Septikæmi hos nyfødte ved fødslen-5 dages alder

oversigt: Hvad enhver praktiserende læge har brug for at vide

tidlig sepsis (EOS) defineres som infektion, der forekommer inden for de første 7 dage af livet. Den samlede forekomst i USA er cirka 1 tilfælde/1000 levende fødsler. Selvom forekomsten er lav, er det en vigtig årsag til neonatal morbiditet og dødelighed. Morbiditet og dødelighed, der kan henføres til EOS, varierer fra 15% til 33%, med den højeste risiko blandt premature spædbørn. Forekomsten og den relative risiko for infektion varierer omvendt med svangerskabsalderen.,

gruppe B Streptococcus agalactiae (GBS) er fortsat det mest almindelige tidlige begyndelsespatogen blandt spædbørn. Escherichia coli er det mest almindelige patogen med tidlig begyndelse blandt for tidligt spædbørn. De mest almindelige steder for tidlige infektioner er infektioner i blodbanen, meningitis og lungebetændelse.

bakteræmi defineres som mindst en positiv blodkultur med et kendt patogen. Bakteriæmi, der resulterer i klinisk septikæmi, er den mest almindelige infektion med tidlig begyndelse hos det nyfødte.,

Meningitis bør overvejes, og en lumbal punktering bør betragtes som en del af den indledende evaluering for sepsis i den første uge af livet. Forekomsten af meningitis er vanskelig at estimere, fordi praksis med hensyn til rutinemæssig lændepunktion varierer over hele landet. Spædbørn kan også være for ustabil tolerere en lumbal punktering før start antibiotika. Den rapporterede forekomst af meningitis kan undervurderes på grund af dyssynkroni mellem positiv CSF og negative blodkulturer.,

urinvejsinfektioner er usædvanlige i den umiddelbare neonatale periode i fravær af strukturelle GU-anomalier. Derfor betragtes urinkulturer ikke som en del af evalueringerne for EOS.

klinisk Sepsis defineres som at have kliniske tegn og symptomer, der er konsistente med infektion og / eller sepsis syndrom i fravær af positive blod -, urin-eller CSF-kulturer.

er du sikker på, at din patient har neonatal septikæmi? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

tegn og symptomer på tidlig sepsis kan være subtile og efterligne andre sygdomme., Præsentation varierer noget baseret på svangerskabsalder hos nyfødte. Op til 20% af spædbørnene er asymptomatiske. Blandt nyfødte med symptomer er de mest almindelige symptomer:

1. Åndedrætsbesvær

2. Apnø

3. Sløvhed

4. Dårlig fodring

5. Temperatur ustabilitet

6. Hypoglykæmi / hyperglykæmi

7. Hypotension

8. Gulsot

hvilken anden sygdom / tilstand deler nogle af disse symptomer?

kliniske tegn og symptomer på septikæmi er ikke-specifikke og overlapper hinanden med fund i andre sygdomme., For eksempel kan metaboliske derangements set hos den kritisk syge nyfødte med sepsis ses i andre sygdomme. En omhyggelig evaluering og gennemgang af differentiel diagnose er vigtig for at undgå forsinkelse af passende behandling. Forstyrrelser med tegn og symptomer, der efterligner neonatal sepsis, omfatter følgende. (I nogle tilfælde repræsenterer sepsis en komplikation af den underliggende tilstand.,)

Respiratorisk distress syndrom

Medfødt hjertesygdom (især duktalt afhængige læsioner)

Kardiomyopati

Medfødt lungebetændelse

Hypoglykæmi

Metabolisk acidose

Svær anæmi

Hæmolytisk anæmi

Medfødt fejl i stofskiftet

Medfødt adrenal hyperplasi

Hvad skyldes denne sygdom til at udvikle på dette tidspunkt?

mest tidligt begyndende septikæmi forekommer efter direkte såning af blodet fra en stigende fostervandsinfektion og / eller fra aspiration af inficeret fostervand.,

Mødres risikofaktorer for infektion:

• Maternel feber

• Preterm arbejdskraft

• for Tidlig ruptur af membranerne

• Længere ruptur af membranerne

• Historie af gruppe B streptokokker (GBS) kolonisering

• Kliniske bekymring for mødres chorioamnionitis

Spædbarn risikofaktorer for infektion:

• Umodne immunforsvar

• Begrænset medfødte immunitet

Hvad laboratorieundersøgelser skal du anmode om hjælp til at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?,

blodkultur (“guldstandarden”) – den forudsigelige værdi af en blodkultur påvirkes af antallet af kolonidannende enheder (CFU) pr. Følsomheden øges, når det opsamlede volumen er mindst 1 ml. Den prædiktive værdi reduceres ved tidligere antibiotisk behandling af mor eller spædbarn. Kulturer er typisk positive inden for 48-72 timer.

komplet blodtælling – normale værdier for hvide blodlegemer dækker en bred vifte og varierer med postnatal alder og svangerskabsalder. (Se figur 1og figur 2)., Beskedne positive og negative prædiktive værdier begrænser et unormalt antal hvide blodlegemer som den eneste grund til antibiotikabehandling. Neutropeni har højere prædiktiv værdi end leukocytose. Et forhold mellem umodent / totalt neutrofiltal på > 0, 2 har en højere positiv forudsigelsesværdi end det umodne neutrofiltal. Trombocytopeni er almindelig på grund af blodpladeforbrug og/eller perifer ødelæggelse.

Figur 1.,

Figur 2.,

cerebrospinalvæske Kultur -CSF kulturer bør overvejes i alle nyfødte, der bliver evalueret, for sepsis., Denne procedure er underudnyttet hos spædbørn med lav fødselsvægt, fordi mange er klinisk ustabile. Hos nyfødte skjules karakteristiske fund af forhøjede neutrofiltal og proteinkoncentrationer og nedsatte glukosekoncentrationer ved normale forhøjelser af de to første og af hyppigheden af hypoglykæmi. Blodforurening fra overfladiske blodkar er almindelig, hvilket kan komplicere fortolkningen af cellbc-celletallet., Ikke desto mindre er ekstreme forhøjelser i neutrofiler (i fravær af groft blodige vandhaner) eller fald i CSF-glukosekoncentrationer (i nærvær af normale blodglukosekoncentrationer) nyttige. En gramfarvning og aerobe og anaerobe CSF-kulturer er særligt vigtige. Positive CSF-kulturer kan forekomme i nærvær af negative blodkulturer.

urinkultur – urinvejsinfektion er usandsynlig inden for den første uge af livet. Derfor betragtes urinkulturer ikke som en omkostningseffektiv del af EOS-evalueringen.,

respiratorisk Kultur – disse er af begrænset nytte og lav forudsigelig værdi. Det er svært at differentiere infektion fra kolonisering. En åndedrætskultur kan være nyttig hos en patient med mistænkt virusinfektion.

Koagulationsstudier-Konsumtiv koagulopati er almindelig i overvældende sepsissyndromer, især med gramnegative infektioner.

blodgas og Pulso .imetri-spædbørn med mistænkt sepsis bør vurderes for nedsat gasudveksling. Metabolisk acidose er almindelig.

elektrolytter, bolle og kreatinin – hyponatremi og hyperkalæmi kan ses., Metabolisk acidose er almindelig. Spædbørn med mistanke om sepsis bør vurderes for nyreinsufficiens.

ville billeddannelsesundersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

bryst røntgen-bryst røntgen: højt udbytte, lave omkostninger og minimal strålingseksponering. Lungebetændelse er almindelig med tidlig sepsis.

kranial ultralyd – bærbar og lav pris. CNS-billeddannelse foreslås hos enhver kritisk syg nyfødt eller dem med mistænkt meningitis.

MR – dette er høje omkostninger og lavt udbytte. Det skal bruges selektivt. Abnormiteter kan hjælpe med at guide rådgivning til familien efter udskrivning.,

bekræftelse af diagnosen

gruppe B Streptococcus (GBS) er fortsat det mest almindelige patogen, der forårsager tidlig begyndelse af sepsis hos nyfødte. I 2010 CDC, i forbindelse med ACOG, AAP, og American Society of Family Physicians, reviderede retningslinjer for at forhindre, at invasive GBS sygdom hos gravide kvinder og deres nyfødte børn, herunder et revideret algoritme for evaluering af spædbørn med risiko for GBS sygdom. Bevisets styrke er høj og inkluderer overvågning og kliniske data, siden de tidligere retningslinjer blev offentliggjort i 2002., (Se figur 3 algoritme til at forhindre sekundær GBS sygdom).

Figur 3.

Hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har sepsis, hvilken behandling, der skal iværksættes?

antibiotikabehandling

antibiotikabehandling bør påbegyndes straks. Forsink ikke behandlingen, mens du afventer resultater af laboratoriedata., Patienter med tidlig sepsis har ofte dysfunktion i flere systemer og kræver understøttende terapi ud over antimikrobiel terapi. Valget af empirisk antimikrobiel terapi bør baseres på det mest sandsynlige patogen, svangerskabsalderen og kendte potentielle koloniseringsmønstre. Det mest hensigtsmæssige middel kan kun vælges efter patogen og antimikrobielle resistensmønstre er identificeret. Doseringen skal være baseret på offentliggjorte farmakologiske referencer baseret på svangerskabsalder. Antibiotiske koncentrationer bør overvåges for at sikre korrekt dosering., Doseringsjusteringer kan være nødvendige for patienter med nyreinsufficiens. Behandlingens varighed varierer afhængigt af omfanget af systemisk sygdom.

åndedrætsstøtte

apnø er en almindelig komplikation med sepsis. Åndedrætsstøtte kan være nødvendig for at understøtte blodgasudveksling (supplerende ilt, NCPAP, mekanisk ventilation). Patienter bør evalueres for hypo .æmi og for tegn på pulmonal hypertension.

væskeadministration

fødeintolerance er almindelig. Spædbørn med tachypnø og åndedrætsbesvær kan heller ikke opretholde en koordineret suge og sluge., Nyreinsufficiens kan kræve justeringer i væske-og elektrolytadministration.

Hæmatologiske support

Spædbørn bør evalueres for trombocytopeni og for dissemineret intravaskulær koagulopati (DIC).

kardiovaskulær støtte

Hypotension er almindelig. Utilstrækkelig vævsperfusion kan resultere i metabolisk acidose. Inotrope og kronotrope midler kan være nyttige til at hjælpe med at stabilisere hjerteproduktion og blodtryk.

hvad med langvarig behandling?

typisk er behandlingen begrænset til indlæggelsen., Langtidsbehandling ville være nødvendig for spædbørn, der udvikler komplikationer, der er sekundære til infektionen.

Hvad er de negative virkninger forbundet med hver behandlingsmulighed?

fordelene ved behandling opvejer risikoen for ikke at behandle nyfødte med sepsis. De potentielle negative effekter er skitseret nedenfor:

antibiotikabehandling

• Toksicitet sekundære uhensigtsmæssig dosering

• Længere bredt spektrum antibiotika-forbruget er forbundet med øget risiko for kolonisering med Candida eller resistente organismer.,ototoksicitet med passende lægemiddelkoncentrationer er sjælden, men mulig.,

Væske administration

• Elektrolyt forstyrrelser

• Væske overload

• Utilstrækkelig ernæring

Respiratorisk støtte

• Kronisk lungesygdom

• Længere iltbehov

Hæmatologiske support

• Transfusion reaktion

• Risiko, der er forbundet med eksponering for blodtransfusion

Hjerte-kar-support

• Takykardi

• Effekt på hjertets output

Hvad er de mulige resultater af Tidlig Debut Sepsis?,

Hvad vil du fortælle familien om prognose?

størstedelen af spædbørn med tidlig sepsis overlever. Risikoen for død varierer omvendt med svangerskabsalderen, hvor for tidlige spædbørn har en højere risiko for død sammenlignet med spædbørn. Fulminantpræsentation og Gram-negativ sepsis medfører en højere risiko for dødelighed. De fleste infektionsrelaterede dødsfald forekommer inden for 48-72 timer.

Hvad vil du fortælle familien om risici / fordele ved de tilgængelige behandlingsmuligheder?

fordelene ved terapi er større end de tilknyttede risici., Der er minimale langsigtede risici forbundet med antibiotikabehandling.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

Epidemiologi

forekomsten varierer baseret på svangerskabsalder og fødselsvægt med øget forekomst blandt spædbørn med lav fødselsvægt. Den samlede forekomst er 1 tilfælde pr. 1000 levendefødte. Forekomsten blandt spædbørn <1500 gram varierer mellem 15 til 19 tilfælde pr. 1000 levende fødsler.

transmissionsmåde (se figur 4 potentielle ruter for Perinatal infektion, Goldenberg 2000)

figur 4.,

Bakterier kan nå barnet på tværs af moderkagen (transplacental), fra en stigende fostervandet infektion, ved transmission under fødslen (intrapartum), eller fra aspiration af inficerede fostervand.,

Fordelingen af patogener (Se Tabel i Fordelingen af Tidligt Indsættende Patogener Blandt ELBW Spædbørn)

Denne varierer afhængigt af gestationsalder. Fordelingen af patogener er ændret for premature spædbørn over tid.

Gram-positive organismer:

• Streptococcus agalactiae (gruppe B Streptococcus; GBS) er mest almindelig blandt spædbørn.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Coagulase-negative Stafylokokker

Gram-negative organismer

• E. coli er den hyppigste sygdom blandt for tidligt fødte spædbørn.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (som regel ikke-typbare)

Svampe

• Candida-arter er sjældne, men bære en høj dødelighed

Disponerende faktorer

• Moderens historie af GBS kolonisation

• Mødres risikofaktorer for infektion (preterm arbejdskraft, for tidlig og/eller langvarig ruptur af membranerne, maternel feber)

• Mødres chorioamnionitis

Tidlig Debut Invasiv Gruppe B Streptokokker Sygdom

GBS er den mest almindelige årsag til tidlig debut sepsis blandt fødte spædbørn., Sygdommen opstår typisk inden for de første 7 dage af livet. Forekomsten er faldet dramatisk i løbet af det sidste årti efter anbefalinger til universel screening af alle gravide kvinder af CDC, AAP og ACOG. (Se Figur 5 Tendenser i Early-onset og Sent indsættende Invasiv GBS Sygdom mellem 1998-2008) På nuværende tidspunkt er forekomsten af tidlig debut GBS infektion er 0.28 tilfælde per 1000 levendefødte. Ikke desto mindre forbliver GBS en vigtig infektiøs årsag til neonatal morbiditet blandt term og premature spædbørn. Halvfjerds procent af de berørte spædbørn er sigt., 1% -3%; satser er dog cirka 20% hos premature spædbørn. Behandling af tidlig debut sygdom påvirker ikke forekomsten af sen debut sygdom. Blandt behandlede spædbørn vil 1% -3% af dem udvikle tilbagevendende sygdom.

Figur 5.

Kliniske manifestationer af tidligt indsættende GBS infektion:

• Sepsis

• Lungebetændelse

• Meningitis (mere almindelige i en sen alder, GBS sygdom)

Maternel risiko faktorer

• 10% til 30% af kvinder, der er koloniserede med GBS i vagina og/eller endetarmen, med den højeste kolonisering priser blandt Afrikanske Amerikanske kvinder.

• kolonisering kan være forbigående eller konsistent under graviditeten.,

• i mangel af intrapartum behandling udvikler 1% -2% af spædbørn født til koloniserede mødre invasiv sygdom.,

• risiko for intrapartum transmission fald hvis moderen modtager behandling

Seroprævalens

Ti kendte serotyper af GBS sygdom; men serotyper Ia, Ib, III, V forårsage flertal af EOS sygdom hos nyfødte

• Størstedelen af tidligt indsættende invasiv sygdom er forårsaget af Serotype III

• Meningitis mest sandsynligt at være forårsaget af Serotype III

Hvordan disse patogener/gener/eksponering forårsage sygdommen?,

Bakteriæmi

Vertikal Transmission

Kolonisering i forbindelse med levering

Andre kliniske manifestationer, som kan hjælpe med diagnosticering og behandling

N/A

Er yderligere laboratorie-undersøgelser, der er tilgængelige; endda nogle, som ikke er almindeligt tilgængelig?

forskellige cytokiner er kendt for at være forhøjede hos patienter med sepsis; laboratorieundersøgelser for disse er imidlertid ikke let tilgængelige. Anvendes i kombination med andre kliniske og laboratorievariabler, forbedrer de den positive forudsigelsesværdi.

Hvordan kan tidlig Sepsis forhindres?,

strategier til forebyggelse af tidlig sepsis hos nyfødte fokuserer på reduktion af moderlige risikofaktorer, der vides at være forbundet med denne sygdomsproces.

Retningslinjer for at Forhindre, at Invasive Gruppe B Strep Sygdom

• Universel screening af alle gravide kvinder mellem 35-37 uger af drægtighedsperioden

• Overensstemmelse med retningslinjer fra CDC for håndtering af gravide med GBS kolonisation., Passende behandling intrapartum før leveringen, er forbundet med nedsat perinatal transmission priser
  ( Se Tabel II Retningslinjer for Intrapartum Antibiotika Profylakse)

• Overholdelse af retningslinjer for vurdering og styring af nyfødte i risiko for invasiv GBS sygdom
  (Se Figur 3 Algoritme til sekundær forebyggelse af GBS).,

Andre vigtige foranstaltninger, som omfatter en aktiv forvaltning af arbejdskraften, herunder rettidig administration af antibiotika til mødre med tegn og symptomer på infektion, prænatal pleje, så at risikofaktorer, der kan diagnosticeres og kommunikeret forud for levering, og kvalitetsforbedrende foranstaltninger til at overvåge og spore forspildte muligheder for intrapartum GBS sygdomsforebyggelse på grund af utilstrækkelig kommunikation eller systemfejl.,

Forskere fortsat udvikling og effektiv vaccine til at mindske den samlede byrde af tidligt indsættende GBS sygdom, fordi det er kendt, at vaccination falder mødres kolonisering priser og øger transplacental anti-GBS antistof overførsel til fosteret. Der er ti kendte serotyper af GBS. Serotyper Ia, IB, III og V forårsager 95% af den invasive GBS-sygdom hos nyfødte. Fordelingen af serotyper identificeret som koloniserende stammer adskiller sig fra dem, der vides at forårsage invasiv sygdom.

Hvad er beviset?

DiGeronimo, RJ., “Manglende effektivitet af urinkulturen som en del af den indledende oparbejdning af mistænkt neonatal sepsis”. Pediatr inficere Dis J. vol. 11. 1992. s. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. “urinkultur i evalueringen af mistænkt neonatal sepsis”. J Pediatr. vol. 94. 1979. s. 635-8. Garcia-Prats, Ja, Cooper, TR, Schneider, VF. “Hurtig påvisning af mikroorganismer i blodkulturer hos nyfødte spædbørn ved hjælp af et automatiseret blodkultursystem”. Pædiatri. vol. 105. 2000. s. 523-7. Christensen, RD, Henry, E, Jopling, J, Christiedmeier, SE. “CBC: referenceområder for nyfødte”., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. s. 3-11. Larry, KP. “Gruppe B streptokokinfektioner”. 2012. 680-5.

igangværende kontroverser vedrørende etiologi, diagnose, behandling

cytokiner: forskere fortsætter med at undersøge forskellige cytokiner og deres forhold til infektion hos nyfødte. Det ser ud til, at en kombination af forskellige inflammatoriske markører øger den positive forudsigelsesværdi, når man forsøger at diagnosticere infektion. Måling af de fleste cytokiner er i øjeblikket ikke let tilgængelig i kliniske omgivelser.,

immunmodulatorer til behandling: begrænsede data er tilgængelige på dette tidspunkt i den nyfødte population.IVIG eller andre monoklonale antistofpræparater: kommercielt tilgængelige IVIG-præparater har ikke forbedret resultaterne hos nyfødte med sepsis. Risikoen forbundet med transfusion opvejer fordelene i denne population. Forskere undersøger effektiviteten af typespecifikke antistofpræparater, som har højere antistoftitere over for specifikke patogener, der vides at være forbundet med neonatal sepsis.,

udvikling af hurtig intrapartum test for GBS ved hjælp af Nukleinsyreamplifikationstest (NAAT): denne teknologi ville have fordelen ved at diagnosticere kolonisering på leveringstidspunktet; teknikken er imidlertid besværlig, og testning er ikke let tilgængelig på dette tidspunkt på de fleste hospitaler.

vaccineudvikling for GBS: et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg med en konjugatvaccine til serotype III viste forsinket erhvervelse af vaccineserotypen hos kvinder, der ikke vides at være koloniseret.