Gastroenterologisk & Hepatologi
januar 2015, Bind 11, Issue 1
Kris Kowdley, MD, Direktør, Lever Pleje Netværk og Organ Pleje Forskning, Swedish Medical Center, Klinisk Professor of Medicine, University of Washington, Seattle, Washington
G&H Hvad er spontan bakteriel peritonitis?,
KK spontan bakteriel peritonitis er en infektion, der forekommer i ascites, væske i maven, der kan udvikle sig hos patienter med cirrose. Tyktarmen indeholder et stort antal bakterier, mere end antallet af celler i hele menneskekroppen. Hos patienter med leversygdom er immunsystemet ofte beskadiget til en vis grad, hvilket forringer kroppens evne til at fjerne bakterielle antigener. Som et resultat fungerer væske i bughulen som en slags petriskål, hvor bakterier kan kolonisere, hvilket potentielt fører til klinisk infektion., De bakterier, som dette forekommer, stammer normalt fra tarmen. Spontan bakteriel peritonitis kan være en stor komplikation hos patienter, der har leversygdom.
G&h Hvad er de mekanismer, hvormed bakteriel peritonitis opstår?
KK ophobningen af væske i maven sker gennem en række begivenheder, der ikke er godt forstået. En cirrhotisk lever resulterer i øget tryk i portvenen, der dræner blod i leveren., Denne tilstand kaldes portalhypertension og kan resultere i shunting af blod fra portalen til systemisk cirkulation. Portal hypertension kan også resultere i ophobning af væske i bughulen (ascites).
flere hæmodynamiske ændringer forekommer som følge af portalhypertension. De systemiske arterier bliver udvidet, blodtrykket falder typisk, og nyrearterierne bliver vasokonstriktive., Et resultat af denne konglomeration af begivenheder er, at salt og vand bevares i kroppen, hvilket fører til ophobning af væske i maven, der i det væsentlige venter på at blive inficeret. Ascitisk væske, især hos patienter, hvis leverfunktion begynder at dekompensere, fører til bakteriel migration gennem tarmens vægge, hvilket resulterer i bakteriel peritonitis.
G&H Er nogle patienter med levercirrose (skrumpelever), mere tilbøjelige end andre til at udvikle spontan bakteriel peritonitis?,
KK risikoen for spontan bakteriel peritonitis er relateret til niveauet af leverfunktion. Jo mere dekompenseret leverfunktionen er, desto større er risikoen for peritonitis. Hos nogle patienter med kompenseret cirrhose kan ascites udvikle sig forbigående på grund af en akut sygdom og løser normalt, når sygdommen gør det. I modsætning hertil er ascites, der forbliver vedvarende og ikke løser, normalt et tegn eller konsekvens af dekompenseret leversygdom. Dette kan derefter blive inficeret, hvilket resulterer i spontan bakteriel peritonitis.
en anden risikofaktor er immunfunktion., Især kan patienter med alkoholisk cirrose med ekstremt lave niveauer af visse immunoglobuliner have reduceret opsonisk aktivitet. Normalt renser immunceller bakterier, når befolkningen stiger over et bestemt niveau. Imidlertid kan denne evne blive svækket, når kroppen ikke har nok protein til at fremstille antistoffer og immunoglobuliner., Som et resultat af reduceret immunologiske funktion og reduceret gut barriere funktion, colon mur, der normalt ville forhindre bakterier i at komme ind i ascites bliver utæt, og når der trænger bakterier ind i ascites, et effektivt immunrespons til at klare disse bakterier kan ikke monteres.
G&H øger indtagelse af protonpumpehæmmer risikoen for spontan bakteriel peritonitis?
KK Ja, brug af protonpumpehæmmer har været forbundet med denne tilstand og med øget dødelighed som følge af denne tilstand.,
G&H hvor farlig er spontan bakteriel peritonitis?
KK hvis den ikke behandles, kan denne tilstand være dødelig. Det er således afgørende, at spontan bakteriel peritonitis diagnosticeres tidligt. Patienter med denne tilstand har et vist niveau af immunsuppression på grund af cirrose og kan derfor ikke manifestere alle de åbenlyse tegn på infektion, såsom feber, kulderystelser og mavesmerter. Derfor skal klinikere være på udkig efter spontan bakteriel peritonitis, især fordi det er forbundet med nedsat overlevelse., Selv en enkelt episode sætter en patient med cirrose og ascites i en højrisikokategori. Derudover vil patienter, der oplever 1 episode af spontan bakteriel peritonitis, sandsynligvis have efterfølgende episoder.
G&H Er der synlige tegn på spontan bakteriel peritonitis?
KK-specifikke symptomer inkluderer svær mavesmerter, feber, kulderystelser og et højt antal hvide blodlegemer. Der er også flere uspecifikke symptomer., Hvis en patient med cirrose udvikler forvirring, lavt blodtryk eller forværring af nyrefunktionen, kan disse symptomer være tegn på dekompensation. Spontan bakteriel peritonitis kan være den underliggende årsag til dekompensationen.
det er Dog vigtigt at understrege, at patienter har muligvis ingen symptomer eller tydelige tegn, så et højt niveau af klinisk mistanke er forpligtet til at overveje spontan bakteriel peritonitis i enhver patient med cirrose og ascites med enhver form for akut klinisk sygdom eller forværring.,
G&h hvorfor dekompenserer patienter med cirrose?
KK dette spørgsmål er fokus for den aktuelle forskning. Vi har i lang tid vidst, at patienter med cirrose har en meget god overlevelsesrate, hvis der ikke udvikles komplikationer. Men når ascites forekommer og er kompliceret af en infektion, kan overlevelsestiden reduceres drastisk.
et voksende forskningsorgan tyder på, at lavkvalitets bakterieprodukter kunne komme ind i leveren og ascitisk væske via portalvenen og kunne producere en række toksiner., Disse toksiner kan være det vippepunkt, der omdanner en patient fra at have kompenseret leversygdom til dekompenseret leversygdom.
G&H kan brugen af endoskopisk ultralyd forbedre diagnosen spontan bakteriel peritonitis?
KK Ja, men denne tilgang er ikke bedre end paracentese med standard transkutan ultralyd.
G&H kan denne tilstand behandles?KK spontan bakteriel peritonitis er let at behandle, fordi de fleste patienter er inficeret med gram-negative eller enteriske bakterier., Disse bakterier er meget følsomme over for antibiotika. Patienter med denne tilstand behandles generelt med cephalosporiner. For patienter, der reagerer på denne terapi, er det vigtigt at fortsætte med at undertrykke antibiotika for at forhindre gentagelse.
efter den akutte infektion skal der gives lavdosisundertrykkende antibiotika. Denne behandling holder koncentrationen af bakterierne nede og er blevet brugt som en profylaktisk terapi i temmelig lang tid.
G& h hvilke nye behandlinger undersøges?
KK flere antibiotika undersøges., Der er stor interesse i at ændre mikrobiomet som en måde at forebygge infektionen på. Probiotika eller ikke-absorberbare orale antibiotika kan have en rensende virkning i tarmen. Dette forskningsområde er meget aktivt, da vi forsøger at forstå, hvordan mikrobiomet kan manipuleres for at forhindre tilbagevendende episoder. Med denne nye tilgang ser vi på muligheden for at ændre kolonens bakterielle sammensætning i stedet for at undertrykke bakteriekoncentrationer., Målet er at tillade mere gunstige bakterier at have en fordel i forhold til mindre gunstige bakterier ved at bruge probiotika eller ikke-absorberbare antibiotika, der ikke kommer ind i systemet.
G&h Hvordan kan ikke-absorberbare antibiotika anvendes?
KK-antibiotika, der ikke er absorberbare, kan tillade, at visse ugunstige bakterier renses. Bakterier i tyktarmen producerer toksiner og vasoaktive stoffer, som kan være et vippepunkt i transformationen fra kompenseret cirrhose til dekompenseret cirrhose.,flere igangværende undersøgelser undersøger, om ikke-absorberbare antibiotika kan bruges til at rense tyktarmen af giftige bakterier og tillade mere gunstige bakterier at vokse. I en undersøgelse gives et ikke-absorberbart antibiotikum til patienter med ascites for at afgøre, om den efterfølgende risiko for dekompensation reduceres.
G&H Hvordan kan probiotika anvendes til disse patienter?
KK det kan være muligt at anvende probiotika for at tillade visse gunstige bakterier at akkumulere. Konceptet ligner meget det bag forskningen af ikke-absorberbare antibiotika.,
eksperimentelle data med dyr og mennesker giver os en bedre forståelse af mikrobiomet hos patienter med spontan bakteriel peritonitis sammenlignet med patienter uden peritonitis. Nogle dyredata viser, at probiotika kan reducere antallet af bakterier, der translokerer over tarmen.
G& h hvornår forventes resultater fra nogen af de igangværende undersøgelser?
KK et klinisk forsøg, der undersøger det ikke-absorberbare antibiotikum Rifa .imin (.ifa .an, Sali.), er fuldt tilmeldt, og resultaterne forventes i de næste 6 til 12 måneder., Nogle observationelle, single-center undersøgelser af probiotika forventes også at give resultater i det næste år eller to.
G&H er der nogen bekymring over overforbrug af antibiotika med hensyn til deres anvendelse til forebyggelse af denne tilstand?
KK Ja. Antibiotikaresistens er et stort problem, og multidrugsresistens er blevet observeret. Denne bekymring er begrundelsen for at bruge probiotika eller ikke-absorberbare antibiotika, der ikke vil resultere i lægemiddelresistens., Klinikere afventer imidlertid yderligere data om, hvorvidt brugen af disse ikke-absorberbare antibiotika øger risikoen for resistens.Dr. Ko .dley har ingen relevante interessekonflikter at afsløre.
foreslået læsning
de Mattos AA, Costabeber am, Lion .o LC, Tovo CV. Multiresistente bakterier i spontan bakteriel peritonitis: et nyt trin i ledelsen? Verden J Gastroenterol. 2014;20(39):14079-14086.
K .on JH, Koh SJ, Kim,, et al. Dødelighed forbundet med protonpumpehæmmere hos cirrhotiske patienter med spontan bakteriel peritonitis. J Gastroenterol Hepatol., 2014;29(4):775-781.
Min Y,, Lim KS, Min BH, et al. Anvendelse af protonpumpehæmmer øger risikoen for spontan bakteriel peritonitis markant hos 1965 patienter med cirrose og ascites: en tilbøjelighedsscore matchet kohortundersøgelse. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
O ‘ Leary JG, Reddy KR, Redong f, et al; nordamerikansk konsortium til undersøgelse af leversygdom i slutstadiet. Langvarig brug af antibiotika og protonpumpehæmmere forudsiger udvikling af infektioner hos patienter med cirrose . Clin Gastroenterol Hepatol. doi:10.1016/j.cgh.2014.07.060.,
Pande C, Kumar A, Sarin SK. Tilsætning af probiotika til norflo .acin forbedrer ikke effektiviteten til forebyggelse af spontan bakteriel peritonitis: et dobbeltblind placebokontrolleret randomiseret kontrolleret forsøg. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, pechinot A, Di Martino v, et al. Udvikler epidemiologi og antimikrobiel resistens i spontan bakteriel peritonitis: en to-årig observationsstudie. BMC inficere Dis. 2014;14(1):287.