Abstrakt
Nuværende grundpille behandling af lungeemboli (PE) omfatter oral antikoagulation, trombolytisk terapi, kateter embolektomi og akut kirurgisk embolektomi. Kirurgisk embolektomi er forbeholdt hæmodynamisk ustabile patienter (kardiogent shock, hjertestop) og kontraindikation for trombolytisk behandling., Vi rapporterer et tilfælde af sadel PE hos en ung kvinde med ekkokardiografiske tegn på højre ventrikulær (RV) dysfunktion, der gennemgik tidlig akut kirurgisk embolektomi med et positivt resultat. Det ville være fordelagtigt at bruge ekkokardiografi ved sengen, selv hos hæmodynamisk stabile patienter til at bestemme RV-stamme, da dette kan fungere som en tidlig indikator, der antyder eskalering af behandlingen.
introduktion
lungeemboli (PE) er den tredje hyppigste kardiovaskulære sygdom i USA ., Mere end 100 000 tilfælde rapporteres årligt og 25% til stede med pludselig død, hvilket gør det til en vigtig årsag til sygelighed og dødelighed . Akut PE garanterer derfor en hurtig diagnose, risikostratificering og bør behandles aggressivt . Vi rapporterer et tilfælde af sadel PE hos en ung kvinde med ekkokardiografiske tegn på højre ventrikulær (RV) stamme, der gennemgik tidlig akut kirurgisk embolektomi med et positivt resultat og diskuterer også ekkokardiografiens rolle og tidlig kirurgisk tilgang.,
sag
en 47-årig kvinde præsenteret for skadestuen efter en episode af presyncope derhjemme. Dagen før præsentationen vågnede hun med kramper i sit venstre ben, som blev lettet med ibuprofen. Hun har ingen væsentlig tidligere medicinsk historie. Hun træner på løbebånd hver dag i 30 minutter, brugte aldrig receptpligtig medicin og rapporterede ingen brug af orale p-piller. Hun er selvstændig involverer fremstilling af bagage tags. Familiehistorie er ikke bidragspligtig.
Ved ankomsten var hun ængstelig, opmærksom, fuldt orienteret og talte i hele sætninger., Hun var normotensiv (110/80 mmHg), normoterm, takykardisk (120 slag pr. Hendes fysiske undersøgelse, var signifikant for hævet jugularis venetryk til 15 cmH2O, holosystolic skingre mumlen af Klasse III/VI i intensitet i venstre nederste ribbenskant, som var bedst hørt på inspiration. Lunge auskultation afslørede minimal diffus rallen bilateralt. Radial – og pedalimpulser var intakte. Højre nedre ekstremitet havde 1 + pitting ødem og Homans ‘ tegn var positivt., Øvre og nedre ekstremiteter var varme at røre ved, og der var ingen cyanose.
hendes elektrokardiogram (Fig. 1) ved præsentation viste sinus takykardi med en hjertefrekvens på 115 slag i minuttet, t-bølgeinversioner i ledninger III og V3 og røntgenbillede af brystet viste et udvidet overlegen mediastinum (fig. 2). Labs var af afgørende betydning for forhøjet hvide blodlegemer (15 000), indledende troponin jeg var 0.83 ng/ml (normal 0-0.04), som steg til 1.99 og d-dimer på præsentation var >5000 ng/ml DDU. Hendes oprindelige arterielle blodgas på 40% FiO2 (5 l via nasal kanyle) var pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mmHg, HCO3: 15.6 mEq/l, SPO2: 100%, og der beregnes En-en gradient var 15 mmHg (normal <15 mmHg) og 6 timer senere arterielt blod gas på 100% FiO2 (15 l via nonrebreather facemask) blev pH: 7.24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mmHg, HCO3: 12 mEq/l, SPO2: 100% og der beregnes En-en gradient var 382 mmHg. Figur 1:
elektrokardiogram ved præsentation, der viser sinus takykardi med en hjerterytme på 115 slag pr.minut, t-bølgeinversioner i ledninger III og v3.,
elektrokardiogram ved præsentation, der viser sinus takykardi med en hjerterytme på 115 slag pr.minut, t-bølgeinversioner i ledninger III og v3.figur 2:
Anteroposterior bryst røntgen på præsentation viser udvidet mediastinum (peger sorte pile).figur 2:
Anteroposterior bryst røntgen på præsentation viser udvidet mediastinum (peger sorte pile).
vores mistanke om PE var høj, og bedside ekkokardiogram blev udført., Det viste moderat til svær RV-forstørrelse, moderat hypokinetisk højre ventrikel, unormal atriel og ventrikulær og septal bevægelse og mild pulmonal hypertension (fig. 3). Computertomografi (CT) af brystet med intravenøs kontrast (Fig. 4) bekræftet vores diagnose af akut PE og viste ‘sadlen embolus” med inddragelse af de vigtigste pulmonal arterie, udvidelse i både højre og venstre pulmonale arterier og tilhørende sekundære og tertiære grene., figur 4:
CT af brystet, der viser sadelemboli (hvide pile) i hoved lungearterien (MPA), højre lungearterie (rød pil) og venstre lungearterie (LPA). AA, stigende aorta; SVC, overlegen vena cava; DA, faldende aorta.figur 4:
CT af brystet, der viser sadelemboli (hvide pile) i hoved lungearterien (MPA), højre lungearterie (rød pil) og venstre lungearterie (LPA). AA, stigende aorta; SVC, overlegen vena cava; DA, faldende aorta.,
Venøs duplex scanning var positive for en akut infra-popliteal okklusiv blodprop i læggen muskel-vene, og også positiv for en akut okklusion overfladiske vene trombose, der involverer cephalic vene fra ante-cubital fossa til midten af armen.
På grund af tilstedeværelsen af submassiv sadelembolus, RV-dysfunktion, bevis fra Aklog et al. Ahmed et al. og Leacche et al. undersøgelser og tilstedeværelsen af på hospitalet cardiothoracic kirurgi team blev besluttet at fortsætte med kirurgisk embolektomi., Patienten gennemgik lungeembolektomi, og stor sadelembolus blev fjernet (Fig 5 og 6). Patienten blev fravænnet inotrope på postoperativ dag (POD) 2 og ekstruderet på POD 3. Efterfølgende ekkokardiogram viste normalisering af RV-funktion. Patienten blev udskrevet hjem på POD 6 med oral antikoagulation og en henvisning til hæmatologi service. figur 5:
brutto prøve af sadel lungeembolus.
brutto prøve af sadel lungeembolus.,
histopatologi af pulmonal tromboemboli.
histopatologi af pulmonal tromboemboli.
diskussion
venøs tromboembolisme (VTE) inkluderer akut PE såvel som dyb venetrombose (DVT) . Det er en livstruende tilstand, der normalt resulterer i død, hvis den ikke diagnosticeres tidligt og behandles aggressivt . Vircho .s triade udgør stadig den bedste ramme for at forstå patogenesen af VTE., Det omfatter ændringer i tre faktorer: stasis, hyperkoagulabilitet og en skade på endotelet i blodkarvæggen . Trombe, at så form i det venøse system løsnes fra deres dannelse sites og embolize gennem højre atrium og højre ventrikel (RV) mod lungekredsløbet .
PE resultater i udvidelse af RV afterload, og en efterfølgende stigning i RV væggen spændinger, der kan føre til dilatation, dysfunktion forårsager nedsat højre kranspulsåre flow og øget RV myocardial iltforbrug., Iskæmi af RV forekommer også som venstre ventrikel kompression fører til nedsat minutvolumen og koronar perfusion. Døden til sidst skyldes RV fiasko .
CT og ekkokardiografi kan bruges til at hjælpe med diagnosen akut PE. Brug af ekkokardiografi ved diagnose og håndtering af hæmodynamisk ustabile patienter er blevet anbefalet af European Society of Cardiology (ESC) . Der var imidlertid ingen retningslinjer for brugen af ekkokardiografi hos hæmodynamisk stabile patienter ., Patienter med RV-stamme har mere end 2 gange stigning i risikoen for tidlig dødelighed sammenlignet med patienter uden tegn på RV-stamme .
nuværende grundpille behandling af PE omfatter antikoagulation, trombolytisk terapi, kateterembolektomi og akut kirurgisk embolektomi . Begrænsninger af medicinsk behandling omfatter manglende evne til signifikant at reducere dødeligheden hos patienter med massiv PE . Akut kirurgisk embolektomi er forbeholdt hæmodynamisk ustabile patienter (kardiogent shock, hjertestop) og kontraindikation for trombolytisk behandling .,
i vores tilfælde var patienten hæmodynamisk stabil med ekkokardiogram og CT-scanning, der viste tegn på henholdsvis RV-stamme og sadelembolus. Vi har dog taget tidlig kirurgisk tilgang, baseret på placering, størrelse og omfang af emboli og forestående hæmodynamisk sammenbrud (tegn på RV-dysfunktion).
kirurgisk embolektomi er rapporteret at være forbundet med høj dødelighed, men dette kan tilskrives det faktum, at det er forbeholdt en meget højrisikopopulation ., Undersøgelser har vist, at redningskirurgisk embolektomi førte til et bedre hospitalsforløb sammenlignet med gentagen trombolyse hos patienter med massiv PE, som ikke har reageret på trombolyse .
derudover er en undersøgelse udført af aklog et al. bemærkede et stort antal intrakranielle blødninger blandt patienter med PE, der blev behandlet med trombolytisk terapi i Det Internationale Kooperative PE-Register. Denne undersøgelse udvidede kriterierne for kirurgisk embolektomi til at omfatte patienter med anatomisk omfattende PE og moderat til svær RV-dysfunktion på trods af bevaret hæmodynamik., Det rapporterede den største enkelt-center moderne erfaring med akut pulmonal embolektomi i en 2-årig periode, med en høj overlevelsesrate på 89%, at de tilskrives aspekter af den kirurgiske teknik, hurtig diagnose, behandling og omhyggelig med valg af patient . Undersøgelsen fandt, at RV-stamme er forbundet med en øget dødelighed og tilbagevendende PE . I undersøgelserne af Ahmed et al. og Leacche et al. , patienter med forestående hæmodynamisk ustabilitet med moderat eller svær RV-dysfunktion gennemgik tidlig kirurgisk embolektomi med gode resultater., Fordelene ved kirurgisk indgreb mindskes kraftigt 24 timer efter akut PE-diagnose, og derfor foreslog de stærk overvejelse af tidlig kirurgisk tilgang hos patienter med tidlige hæmodynamiske ændringer og RV-stamme .
European Society of Cardiology, 2014, retningslinjer for diagnose og håndtering af akut PE anbefaler risikostratificering efter diagnosen PE uden hæmodynamisk kompromis . Dette inkluderer vurdering af RV-funktion ved ekkokardiografi eller CT-angiografi og hjerte-troponin., Patienter med RV-dysfunktion og positiv troponin klassificeres som mellem-højrisikogruppe og anbefales at overveje systemisk trombolytisk behandling i fuld dosis for at forhindre hæmodynamisk dekompensation eller sammenbrud (IIa-anbefaling) . Kirurgisk pulmonal embolektomi eller perkutan kateter-rettet behandling kan overvejes som alternativ, ‘redde’ procedurer for patienter med intermediær-høj-risiko PE, i hvem hæmodynamisk dekompensation synes umiddelbart forestående, og den forventede risiko for blødning under systemisk thrombolysis er høj (anbefaling IIb) .,
Der har været en tendens til mere hensigtsmæssig operation baseret på anerkendelsen af, at RV-stamme er en indikation af forestående kredsløbskollaps og øget risiko for dødelighed . Derfor ville tidlig ekkokardiografi, selv hos hæmodynamisk stabile patienter, være nyttig, da identifikation af RV-stamme kan advare klinikere og tillade mere aggressiv terapi, herunder kirurgisk embolektomi som i vores tilfælde, at blive overvejet med potentielt forbedret dødelighed.
Erklæring om interessekonflikt
ingen erklæret.
finansiering
ingen.,
etik godkendelse
Maimonides Medical Center gav tilladelse.
samtykke
informeret samtykke blev taget fra patienten.
garant
V. N. og S. S. er garanter for dette arbejde.
.
.
;
:
–
.,
et al. .
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
–
.,
et al. .
.
;
:
–
.,
et al. .
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.,
et al. .
.
; .,
.
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
.,
et al. .
.
;
:
–
.,
.
.
;
:
–
.