ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., Den sammenlignende kliniske-funktionelle analyse
Luiz Antonio De Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; Ordet Cecchi Der Døre; Ivan De
i Hjertet Institut for Hospital das Clínicas FMUSP), og Hospitalet Godgørenhed portugisiske af Ribeirão Preto, São Paulo, SP, brasilien Ribeirão Preto, são paulo tilstand, Brasilien.
Adresse:
OVERSIGT
MÅL: Evaluering af den kliniske og funktionelle opførsel af ventrikel og atrioventrikulær stimulation modes i valgfag udskiftning af en pulsgenerator i patienter med chagasic meningitis og atrioventrikulær blok.,
METODER: syvogtyve patienter under ventrikel og atrioventrikulær stimulation var forholdsvis evalueret i begyndelsen af studiet, og skiftevis i ventrikel og atrioventrikulær tilstande i to 90-dages faser, med hensyn til: den kliniske adfærd er vurderet i henhold til livskvalitet og funktionelle klasse, og den funktionelle adfærd vurderet af transthoracic ekkokardiografi og seks minutters gangtest., Den statistiske analyse blev udført med patienter, der ved baseline, og i henhold til ventrikel og atrioventrikulær tilstande, ved hjælp af chi-square test og gentagne målinger analyse af varians, og under hensyntagen til en 0,05 niveau af betydning.
RESULTATER: Den gennemsnitlige kvalitet-of-life scores var: funktionelle kapacitet (af vvi 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); samlede sundhedstilstand (af vvi 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) og vitalitet (af vvi 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); på ekkokardiografi: LVEF (af vvi 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (af vvi 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (AF VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1), og i den seks minutters gåtur test: afstand gik (VVI 463.4+ / – 84.7, DDD 462.6+ / -63.4). Der var fire tilfælde af komplikationer, hvoraf tre var forbundet med ændringen i stimuleringsmodus.
KONKLUSION: Denne undersøgelse viste ingen forskelle mellem de to stimulation modes i den kliniske adfærd vurderet af livskvalitet og funktionelle klasse, og i den funktionelle adfærd, vurderet i henhold til den ecochardiographic resultater og seks minutters gangtest.
nøgleord: Chagas kardiomiopati, atrioventrikulær blok, kunstig pacemaker, hjertepacemaker, livskvalitet.,
introduktion
den sekventielle stimulering af atria og ventrikler tillader genoprettelse af atrioventrikulær synkroni, tabt til begyndelsen af ledningsblok og ikke genvundet med VVI-stimuleringsmodus1. De potentielle hæmodynamiske fordele, der tilskrives denne stimuleringsmodus, også kendt som fysiologisk tilstand (DDD), er: større ventrikulær fyldning hjulpet af atrial systole og fysiologisk kontrol af hjerterytmen af patientens spontane “P” – bølger2, 3., r denne grund har nationale og internationale retningslinjer antydet,at denne stimuleringsmetode skal bruges som den indledende pacemakerimplantation på grund af, at den teoretisk er mere fysiologisk end den ventrikulære pacemaker4, 5. Denne fremgangsmåde er blevet anvendt til patienter, hvis indikation for pacemakerimplantation er sinusknudesygdom; det er dog ikke blevet anvendt til patienter med atrioventrikulære blokke, da der ikke er tegn på fordele for denne gruppe af patienter, hovedsageligt på tidspunktet for valgfri udskiftning af pulsgeneratoren.,
formålet med denne undersøgelse var at finde ud af, om konsekvenser og klinisk-hæmodynamiske virkninger som følge af ændringen af pacing tilstand, fra ventrikel til encephalitis, under elektiv udskiftning af pulse generators i patienter med chagasic meningitis og atrioventrikulær blok begrunde sin rutine brug.
metoder
Dette er en kontrolleret, prospektiv, randomiseret og dobbeltblind undersøgelse. Patienterne blev informeret om typen af procedure, dens risici og potentielle fordele., Efter at have modtaget alle nødvendige oplysninger, blev de enige om at deltage i forskningsprotokollen og blev bedt om at underskrive den informerede samtykkeformular.
syvogtyve patienter valgt fra 8.September 2001 til 18. marts 2004 blev inkluderet i undersøgelsen. Inklusionskriterier var: patienter med chagasisk kardiopati, over 18 og under 80 år, begge køn, og som kun havde en elektrode implanteret i højre ventrikel i mindst 24 måneder., Eksklusionskriterier var: patienter med atrieflimren, paroxysmal, vedvarende eller permanent atrieflagren, symptomer, der tyder på pacemakeren syndrom, graviditet, liv-at begrænse sygdom eller reduceret forventet levetid.
Patienternes alder varierede fra 29 til 79 år (gennemsnit 55.9 ± 12.7 og median 54 år). Femten patienter var kvinder og 12 mænd. Fjorten patienter var hvide, 8 var sorte og 5 var mulattos.
patienter havde implanteret ventrikulære pacemakere for 3 til 30 år siden (gennemsnit 11 6 6 år og median 10 år)., Hos 13 patienter ville proceduren erstatte det første implanterede stimuleringssystem; hos 7 patienter var det den anden pulsgenerator; hos 3 var det den tredje enhed, og hos 4 patienter var det den fjerde pacemaker. Alle patienter var i sinusrytme med fuldstændig blok af den atrioventrikulære ledning, detekteret ved testen af reduktion af pacemakerens stimuleringsfrekvens.,
studiedesign – efter udvælgelse og klinisk funktionel evaluering ved baseline gennemgik patienterne den kirurgiske procedure: implantation af en atriel elektrode bly og udskiftning af enkeltkammerpulsgeneratoren til en dobbeltkammer. Dernæst blev pulsgeneratoren programmeret til en tilfældigt valgt stimuleringsmodus.
i Tilstand a forblev patienterne efter proceduren i ventrikulær stimuleringstilstand i 90 dage (fase i) og blev senere omprogrammeret til atrioventrikulær tilstand og forblev i denne tilstand i yderligere 90 dage (fase II)., Under betingelse B blev patienterne efter proceduren programmeret til atrioventrikulær stimuleringstilstand i 90 dage (fase i) og blev senere omprogrammeret til ventrikulær tilstand og forblev i denne tilstand i yderligere 90 dage (fase II) (Fig. 1).
Pacemakerprogrammering – VVI-tilstand: stimuleringsfrekvensen blev indstillet til 70 bpm, og da patienter havde avanceret atrioventrikulær blok, forekom AV-synkroni aldrig., DDD-tilstand: minimumsfrekvensen for stimulering blev sat til 70 bpm uden respons på frekvensen, mens den maksimale frekvens blev beregnet ud fra 80% af den maksimale hastighed for alderen. AV-intervallet blev ikke individualiseret og blev sat til 120 MSEK efter en spontan “P” – bølge og ved 180 MSEK efter en stimuleret “P” – bølge. Den atrielle følsomhed blev sat til 0,5 mV og ventrikulær, på 2,5 mV. Ved afslutningen af undersøgelsen havde alle patienter deres pacemakere omprogrammeret til atrioventrikulær tilstand.,
livskvalitet – instrumentet til mesuring livskvalitet i denne undersøgelse var Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey protocol. Svarene på spørgeskemaet blev evalueret ved hjælp af en database (specifik soft .are), der scorede livskvalitetsdimensioner i henhold til en skala (rå skala), der spænder fra 0 (værste sundhedsstatus) til 100 (bedste sundhedsstatus).
Transthoracic ekkokardiogram – Transthoracic ekkokardiogrammer blev udført under de kliniske evalueringer med patienter i hvile., Ekkokardiografen blev bedt om at udelukke overvågning af elektrokardiogrammet under undersøgelsen for at undgå identifikation af programmeringsmodus. Konventionelle skivebilleder blev opnået for at bestemme de endelige diastoliske og systoliske diametre i venstre ventrikel, størrelsen af venstre atrium og til beregning af udstødningsfraktionen ved Teichol. – metoden.
seks minutters gangtest-seks minutters gangtest blev brugt til at vurdere patienternes funktionelle kapacitet; den vandrede afstand var markøren for den kliniske tilstand., Hjertefrekvensen blev målt før og efter testen, og også afstanden patienten havde gået i løbet af seks minutter.
statistisk analyse – den statistiske analyse af virkningerne af at ændre stimuleringsmodus blev udført ved baseline tilstand (pre), VVI og DDD tilstande. De kvantitative variabler blev sammenlignet ved hjælp af gentagne variansanalyser. Når værdierne var signifikante, blev der udført en komplementær kontrasttest for at bestemme forskellene (p<0, 05 værdier blev betragtet som statistisk signifikante).,
resultater
alle kirurgiske procedurer blev udført med succes, og der opstod ingen dødsfald i løbet af undersøgelsen. Den atriale føre blev indsat ved punktering af subclavia vene i 25 patienter (92.5%), og den interne halsfedt i to patienter (7.5%). Elektrode impedans målinger blev udført, samt R-og P-bølge følsomhed og tærskler af atrial og ventrikulær stimulation ved unipolar og bipolar betingelser (Tab. 1).,
forskydningen af den atrielle elektrode blev korrigeret kirurgisk og omplaceret tre måneder efter implantationen, hvorefter patienten genstartede undersøgelsesprotokollen. Atrial takykardi opstod under proceduren og atrieflagren, to uger senere. Begge arytmier blev behandlet ved hurtig atriestimulering. Hæmatomet forekom i den umiddelbare postoperative periode (24 timer) og var forårsaget af subkutan heparinprofylakse. Patienten blev behandlet ved blot at afbryde heparinbehandlingen og klinisk opfølgning.,
Klinisk evaluering – Der var ingen forskel i antallet af patienter stratificeret i henhold til NYHA funktionel klasser på pre-evaluering (baseline), og af vvi og DDD betingelser (p=0.334) (Fig. 2).
Seks minutters gangtest – Den afstand, der gik i løbet af den seks minutter ved baseline betingelser, i ventrikel stimulation mode og DDD stimulation tilstand viste ingen signifikante forskelle mellem de midler, som både tilstande (s=0.,945); imidlertid var afstanden, der gik under de to stimuleringsmetoder, signifikant højere end afstanden, der gik ved baseline (p=0, 0006) (Tab. 3).
den gennemsnitlige initiale hjertefrekvens viste ingen statistisk forskel mellem de to stimuleringsmetoder; den gennemsnitlige hjertefrekvens ved baseline var imidlertid signifikant lavere end ved VVI-og DDD-faser. Hjertefrekvensen ved afslutningen af DDD-tilstanden viste ingen relevant stigning; middelværdien var dog højere i forhold til baseline-tilstanden og til VVI-tilstanden.,
Kvalitet i livet – livskvalitet vurderet som pr den funktionelle kapacitet (p=0.489), generelle sundhed status (p=0.546) og vitalitet (p=0.593) ikke viser nogen signifikant forskel i gennemsnit af disse dimensioner under nogen betingelse af undersøgelsen (Fig. 3, Tab. 4).,
Diskussion
brug af en kunstig pacemaker til behandling af atrioventrikulær blok hos patienter med chagasic meningitis er veletableret, men den beslutning om den mest hensigtsmæssige metode til stimulation fortjener at blive yderligere diskuteret.
Der er flere undersøgelser i medicinsk litteratur, der sammenligner virkningerne af VVI-og DDD-stimuleringsmetoder hos ikke-chagasiske patienter6-10., Den chagasiske kardiopati har imidlertid sine egne kliniske og elektrofysiologiske egenskaber, der påvirker den autonome funktion, og som adskiller den fra andre patologier11, 12.
i denne undersøgelse viste analysen af stimuleringsfrekvens hos vores patienter under DDD-programmering uden aktivering af frekvensresponssensoren en lille kronotrop variation i seks minutters gangtest., Derfor kan det konkluderes, at de komparative fund mellem VVI-pacingen (uden hastighedsadaptative sensorer) og DDD-programmeringerne var konsekvenser af den gendannede atrioventrikulære synkronisering.
Der er meget kontrovers over det centrale tema i denne undersøgelse, da ændringen i stimuleringsmåden under elektiv pulsgeneratorudskiftning med det formål at opnå en bedre hæmodynamisk funktion ikke altid oversætter til klinisk fordel for patienten., Opgradering fra af vvi at DDD stimulation tilstand blev først foreslået i 1992, ved Sulke et al, i en randomiseret undersøgelse med 16 asymptomatiske patienter, der havde haft af vvi implanteret pacemaker for mere end 3 år på grund af sinusknuden sygdom og atrioventrikulær blok. DDD-tilstanden forbedrede patienternes fysiske kapacitet og trivsel (subjektiv vurdering), men det var ikke anderledes end et ekkokardiografisk synspunkt13.,i 1998 gennemførte Hildick-Smith et al En retrospektiv evaluering af 44 tilfælde af ventrikulær pacemakeropgradering og observerede, at ændringen kun havde været til gavn for de symptomatiske patienter (størstedelen af de forsøgspersoner, der var indskrevet i undersøgelsen), men 45% – komplikationshastigheden blev betragtet som for høj14. Gribbin et al, ved at evaluere deres oplevelse også observeret en alt for høj (36%)15, og konkluderede derfor, at ændringen af stimulation tilstand under elektiv udskiftning af puls generator bør kun udføres for meget veldefinerede årsager., I vores undersøgelse var komplikationer meget mindre alvorlige, måske på grund af det faktum, at den potentielle tilgang i modsætning til retrospektive undersøgelser gør det muligt at forudvælge eksaminatorerne og give bedre resultater.
komplikationerne i forhold til DDD-pacemaker er mere almindelige end med VVI-enhederne, og skyldes hovedsageligt den atrielle elektrode bly som rapporteret af UKSPACE study16. I vores undersøgelse, blandt de fire observerede kirurgiske komplikationer, var tre i forhold til ændringen i stimuleringsmodus., Både forskydningen af den atrielle elektrode bly og de pacemakermedierede atriale takyarytmier er strengt iboende for systemet med atrioventrikulær stimulering.19 patienter, der gennemgik ændringen fra VVI-tilstand til atrioventrikulær efter Randomisering og viste, at de fleste patienter foretrak dddr-typen, hvilket også forbedrede deres livskvalitet og hjertefunktion17., Fra vores synspunkt inkluderede denne undersøgelse imidlertid utilstrækkeligt patienter med pacemakersyndrom, hvilket betyder en selektionsbias, der påvirker resultaterne i enhver sammenlignende evaluering af stimuleringsmetoder. Denne effekt blev observeret i MOST-undersøgelsen, der rapporterede forbedret livskvalitet efter pacemakerimplantation, lidt overlegen i den atrioventrikulære stimulering. Den evaluering, der blev udført med undtagelse af gruppen, der blev krydset på grund af intolerance over for VVI-tilstand, afslørede imidlertid ingen signifikante forskelle mellem de to situationer18., Gruppen af patienter i denne undersøgelse var godt tilpasset den ventrikulære pacing-tilstand, og dette fritager undersøgelsen for sådan kritik.
med hensyn til seks minutters gangtest, selv om der ikke var nogen statistisk forskel mellem afstanden, der gik under begge stimulationsformer, var det klart, at testtræning har en effekt på, hvordan patienten udfører, da afstanden gik i begge tilstande var signifikant større sammenlignet med baseline-tilstanden., Den gennemsnitlige hjertefrekvens ved baseline var signifikant lavere sammenlignet med VVI-og DDD-pacetilstande på grund af svigt i pulsgeneratoren, hvilket var hovedårsagen til indikationen af valgfri udskiftning. Den endelige hjertefrekvens var større under DDD-tilstand, skønt ikke nok til at påvirke kliniske resultater, sandsynligvis på grund af den underliggende hjertesygdom.
de fleste patienter med pacemakere deltager normalt ikke i meget intense aktiviteter i deres daglige liv, og det er grunden til, at evalueringen af livskvalitet bedre formidler den daglige rutine for denne gruppe af patienter., Livskvalitet vurderet efter funktionel kapacitet, generel sundhedsstatus og vitalitet gav bestemt pålidelige fund, da de satte korrelationerne i overensstemmelse med de patienter, der oplever god klinisk progression.
ved Hjælp af den samme kvalitet af liv protokollen, er der andre forfattere, som Martinelli et al 2001, og Newman et al 2003, også i forhold til den klinisk-funktionel adfærd under ventrikel og atrioventrikulær stimulation modes og opnået resultater, der ligner vores, med ingen forskel observeres mellem de to pacing modes19,20.,
målingerne opnået separat under situationer A og B blev sammenlignet for alle parametre, der blev anvendt i denne undersøgelse, for at eliminere tendensen til den første programmerede stimuleringsmodus, og resultaterne var ens. Det samme skete i sammenligningen af patienter med udstødningsfraktioner over og under eller lig med 40%, og som havde fået pacemakeren implanteret i mere eller mindre end 10 år. Den statistiske lighed i de komparative delanalyser af de forhold, der kunne påvirke resultaterne, gav større sammenhæng med resultaterne.,
Derfor denne undersøgelse viste, at for patienter med chagasic meningitis, encephalitis blok og af vvi pacemaker, der er klinisk godt, og med ingen tegn på kronisk hjertesvigt, implantation af en ekstra atrial elektrode føre til at opgradere den måde, stimulation, udover ikke at være risiko-fri, ikke giver kliniske-funktionelle ændringer i en kort tid på opfølgning. Det er værd at påpege, at ændringen fra ventrikulær til atrioventrikulær stimuleringstilstand er absolut indikeret, når der er intolerance over for ventrikulær tilstand, hvilket ikke var tilfældet i denne undersøgelse.,
Tak
forfatterne anerkender taknemmeligt hjælp fra deres kolleger på InCor, Dr. Elizabeth Sartori Crevelari og Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, og kolleger på Hospitalet Beneficência Kfum RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, Fysioterapeut Paulo César Bosio og Sygeplejerske Cristiane K. S. Souza for deres direkte deltagelse i evalueringen af patienter.
potentiel interessekonflikt
der blev ikke rapporteret nogen potentiel interessekonflikt, der var relevant for denne artikel.
5. ACC/AHA/NASPE., Retningslinjer for Implantation af pacemakere og Antiarytmier. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker DE, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. Kliniske og hæmodynamisk sammenligning af af vvi versus DDD pacing hos patienter med DDD pacemakere. Am J Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo KHO, Flaker GC, Vægge JT, Mukerji V, et al. Sammenlignende overlevelse efter permanent ventrikulær og dobbelt kammer pacing for patienter med kronisk høj grad atrioventrikulær blok med og uden præeistentistent kongestiv hjertesvigt. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. livskvalitet hos patienter behandlet med atrioventrikulær synkrone hastighed i forhold til sats moduleret ventrikulær pacing: En langsigtet, dobbelt-blin crossover undersøgelse. Pacing Clin Elektrofysiol. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Skilliams H, Skehan JD. En tilgang i vurderingen af pacing hæmodynamik: en sammenligning af VVI og DDD. Pacing Clin Elektrofysiol. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent m, Ysuf S. dobbelt kammer versus ventrikulær pacing. Omløb. 1996;94:578-83.
11., Gu, guetti s, IOSA D, Pecis m et al. Nedsat hjertefrekvensvariation hos patienter med kronisk Chagas sygdom. Am Hjerte J. 1991: 1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. Parasympatisk dysautonomi går forud for venstre ventrikulær systolisk dysfunktion i Chagas sygdom. Am Hjerte J. 2001; 141: 260-5.
13. Sulke N, Dritsas En Bostock J, Wells Et, Morris R, Sowton E. “Subklinisk” pacemaker syndrom: En randomiseret undersøgelse af symptomfri patienter med ventrikulær efterspørgsel (af vvi) Pacemakere opgraderet til dual-kammer enheder. Br Heart J. 1992; 67: 57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt, J, Willenheimer R, Juul-Möller s, Boström PA. Forbedret hjertefunktion og livskvalitet efter opgradering til dobbelt kammer pacing efter langvarig ventrikulær stimulation. Eur Heart J. 2002; 23:490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco O, ATI J J, Presres a, Magalheses L, God EG, et al. Brasiliansk undersøgelse af fysiologisk pacemaker (ESBRAMAF): foreløbige resultater. I: Brazilianviii brasilianske kongres af Institut for Cariacal arytmier og klinisk elektrofysiologi. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tang SOM, Irvine J, Paquette M, Woodend K, et al., Effekt af pacing mode på sundhedsrelateret livskvalitet i det canadiske forsøg med fysiologisk Pacing. Am Heart J. 2003; 145: 430-7