INDLEDNING
ballonudvidelse af venstre vigtigste koronararterie (LMCA) har været forbundet med forhøjet proceduremæssige dødelighed, og med en dårlig langtidsprognose.1 Derfor har koronar bypassoperation været den valgte behandling for ubeskyttede lmca-læsioner, 2 mens angioplastik er forbeholdt patienter med høje kirurgiske risikofaktorer, og når der kræves akut revaskularisering.,3-6 med indførelsen af stenter og forbedrede antiplatelet midler er 7 LMCA-angioplastik ikke længere strengt kontraindiceret som et muligt alternativ til kirurgisk behandling hos udvalgte patienter. Formålet med den foreliggende undersøgelse var at analysere de øjeblikkelige og langsigtede resultater opnået i vores center ved hjælp af LMCA-angioplastik med stentimplantation og identificere forudsigere for dødelighed.,
PATIENTER OG METODE
Patienter
Mellem November 1997 og Marts 2003, ud af 2790 patienter stent implantation blev gennemført i 38 patienter (33 mænd og 5 kvinder) i alderen 69±8 år (range, 5085 år) med alvorlig LMCA læsioner (1.36%). Tabel 1 opsummerer de kliniske egenskaber ved studiegruppen. På tidspunktet for diagnostisk angiografi var 28 patienter (74%) kendt for at have iskæmisk hjertesygdom, syv (18%) havde tidlig angina, og 3 havde valvulær hjertesygdom med angina. Den gennemsnitlige venstre ventrikulær ejektionsfraktion hos disse patienter var 49 8 8%., Dog, 3 patienter havde uddrivningsfraktion
var elektiv Ballonudvidelse i 27 patienter og påtrængende i de resterende 11. Elektiv revaskularisering blev indiceret for ustabil angina hos patienter med defekte distale kar, som ikke var i stand til at gennemgå gentagne kirurgiske indgreb, eller hvor risikoen for operation var høj. Ifølge Parsonnet er scale8 for vurdering af kirurgiske risiko, 16 patienter var i en høj-risiko (score >18) og de resterende 11 på en lav til moderat risiko (score ≤18)., Hos 4 patienter (10%) blev stenten implanteret på grund af proceduremæssig dissektion af LMCA uden at gå på kompromis med blodgennemstrømningen. I gruppen af patienter, der gennemgik elektiv behandling, udviste 1 patient kliniske tegn på mild hjertesvigt. Gruppen af patienter, der gennemgår akut behandling inkluderede dem, der er med akut myokardieinfarkt (AMI); 5 (45%) var i Killip klasse i eller II, og de resterende 6 (55%) var i Killip klasse III eller IV. Venstre koronar omsætning var ubeskyttet i 23 patienter (60.5%): 12 (44.4%) i den elektiv behandling i gruppe og 11 (100%) i den akutte behandling-gruppen.,
beskrivelse af angioplastik
hos alle patienter blev fartøjet adgang via lårbensarterien. Størrelse 6 Fr angioplastik katetre blev anvendt. Før proceduren blev heparinnatrium indgivet i en dosis på 100 mg / kg. Hos 8 patienter (21%) blev en ABCI .imab bolus, 0, 25 mg/kg, givet med efterfølgende kontinuerlig perfusion i 12 timer.
hos 30 patienter (79%) blev læsionerne forudindstillet under anvendelse af et konventionelt ballonkateter, hvis diameter var mindre end referencesegmentet, og som blev oppustet til det tryk, der var nødvendigt for at opnå den krævede grad af distention., Hos 7 patienter (18%) blev stenten implanteret uden forudindtagelse. Hos 1 patient, der havde en alvorligt forkalket læsion, var det nødvendigt at forkæle ved hjælp af en skæreballon. Derefter blev stenten anbragt i læsionen, og efter at dens position var blevet bekræftet ved angiografi, blev ballonen oppustet til
efter angioplastik blev 35 patienter behandlet med 2 antiplatelet midler (dvs.acetylsalicylsyre med ticlopidin eller clopidogrel). Tre patienter, der havde ventilproteser, blev behandlet med et antiplatelet middel og acenocoumarol., Hos 9 patienter blev intra-aorta ballon counterpulsation anvendt.
opfølgning
alle patienter blev fulgt op klinisk i et gennemsnit på 25 20 20 måneder (interval, 468 måneder) efter proceduren ved at gennemgå detaljerede spørgsmål i en kardiologiklinik.,
Definitioner
Ballonudvidelse blev betragtet som fuldført, når den resterende læsion var
Angiografiske Analyse
reference diameter på minimum lumen diameter, og den procentdel af diameter stenose der var kvantificeret før og efter stent implantation ved hjælp af en automatiseret digital angiografiske analyse system, der anvender edge-detection (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Holland).
Statistisk Analyse
Statistisk analyse blev udført ved hjælp af følgende edb-programmer: SPSS version 10 og STATISTICA version 5., Resultaterne udtrykkes som middelværdi ± standardafvigelser. Sammenligninger af kategoriske variabler blev foretaget ved hjælp af test2-testen. Kaplan-Meier-analyse blev brugt til at beregne den akkumulerede overlevelsessandsynlighed og den akkumulerede hjertehændelsesfri overlevelsessandsynlighed.
resultater
angioplastik var vellykket hos alle patienter. Imidlertid døde 1 patient, der blev indlagt med et hjerteinfarkt i Killip klasse IV, og hvor en stent allerede var implanteret, i catherisation laboratory som et resultat af fænomenet no-reflo.og hjertesvigt., Ud over at være placeret i LMCA, stents blev også implanteret i venstre anterior faldende koronar arterie i 8 patienter (21%), i cirkumfleks arterie i 6 (15%), i begge epikardielle arterier i 5 (13%), og i den højre kranspulsåre i 1 (2%). Ingen patient blev henvist til koronar revaskulariseringskirurgi.
Før ballonudvidelse, den gennemsnitlige procentdel af diameter stenose af LMCA var 84%±15%; efter stent implantation, det havde været reduceret til 17%±11% (P
Fig. 1., Den stiplede linje ovenfor viser referencediameteren. Den faste linje nedenfor illustrerer stigningen i mindste lumendiameter produceret ved stentimplantation.
fire patienter (10%) led store komplikationer, som omfattede ikke-transmurale Ami ‘ er uden hæmodynamiske følger.
dødelighed under indlæggelse var 15,8% (dvs.6 af 38 patienter). I den akutte behandling i gruppe, 5 af 11 patienter (45.4%), der præsenteres med en AMI kompliceret af svær hjertesvigt (Killip klasse III eller IV), døde på hospitalet, sammenlignet med 1 af 27 patienter (3.7%) i valgfag-behandling-gruppen (P=.,007) (figur 2). Denne sidste patient, der havde en lav risiko i henhold til Parsonnet ‘ s klassificering, døde på grund af en lungeblødning, der blev tilskrevet behandling med blodpladeglycoprotein IIb/IIIa receptorhæmmere. Der var ingen sammenhæng mellem dødelighed og alder, køn eller tilstedeværelsen af diabetes, sandsynligvis fordi prøvestørrelsen var lille (tabel 2). Ingen patient døde på hospitalet af en ondartet arytmi eller fra subakut stenttrombose.
Fig. 2., Dødelighed under indlæggelse i valgfri behandling og akut behandling grupper.
under opfølgningen havde 5 patienter (13%) større kliniske hændelser. Tre patienter, der havde ubeskyttet LMCA døde: 2 havde en AMI i de første par måneder efter angioplastik og 1 oplevede pludselig død. De andre 2 af de 5 patienter præsenterede med tilbagevendende angina og blev med succes redileret. Ingen patient blev henvist til operation. En anden patient døde af et iskæmisk slagtilfælde 2 måneder efter angioplastik.,
Efter at analysere, hvordan tilstedeværelsen af et patent venstre koronararterie bypass graft påvirket den samlede dødelighed af hjerte, fandt vi, at 9 ud af 23 patienter (39.1%), der havde en ubeskyttet LMCA døde (6 under indlæggelse og 3 i løbet af follow-up). I modsætning hertil døde ingen af de 15 patienter med en beskyttet LMCA (p=.01).
Fig. 3. Akkumuleret overlevelsessandsynlighed i elektivbehandlingsgruppen (fast linje) sammenlignet med den presserende behandlingsgruppe (stiplet linje)., Akut behandling var forbundet med større dødelighed, som generelt forekom i de første 6 måneder efter angioplastik.
diskussion
konventionel ballonangioplastik af LMCA er forbundet med øget dødelighed på mellemlang og lang sigt. I O ‘Keefe et al’ s serie 1 dødelighed under behandling hos patienter, der gennemgår elektiv ballonudvidelse, der gjorde eller ikke har en beskyttet LMCA var 4,3% og 9,1% i 2 undergrupper, hhv. Dødeligheden efter 20 måneder var 65%., Traditionelt er konventionel LMCA-angioplastik derfor begrænset til patienter, for hvilke kirurgi er en højrisikoprocedure, og til dem, der har brug for akut behandling. Derudover forekommer fænomenet elastisk rekyl hyppigere med LMCA-angioplastik på grund af overvægten af elastiske fibre i arterievægge.5 indførelsen af stenter har revolutioneret behandlingen af koronararteriesygdom og har øget antallet af indikationer for LMCA-angioplastik., De vigtigste gavnlige virkninger af stenter er, at de reducerer risikoen for akut okklusion, hæmmer elastisk recoil af arterievæggen og reducerer restenosehastigheden.9 i den foreliggende undersøgelse fandt vi, at lmca-angioplastik med stentimplantation var en sikker og effektiv procedure hos udvalgte patienter med Beskyttet LMCA, der gennemgik elektiv behandling. Dødeligheden blev imidlertid forhøjet hos dem med ubeskyttet LMCA, der gennemgik akutte procedurer, og som havde en AMI med tegn på venstre ventrikulær dysfunktion.,
som observeret i andre undersøgelser var 1013 i den foreliggende undersøgelse den angiografiske succesrate under angioplastik 100%. Ikke desto mindre døde 1 patient af et AMI og kardiogent chok på trods af, at arterien blev patenteret igen. I den nuværende serie fandt vi, at elektiv angioplastik var forbundet med gode øjeblikkelige og langsigtede resultater. I vores gruppe døde kun 1 patient. Døden skyldtes lungeblødning, der blev tilskrevet behandling med blodpladeglycoprotein IIb/IIIa receptorhæmmere. Den samlede dødelighed i elektivbehandlingsgruppen var 15%., I Park et als serie, 10 sammensat af 42 patienter med lignende egenskaber, var tilbagefaldshastigheden af angina og restenose henholdsvis 17% og 22%. Kun 1 patient døde under koronar bypass-operation udført på grund af in-stent restenose. Disse gunstige resultater blev opnået, fordi undersøgelsen involverede udvalgte patienter med Beskyttet LMCA og konserveret ventrikulær funktion.
i vores serie var den samlede dødelighed i den akutte behandlingsgruppe 45%., Denne høje sats opstod, fordi vores gruppe hovedsagelig bestod af patienter, der blev optaget med en AMI, og som var i en usikker klinisk tilstand. Det er vigtigt at bemærke, at LMCA i alle tilfælde var ubeskyttet. Denne faktor bestemmer både kortsigtet og langsigtet prognose, uanset om patienter gennemgår elektiv eller akut behandling.13-15 i vores serie havde alle de patienter, der døde, en ubeskyttet LMCA. I modsætning hertil døde ikke en patient, der havde en beskyttet LMCA., I ULTIMA multicenter registreringsdatabasen,14, der omfattede 17 patienter, som gennemgik stent implantation i en ubeskyttet LMCA på grund af et AMI, in-hospital dødelighed var 53% og 12-måneders renten af enten dødelighed eller behovet for kirurgi var 58%. I vores undersøgelse døde størstedelen af patienter med en AMI og svær ventrikulær dysfunktion (dvs.Killip klasse III eller IV), der gennemgik angioplastik, under indlæggelse på trods af vellykket revaskularisering. Hos disse patienter forværredes dødsårsagen gradvist hjertesvigt., I en multicenterundersøgelse udført af Ellis et al hos patienter med ubeskyttet LMCA viste det sig, at ventrikulær dysfunktion var den vigtigste forudsigelse for dødelighed.15 I aftale med andre forfattere,14,15 observerede vi, at forekomsten af død i denne undergruppe af patienter var højest på kort sigt (dvs.
den nuværende undersøgelse inkluderede ikke angiografisk opfølgning. Den gentagne perkutane revaskulariseringshastighed var 7% (dvs.hos 2 ud af 29 patienter). I modsætning til rapporter fra andre serier blev 13 Ingen patienter henvist til operation i den foreliggende undersøgelse., Det er dog vigtigt at understrege, at restenose manifesterede sig som pludselig død og dødelig AMI hos 3 patienter, som alle gennemgik elektiv behandling og havde ubeskyttet LMCA. Derfor er det tilrådeligt at overvåge deres kliniske tilstand regelmæssigt i de første måneder efter angioplastik hos patienter med LMCA-stenter. Derudover er det blevet antydet, at angiografi C-undersøgelser skal udføres tidligt, mellem 6 og 16 uger efter angioplastik, for at påvise hurtigt udviklende restenose.15,16 Den faktiske fordel ved angiografi i denne sammenhæng er imidlertid ikke fastlagt., Brug af stenter belagt med antiproliferative midler, som for nylig er blevet tilgængelige på markedet, kan hjælpe med at reducere hjertehændelse og revaskulariseringshastigheder under opfølgningen.17,18
de vigtigste begrænsninger i den nuværende serie er, at det var en ikke-randomiseret undersøgelse, og at der ikke var nogen angiografisk opfølgning. Derudover kunne den lille størrelse af patientprøven have bidraget til vores manglende evne til at identificere faktorer, der indikerer en dårlig prognose, såsom fremskreden alder, tilstedeværelsen af diabetes mellitus, lav uddrivningsfraktion eller omfattende koronar sygdom.,9,19 Selv om resultaterne er offentliggjort i det medicinske litteratur, især hos patienter, der gennemgår elektiv behandling, har betydet en stigning i indikationer for LMCA ballonudvidelse, randomiserede, kontrollerede undersøgelser er nødvendige, før teknikken kan blive anbefalet som en alternativ behandling for dem, uden kontraindikationer for operation. Det skal understreges, at patienter, der er gode kandidater til revaskulariseringskirurgi, normalt også er gode kandidater til angioplastik. Derfor skal de, for hvem angioplastik er passende, vælges omhyggeligt., Hos patienter, der gennemgår elektiv angioplastik, er resultaterne mere gunstige, når læsionen ikke er forgrenet, og LMCA er relativt lang, end når læsionen påvirker en kort LMCA og involverer bifurcationen.20 hos patienter med AMI ved kardiogent shock er angioplastik sandsynligvis den eneste terapeutiske mulighed på trods af de dårlige resultater.
afslutningsvis er lmca-angioplastik med stentimplantation en sikker procedure hos udvalgte patienter. Elektiv angioplastik hos personer med en beskyttet LMCA er forbundet med en relativt lav forekomst af større hjertehændelser., De vigtigste risikofaktorer forbundet med en dårlig prognose hos patienter, der gennemgår akut behandling, er AMI, kliniske tegn på ventrikulær dysfunktion og en ubeskyttet LMCA.
se leder på side 1009-13