på den sædvanlige måde (figur 1D). Patologi afslørede omental fedtvæv med fokal akut inflammation og fibrose og godartet pladeagtig slimhinde med hyperkeratose af det vaginale epitel.

patienten mødte alle sine postoperative milepæle og blev i sidste ende tømt hjem i stabil tilstand på postoperativ dag tre., Hun blev set i ambulant klinik på postoperativ dag ni og på eksamen operative site var intakt og helende godt.

Diskussion

vores patients tilfælde er usædvanlig, da hendes manchetafiscens forekom 40 år efter hendes abdominale hysterektomi. Ved gennemgang af retrospektive kohortundersøgelser og case-serier, Cronin, et al. har vist, at den gennemsnitlige tid til manchet dehiscens var 6,1 uger til 1,6 år; dette adskiller sig dog også baseret på hysterektomi., For eksempel, en gennemgang af en liste-servering af sagsrapporter viste, at den gennemsnitlige tid til manchet dehiscens efter en total laparoskopisk hysterektomi var 7 uger, i mellemtiden var gennemsnittet efter total abdominal hysterektomi 13 uger . I vores tilfælde har vi mistanke om, at denne patients dehiscens delvis skyldtes vaginal atrofi, hvilket sandsynligvis førte til en langsom og kronisk nedbrydning af hendes vaginale manchet, der tillader progressiv fremspring af omentum i vagina over tid., Hun blev symptomatisk, da denne kroniske sammenbrud endelig var så svag, at fuldstændig udtagning fandt sted sekundært til hendes anstrengelse for at få en tarmbevægelse. Dette er ikke en usædvanlig antecedent, der er tydelig for manchet dehiscence med litteraturen, der rapporterer almindelige udfældende begivenheder for at være vaginal samleje (8-48%), anstrengende med en tarmbevægelse (16-30%) og Valsalva manøvre . Imidlertid rapporterer mange patienter ingen forudgående begivenhed til symptomdebut (op til 70%) .,

som tidligere nævnt er dette en alvorlig komplikation med risiko for svær sygelighed, hvis den ikke behandles, hvorfor det er vigtigt at genkende hurtigt. De fleste patienter vil rapportere inden for de første 24 timer efter symptomdebut, og de mest almindelige chef klager er bækken og/eller mavesmerter (58-100%), og vaginal blødning og/eller våde udflåd (33-90%) ., Det er vigtigt at vide, hvilken type hysterektomi patienten havde, da man kan være mere bekymret for manchetdehiscens, hvis en patient havde en laparoskopisk eller robot hysterektomi, da der er klare beviser i litteraturen, at dette er en større risikofaktor. For eksempel, i et observationsstudie case-serier, over 7000 hysterectomies blev gennemgået og fundet, at total laparoskopisk hysterektomi har 21 gange større risiko i forhold til den samlede vaginal hysterektomi og 53.2 gange større risiko i forhold til total abdominal hysterektomi for cuff aabning ., Når diagnosen er stillet, skal reparationsmetoden besluttes. Reparation kan udføres vaginalt, laparoskopisk eller abdominalt, med præference for de mere minimalt invasive tilgange, hvis det er muligt.

i Cronin, et al. gennemgang af litteraturen, 51% af dehiscens blev repareret vaginalt, 32% blev repareret abdominalt, 2% blev repareret laparoskopisk, 10% blev repareret ved en kombineret tilgang, og 5% fik lov til at heles ved sekundær intention., Traditionelt, åben abdominal tilgang er blevet foretrukket at vurdere integriteten af tarmen, men som flere tilfælde er rapporteret det ser en minimalt invasiv tilgang kan også være rimelig . Fordele ved vaginal reparation inkluderer kortere ophold på hospitalet og kortere postoperative gendannelsestider sammenlignet med et åbent abdominal snit, den åbenlyse ulempe er manglende evne til at køre tarmen og undersøge andre bækkenstrukturer . I vores tilfælde var vi parate til at komme ind i maven laparoskopisk, hvis vi troede det var nødvendigt., Efter fjernelse af epithelialized del af omentum og befri tarm fra sammenvoksninger til vaginal epitelet i manchetten, var vi ikke bekymret for enhver tarm skade og dermed ikke føler, at det var nødvendigt at øge operative tid og anæstesi eksponering for vores patienten for at køre tarm. Derudover havde vores patient ingen gastrointestinale symptomer og ingen kliniske eller laboratorieabnormiteter, der tyder på tarmskade eller peritonitis.,

vores reparation adskiller sig fra de fleste andre tilfælde, der rapporteres i litteraturen, da vi udførte en colpocleisis i modsætning til bare at reparere den vaginale manchet. Hos ældre patienter, der ikke længere er interesseret i at have vaginal samleje, er dette en god mulighed for behandling, da det eliminerer muligheden for en anden manchetdehiscens., For patienter, der stadig ønsker muligheden for at have vaginalt samleje, men flere andre metoder til cuff reparation efter sårruptur, der er blevet rapporteret, såsom reparation med absorberbare sutur og omental flap, skal du løbende låser sting med polyglactin, brug af overliggende polyglatcin mesh, og flere figur af otte suturer af polyglactin, . En sagsrapport om dehiscens 17-år efter hysterektomi beskrev reparationen af den indledende dehiscens vaginalt med en dobbeltlags manchetlukning ved hjælp af polyglactin., Patienten blev derefter bragt tilbage til operationsstuen 16 uger senere for en laparoskopisk Sacro colpopexy med polyprolene mesh for apikale støtte, med håb om at det ville mindske recidiv .

Der bør også gøres en indsats under den første hysterektomi for at forsøge at reducere risikoen for denne uønskede komplikation., Da vi ved, der er baseret på den litteratur, at der synes at være en øget risiko for cuff sårruptur efter laparoskopisk og robot hysterectomies nogle kan tro, at disse metoder er ringere til vaginal eller abdominal tilgange; men der er klare fordele ved at minimalt invasive metoder til hysterektomi, såsom nedsat indlæggelsestid og øget healing tid for patienterne. Det er således vigtigt at undersøge måder at reducere manchet dehiscens efter laparoskopisk nærmet sig hysterektomi., En retrospektiv undersøgelse viste, at ved hjælp af tovejs pigtråd sutur for cuff lukning har vist, at en væsentlig forringelse af den sats af vaginal manchet aabning i forhold til andre metoder til lukning (0% vs. 4.2%, p = 0.008) i løbet af laparoskopisk og robot hysterectomies, mens ikke at øge antallet af postoperativ blødning, manchet cellulitis, eller granulationsvæv dannelse . Det er også muligt, at siden laparoskopisk, og robot hysterektomi er nyere teknikker, at som kirurger bliver mere dygtige denne komplikation sats kan falde til at matche den af vaginal og abdominal tilgange.,

patienter bør også instrueres om, hvordan de kan reducere deres risiko for manchetafiscens. Der er ingen fast retningslinje for, hvornår patienter kan genoptage vaginalt samleje; imidlertid, de fleste gynækologiske kirurger vil revurdere deres patienter cirka 6-8 uger efter operationen for at vurdere integriteten og helingen af den vaginale manchet. En rapport af Kahramanoglu, et al. tilrådes, at patienter skal vente mindst 8 uger før engagere sig i vaginal samleje efter hysterektomi ., Patienter bør også rådes om håndtering af andre risikofaktorer, såsom god diabetisk kontrol før og postoperativt og god ernæringsstatus for at understøtte vævsintegritet og postoperativ heling. Patienter kan også rådes til at bruge over counter afføring blødgørere efter behov for at undgå forstoppelse og belaste.

konklusion

vaginal manchet dehiscence med udtagning, selvom det er sjældent, er en alvorlig komplikation af hysterektomi, der skal diagnosticeres hurtigt og håndteres korrekt for at undgå svær sygelighed for berørte patienter., Minimalt invasiv håndtering med vaginale eller laparoskopiske tilgange foretrækkes, når det er relevant. Når der ikke er nogen bekymring for tarmskade, selvom der er udtagning, er det sikkert at håndtere sagen med en vaginal tilgang, som det fremgår af vores sag.

anerkendelse

ingen.

oplysninger

forfatterne har intet at afsløre.

oplysende erklæring

alle forfattere erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter og intet at afsløre.

etisk Erklæring

Der kræves ingen IRB-godkendelse for at skrive denne sagsrapport.,

finansieringskilde

ingen.

Erklæring om forudgående præsentation/offentliggørelse

dette manuskript er ikke indsendt til forudgående offentliggørelse eller præsentation.

1. Safta YB, Ghalleb M, Baccari A, et al. (2017) vaginal manchet dehiscence og udtagning 11 år efter en radikal hysterektomi: en sagsrapport. Int J Surg Sag Rep 41: 234-237.
2. Jareemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nichamon Parkpinyo, et al. (2017) vaginal manchet Dehiscence med Tyndtarmudtagning 14 måneder efter Total Abdominal hysterektomi. Siriraj Medical Journal. 69: 391-394.,
3. b Cronin, V.Sung, KA Matteson (2011) vaginal manchet dehiscence: risikofaktorer og styring. Am J Obstet Gynecol 206: 284-288.
4. E Sterk, K Stone .all (2020) vaginal manchet dehiscence – en potentiel kirurgisk nødsituation. American Journal of Emergency Medicine 3.
5. Baines G, Jackson SR, Pris, N (2017) Laparoskopisk forvaltning af spontan vaginal vault sårruptur og tarm udtagning 17 år efter total abdominal hysterektomi. Gynecol Surg 14: 1.
6. Ramire.PT, Klemer DP (2002) Vaginal udtagning efter hysterektomi: en litteraturanmeldelse., Obstet Gynecol Surv 57: 462-467.
7. Hur Hye-Chun, Richard S Guido, Suketu M Mansuria, et al. (2007) forekomst og patientkarakteristika ved vaginal manchet Dehiscence efter forskellige former for hysterektomier. Tidende minimalt invasiv gynækologi 14: 311-317.
8. Bleul Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) Transvaginal styring af vaginal manchet Dehiscence med Tarmudtagning efter forsinket diagnose. Case rapporter i obstetrik og gynækologi.,
9. Siedhoff Mt, Yunker AC, Steege JF (2011) faldt forekomsten af vaginal manchetdehiscens efter laparoskopisk lukning med tovejs barbed sutur. J Minim Invasiv Gynecol 18: 218-223.
10. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, T Bese (2016) post-coital vaginal manchet dehiscence med tyndtarmudtagning efter laparoskopisk type II radikal hysterektomi: en sagsrapport. Int J Surg Sag Rep 26: 81-83.,