die Idiopathische Epiretinale Membran Operation: safety, efficacy and patient outcomes

Einführung

Die Herausforderung für die idiopathische Epiretinale Membran (ERM) – Behandlung in der ära der mini-invasive Chirurgie ist die richtige op-Indikation (Abbildung 1)., Wesentliche technologische Innovationen, darunter hochwertige bilineare abgeschrägte Fräser, verbesserte Visualisierungssysteme (3D von Kopfhelmen), verbesserte Lichtfilter, hochviskose Matrizen und Premium-Pinzetten, verleihen dem Chirurgen der neuen Ära ein erstaunliches Portfolio an Werkzeugen, um ein sichereres, saubereres und qualitativ hochwertiges Verfahren durchzuführen.

Abbildung 1 Multicolor-Bildgebung idiopathische Epiretinale Membran., Multicolor Imaging bietet eine detaillierte Visualisierung des Makulabereichs: mehrfarbige Montage (A), Infrarotreflexion (B), blaue Reflexion (C), grüne Reflexion (D).

Darüber hinaus müssen kombinierte Operationen (Phaco-Vitrektomie) den hohen funktionellen Erwartungen der Patienten gerecht werden.

Diese Rezension soll dem Leser einen selektiv auf Sicherheit und Wirksamkeit der Operation ausgerichteten Überblick geben und prägnante und direkte Antworten auf wichtige Fragen von Auszubildenden und Experten geben.,

Die Recherche wurde mittels einer fokussierten PUMBED-basierten Suche nach Schlüsselwörtern zu jedem Bereich und spezifischen Thema durchgeführt. Fallberichte oder Kleinserien wurden weggelassen, und kürzlich (in den letzten 10 Jahren) veröffentlichte Papiere wurden bevorzugt. Große Studien oder randomisierte klinische Studien wurden bevorzugt. Wir haben die Suchergebnisse kritisch überprüft und die Informationen zusammengeführt und integriert, um umfassende Überlegungen zu erreichen.

Sicherheit

Die Sicherheit der ERM-Chirurgie ist seit Ende der 80er Jahre ein markantes Thema. Sicherheitsrelevante Argumente können auf allgemeine und spezifische Risiken angesprochen werden.,

Allgemeine operationsbedingte Risiken

Die Pars plana Vitrektomie (PPV) mit Membranpeeling wird seit 1978.1 effektiv zur chirurgischen Behandlung von ERM eingesetzt Allgemeine Komplikationen der PPV, unabhängig von der Krankheit, für die sie durchgeführt wird, sind:

• Netzhautbrüche und Netzhautablösung. Iatrogene Schäden können mit direkten Verletzungen zusammenhängen oder durch Glaskörpertraktion verursacht werden. Sie wurden jeweils von 1.7% bis 11% und von 6% bis 8% nach der Operation für ERM2
• Katarakt berichtet. Beschleunigte Linsentrübung ist eine bekannte Folge von linsensparendem PPV., Die rate der Katarakt-progression war höher bei Patienten im Alter von mehr als 50,3 mit ähnlichen rate, nachdem die beiden 20 – und 23-gauge techniques4
• Open-Winkel Glaukom. Der Anstieg des Augeninnendrucks (IOP) in der unmittelbaren postoperativen Phase ist ein weitgehend bekanntes Ereignis, das mit verschiedenen Mechanismen zusammenhängen kann (Knickverfahren, Laserphotokoagulation, Verwendung von Tamponaden, intraokulare Steroide, Blutungen, Entzündungen).,5 Die Assoziation von Offenwinkelglaukom und Vitrektomie wurde aufgrund der mutmaßlichen postoperativen trabekulären Oxidation und Fehlfunktion postuliert und umfassend untersucht. Diese Beziehung erwies sich jedoch als schwach6
• Endophthalmitis. Post Vitrektomie endophthalmitis-rate wurde festgestellt, 0.05–0.07%. Es wurde festgestellt, dass die 23 – und 25-Gauge-nahtlose Vitrektomie vergleichbare Endophthalmitisraten wie die vernähte 20-g-Operation mit Raten von 0,03%, 0,13% und 0 aufwies.,02% entsprechend (wobei keine statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen)7-9

Gauge-related Sicherheit

Große gauge-Vitrektomie wurde erstmals erforscht, seit Ende der 80er-Jahre. Von 2004 kleinen Messgerät (23-25-27) Instrumente wurde weithin verfügbar sind.10 Mikroinzisions-Vitrektomie reduziert chirurgische Traumata, verbessert den Patientenkomfort, hat eine schnellere postoperative Heilung und Genesung und kürzere Betriebszeiten. Es ist vernünftig zu hinterfragen, ob diese Vorteile mit erhöhten chirurgischen Risiken zusammenhängen.,

Zunächst muss gesagt werden, dass die Trokare, die zum Einsetzen der transkonjunktivalen Chirurgie verwendet werden, nicht so scharf sind wie Klingen, die zur Herstellung von 20-Gauge-Sklerotomien verwendet werden, daher sind die für ihre Platzierung erforderlichen Kräfte wesentlich größer. Drücke von bis zu 63,7 mmHg wurden während des 25-Gauge-Trokareinsatzes gemessen.11 Diese Dynamik kann zu Glaskörpertraktion (entweder durch Einführen oder Entfernen von Instrumenten oder als Folge von inhaftierten Glaskörpern) und Netzhautbrüchen führen. Diese Hypothese wurde weitgehend untersucht, die Ergebnisse bleiben jedoch umstritten.,12,13 Es kann argumentiert werden, dass wahrscheinlich andere Faktoren, wie Erfahrung und Techniken des Chirurgen, die Ergebnisse erheblich beeinflussen.

In Bezug auf die postoperativen Komplikationen wurde solide berichtet, dass die Wahl des Messgeräts die Häufigkeit von Aderhautablösung, Glaskörperblutung und Netzhautablösung nicht beeinflusst.Es wird berichtet, dass Hypotonie bei der kleinen Vitrektomie häufiger auftritt, ist aber normalerweise vorübergehend und liegt daran, dass Wunden innerhalb von zwei Wochen versiegeln.,15 Die Risikofaktoren für eine intraoperative Sklerotomie, die eine Nahtplatzierung erfordert, sind eine vorherige Vitrektomie, ein junges Operationsalter und eine Glaskörperbasendissektion.16 Bipolare Nassfelddiathermie von nahtlosen Sklerotomien ist eine effektive Methode, um einen undichten Sklerotomie-Verschluss sicherzustellen.17

Der positive Einfluss auf die Rate der Endophthalmitis ist unter Berücksichtigung des möglichen Eintritts von Infektionen in nahtlose Techniken (undichte Sklerotomien, früher postoperativer Glaskörperdocht, Hypotonie) unerlässlich. Großserien haben klargestellt, dass dieses Risiko bei Kleinserien nicht erhöht wird.,8,18

Verfahrensbedingte Risiken

Um ein Wiederauftreten des ERM zu verhindern, wurde das Abschälen der inneren Begrenzungsmembran (ILM) häufig als zusätzliches Verfahren verwendet.19,20 Obwohl das ILM-Peeling funktionelle Vorteile diskutiert hat, wurde seine günstige Wirkung zur Verhinderung eines erneuten Auftretens ausführlich demonstriert.1 ILM-Peeling kann funktionelle und mechanische Schäden an der Netzhaut verursachen, die zeitlich als „früh“ und „spät“klassifiziert werden.,

Schwellung der bogenförmigen Nervenfaserschicht (SANFL)

Zuerst von Clarck beschrieben, wird sie in 31% der ILM-Peeling-Augen als hypoautofluoreszierende bogenförmige Striae im Makulabereich bei Infrarot-und Autofluoreszenzbildgebung mit entsprechender hyperreflektierender Schwellung bei SD-OCT gefunden (Abbildung 2).21,22 Seine Pathogenese wird durch ein direktes Trauma der inneren Netzhaut oder durch ein subklinisches Trauma aufgrund einer Verletzung der an der ILM befestigten Müller-Zellendplatten zum Ursprung postuliert. Es verschwindet innerhalb des dritten Monats und ist nicht mit einer Verringerung der Sehschärfe (VA) verbunden.,

Dissoziierte Sehnervenfaserschicht (DONFL)

Zuerst von Tadayoni beschrieben und in etwa 57% der ILM-schälenden Augen nach 3 Monaten nachgewiesen, besteht sie aus zahlreichen bogenförmigen Striae innerhalb des hinteren Pols in Richtung der Sehnervenfasern, dunkler als die umgebende Netzhaut auf blau gefilterten Fotografien und entsprechen zu „Grübchen“ in der inneren Netzhautschicht auf OCT-Bildgebung (Abbildung 3A–C).,23

Abbildung 2 Zwei Fälle von Schwellung der bogenförmige nerve fiber layer (SANFL). Die beiden Bilder (oben und unten) veranschaulichen zwei Fälle von SANFL. Die überlagerten hellblauen Bereiche auf der Infrarotreflexionsbildgebung markieren den Bereich der hyperreflektierenden geschwollenen bogenförmigen Nervenfaserschichten. Die blauen Pfeile auf den entsprechenden Spektraldomänen-optischen Kohärenztomographen definieren die passenden Hyperreflexbereiche.,

Es wurden zwei Mechanismen beschrieben:

• Spaltung (Trennung) der Sehnervenfaserbündel aufgrund einer Schädigung der Müller-Zellen, ähnlich wie bei SANFL
• Exposition der rauen Oberfläche aus Sehnervenfasern, die nach ILM-Entfernung von Müller-Zellprozessen umgeben sind.

Die erste Hypothese wird von Spaide unterstützt. Er erklärte, dass die DONFL inneren Netzhautdimpeln entspricht, die sich entlang des Pfades der Nervenfaserschicht verlaufen., Die Grübchen scheinen das Ergebnis eines Zusammenspiels zwischen Trauma und Heilungsprozessen zu sein, das durch die Nervenfaserschicht eingeschränkt ist, und sind nicht mit einem Verlust der VA oder Veränderungen in der Mikroperimetrie verbunden.24

Farbstoffe

Die Sicherheit von Farbstoffen hat Chirurgen seit Jahrzehnten zu kämpfen.

Unter der beträchtlichen Menge an Farbstoffen, die für die Makulachirurgie verwendet werden, wurde Indocyaningrün derzeit aufgrund der In-vitro-und In-vivo-Toxizität aufgegeben.25,26

Trypan blue und brilliant blue sind sicher und haben jeweils eine gute und selektive Affinität zum WKM und zum ILM.,27-29 Beide zeigten erhöhte biochemische und biologische Sicherheitsprofile und gelten derzeit einstimmig als Goldstandard für die ERM-Chirurgie.30-33 Es gibt auf dem Markt konjugierte Farbstoffe, die Trypan Blue und Brilliant Blue miteinander verbinden, wobei zusätzliche Hilfsstoffe einzigartige physikalische Eigenschaften bieten.

Postoperatives Makulaödem

Das zystoide Makulaödem (CME) ist eine bekannte Komplikation der Chirurgie des vorderen Segments (Irvine-Gass-Syndrom). Makulaödeme können jedoch nach praktisch jedem chirurgischen Augenvorgang auftreten., Ödeme, die nach einer ERM-Operation auftreten, sind hartnäckig und enttäuschen sowohl den Chirurgen als auch den Patienten.

Es wurde argumentiert, dass die CME-Rate nach Vitrektomie für ERM im Falle einer kombinierten Phaco-Vitrektomie-Operation aufgrund der Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren aus dem vorderen Segment höher sein könnte. Trotzdem fehlen Hinweise auf eine erhöhte CME-Rate bei kombinierter Operation.

Eine kürzlich durchgeführte Studie berichtete über eine Inzidenz von CME speziell nach dem WKM-Peeling von 12.8%, 34, was höher ist als frühere Berichte.,Es können zwei pathogenetische Mechanismen formuliert werden:

• ILM schädigt iatrogen die Müller-Zellen. Das Fehlen einer Leckage während der Fluoresceinangiographie bestätigt, dass ein Abbau der Blut-Netzhautbarriere anstelle eines strukturellen Schadens
• Entzündungsprozess aufgrund eines Zusammenbruchs der Blut-Netzhautbarriere fehlt.

Das Vorhandensein präoperativer intra-retinaler Zysten war nach der Operation mit persistierender CME assoziiert.

Schlussfolgerungen

Die Operation bei idiopathischem ERM ist ein sicheres Verfahren, das durch eine geringe Komplikationsrate belastet wird., Die Wahl des Messgeräts scheint das Ergebnis weder hinsichtlich der Wirksamkeit noch der Sicherheit zu beeinflussen. Die verfügbaren Matrizen weisen zudem ein hohes Sicherheitsprofil auf. Trotz ILM-peeling zeigt positive anatomische und funktionelle Ergebnisse, Positionen über seine Sicherheit bleiben umstritten. Daher werden keine zwingenden Hinweise auf das Standardverfahren gegeben.

Wirksamkeit

Die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung von ERM wurde umfassend untersucht und ist derzeit einstimmig genehmigt., Eine epiretinale Membranoperation wird im Allgemeinen empfohlen, wenn verschwommenes Sehen oder Sehstörungen stark genug sind, um das binokulare Sehen oder die täglichen Aktivitäten zu beeinträchtigen.

Sehschärfe

Seit den 80er Jahren wurde berichtet, dass günstige Ergebnisse erzielt wurden, indem einfach der ERM entfernt wurde: Reduzierte Metamorphopsie und verbesserte VA wurden in der Mehrzahl (70% bis 90%) von Tausenden von Patienten beschrieben.36-39 Die VA-Verbesserung setzte sich für die nächsten 6-8 Monate fort und die beste endgültige VA könnte nach 1 Jahr erhalten werden.,40 Bei Patienten mit einer leichten bis mittelschweren präoperativen Sehbehinderung (20/63 oder besser) ist die Chance, nach der Operation wieder ein erfolgreiches Sehvermögen zu erlangen, erhöht, und Patienten mit einer besseren Grundlinie VA können eine vollständige visuelle Genesung erhalten.41 Bei Patienten mit langjähriger ERMs ist eine vollständige Wiederherstellung des Sehvermögens selten und die Netzhautdicke und das Makulaprofil normalisieren sich selten.42 Daher verringert eine frühzeitige Operation wahrscheinlich das Risiko, irreversible Makulaschäden zu entwickeln.,

Augen, die ILM-Peeling als Zusatzbehandlung erhielten, zeigten bessere visuelle Ergebnisse im Vergleich zu nicht geschälten Augen, insbesondere auf lange Sicht.1

Makularmorphologie

Die Entfernung des ERM kann zu einer signifikanten Verbesserung der Makularmorphologie hinsichtlich reduzierter Netzhautdicke und Wiederherstellung der Fovealkontur führen. Seit den frühen 90er Jahren wurde beobachtet, dass die Netzhautstreifen durch ILM-Peeling eher verschwinden oder abflachen.,43 Nach der Einführung von Vitalfunktionen bestätigten zahlreiche Studien, dass die ILM-Entfernung während der Operation für ERM mit einer besseren anatomischen Verbesserung im Vergleich zu den Augen verbunden war, wenn die ILM verlassen wurde.44-48

Rezidiv

Die Gesamt-ERM-Rezidivrate nach chirurgischer Entfernung wird auf 1% bis 16% geschätzt und ist bei sekundären ERMs aufgrund des zugrunde liegenden ursächlichen Zustands höher.1,31,49 ILM Entfernung während der Operation für ERM zeigte sich ein geringeres Risiko für wiederkehrende ERMs assoziiert werden.,44-48

Metamorphopsie

Metamorphopsie ist die Hauptbeschwerde von Patienten mit ERM, auch nach erfolgreicher Operation. Sie können qualitativ durch Amsler Grid Test beurteilt werden oder mittels M-Charts (Inami Co, Tokio, Japan) oder Preferential Hyperacuity Perimetry (PHP) gemessen werden.

Die M-Diagramme bestehen aus 19 gepunkteten vertikalen und horizontalen Linien mit den Punktintervallen von 0,2° bis 2,0° Sichtwinkel., Der Patient wird gebeten, das Diagramm mit dem minimalen Winkel der Punkte in der Linie zu melden, die gerade erscheint, und dies wird als Metamorphopsie-Score (horizontal und vertikal) genommen.

Es wurde eine anatomische Entsprechung der Metamorphopsie nachgewiesen, die mit dem Grad der Entfernung der tangentialen Netzhautverlagerung korreliert.,50 Eine Korrelation mit OCT wurde ebenfalls berichtet, da der mit den M-Charts bewertete Grad der Metamorphopsie signifikant mit der inneren Kernschichtdicke (INL) korrelierte und die INL-Dicke signifikant mit der tangentialen Netzhautverschiebung korrelierte.51

Das PHP wurde für eine reproduzierbare und quantitative Beurteilung der Metamorphopsie auf der Grundlage der visuellen Funktion der Hyperakuität entwickelt, die ursprünglich zur Überwachung des Fortschreitens der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration entwickelt wurde.,Eine signifikante Reduktion der Metamorphopsie parallel zur Verbesserung der VA-und zentralen Fovealdicke wurde nach idiopathischer epiretinaler Membranoperation berichtet.53

Mikroperimetrie

Eine beträchtliche Anzahl von Studien untersuchte die Korrelation von Makularmorphologie und-funktion unter Verwendung der Spektraldomänen-optischen Kohärenztomographie (SD-OCT) und der Mikroperimetrie.

Die Makulaempfindlichkeit verbessert sich nach der Operation über einen längeren Zeitraum weiter, auch in Fällen, in denen sich Netzhautdicke und VA nicht mehr verbessern.,54 Die Störungen der Ellipsoidzone scheinen ein potenzieller Prädiktor für eine schlechte visuelle Erholung und parazentrale Mikrokotome bei Augen zu sein, die sich einer Makulaoperation unterziehen, und liegen zwischen 16, 6% und 56, 2% der Fälle.55-59 Einige Autoren vermuten eine Korrelation zwischen funktionellen postoperativen Mikroperimetrieänderungen und potenziellen mechanischen Traumata, die durch eine Endgriffzange während des ILM-Peelings hervorgerufen werden.60,61

Stereopsis

Binokularitätsverlust kann bei einem einseitigen ERM aufgrund von Aniseikonie und Metamorphopsie auftreten., Stereopsis ist funktionell mit verschiedenen OKT-Parametern verbunden, einschließlich der zentralen fovealen und parazentralen Dicke.62 Einige Grade der Genesung wurden nach der Operation beobachtet, wenn auch nicht auf einem normalen Niveau.63 Funktionstests, wie z. B. Titmus-und TNO-Stereotests, zeigten in der Tat, dass sich die Stereopsis nach der Entfernung des ERM verbesserte, wenn auch nicht auf ein normales Niveau.

Schlussfolgerungen

Die Vitrektomie mit ERM-Entfernung im Zusammenhang mit ILM-Peeling ist zweifellos eine wirksame Behandlung für idiopathische ERM., Es kann eine langfristige stabile postoperative visuelle und anatomische Verbesserung mit einer insgesamt niedrigen Rezidivrate erreichen.

Patientenbedingte Ergebnisse

Alter und Geschlecht

Der Einfluss des Alters auf die postoperative VA wurde umfassend untersucht.63-67 Nur eine Studie fand heraus, dass ein jüngeres Alter (Durchschnitt 63,1) statistisch signifikant mit einer visuellen Verbesserung (0,3 LogMAR oder mehr vom Ausgangswert) bei Patienten mit Hyperfluoreszenzlinien auf Fundus-Autofluoreszenz (FAF) assoziiert war, die auf eine Netzhautverschiebung hindeuten.,66

Ein statistisch signifikanter Effekt des Geschlechts auf die postoperative VA wurde nicht gefunden.64

Dauer der Symptome

Die Dauer der Symptome korreliert negativ mit der postoperativen VA und mit der VA-Verbesserung.63,68 Je länger also die Symptome vorhanden waren, desto geringer war die postoperative VA und desto geringer der Funktionsgewinn.

Präoperative Sehschärfe

Eine bessere präoperative VA ist mit einer besseren postoperativen VA verbunden.,58,63,64,67,69-72

Subanalysen konnten einen statistisch signifikant höheren VA-Gewinn bei Probanden mit schlechterer präoperativer VA nach sechs und zwölf Monaten zeigen.58,66,69 Daher erzielen Patienten mit einer besseren initialen VA ein höheres visuelles Ergebnis, aber Patienten mit einer schlechteren präoperativen VA zeigen eine größere Veränderung der VA nach einer ERM-Operation.73

Die Ergebnisse der Operation verbesserten sich über den Zeitraum der Studie,73 und ein 12-monatiger postoperativer Follow-up-Zeitraum können ausreichen, um die durch die ERM-Operation induzierten Verbesserungen zu beurteilen.,

Metamorphopsie

Metamorphopsie ist das Schlüsselsymptom im Zusammenhang mit ERM, das zu einer Verschlechterung der Sehqualität und zum Verlust der Binokularität führt.

Studien mit M-Charts zeigten, dass der präoperative vertikale Metamorphopsie-Score mit postoperativer VA und mit der Verbesserung der VA korrelierte. Ein höherer Metamorphopsie-Score war mit einer schlechteren postoperativen VA und einer geringeren Verbesserung der VA verbunden.70

Eine Studie mit PHP bestätigte, dass die signifikanten Prädiktoren für das Ergebnis der postoperativen Metamorphopsie der Grad der präoperativen Metamorphopsie waren., Eine signifikante Reduktion der Metamorphopsie ist mit einer VA-Verbesserung und einer zentralen Fovealdicke (CFT) verbunden.74

Präoperative Metamorphopsie-Scores und präoperative VA sind unabhängig und nicht korreliert.64,70 Daher ist der präoperative Grad der Metamorphopsie der prognostische Faktor für ihren postoperativen Grad, was darauf hindeutet, dass eine Operation vor der Entwicklung schwerer visueller Verschlechterungen durchgeführt werden sollte.75

Die parafoveale innere Kernschicht (INL) ist der einzige retinale Strukturparameter, der mit VA und Metamorphopsie assoziiert war., Die präoperative INL-Dicke war eng mit präoperativer, postoperativer VA und präoperativer Metamorphopsie verbunden.76,77

OKT-Parameter

Makuladicke

Die Makuladicke, die sowohl als CFT als auch als durchschnittliche Makuladicke bestimmt ist,wurde als prognostischer Faktor in der idiopathischen ERM-Chirurgie weitgehend untersucht, die Ergebnisse sind jedoch umstritten.

Einige Studien analysierten die Korrelation zwischen Makuladicke und postoperativer VA. Sie fanden eine statistisch signifikant schlechtere postoperative VA bei Patienten mit höheren präoperativen CFT-Werten in einer univariablen Analyse.,65,69,76,78 Weitere multivariate Analysen, die mit Alter, IS/OS-Integrität und multifokalem Elektroretinogramm (mfERG) durchgeführt wurden, verwirrten diese Ergebnisse.65

Andere Studien konzentrierten sich auf die VA-Verbesserung (mehr als die Reine postoperative VA).55,58,79 Sie erzielten widersprüchliche Ergebnisse, da nur Mitamura feststellte, dass eine größere präoperative CFT mit einer geringeren Verbesserung der VA zusammenhängt.,5

Ganglienzellen

Ganglienzellen werden nach OCT beurteilt und können segmentiert werden in (Abbildung 4):

• Retinale Nervenfaserschicht (RNFL), die die Ganglienzellenaxone
• Ganglienzellenschicht (GCL) umfasst, einschließlich der Ganglienzellkörper
• Innere plexiforme Schicht (IPL), hergestellt durch die synaptischen Verbindungen zwischen Ganglienzellen und bipolaren Zellen

Abbildung 3 Distanzierte optic nerve fiber layer (DONFL). Infrarotreflexion (A), Blaulicht-Autofluoreszenz (B) und spektraldomänenoptische Kohärenztomographie (C) eines postoperativen Falls von DONFL. Der rote Pfeil identifiziert ein „Grübchen“ in der inneren Netzhautschicht, das dem Hypofluoreszenzfleck entspricht.,

Abbildung 4 Spektraldomäne optische Kohärenztomographie Schichtung eines normalen Auges., Von innen nach außen: Netzhautnervenfaserschicht (RNFL), Ganglienzellenschicht (GCL), innere plexiforme Schicht (IPL), äußere Kernschicht (INL), äußere plexiforme Schicht (OPL), äußere Kernschicht (ONL), äußere Grenzmembran (ULME, hyperreflektiv), myoide Zone (MZ, hyporeflektiv), Ellipsoidzone (EZ, hyperreflektiv), konus äußere Segmentspitzenschicht (COST, hyperreflektiv, auch bekannt als „Interdigitationszone“), retinales Pigmentepithel (RPE, hyperreflektiv). Die Ganglienzellenkomplexschicht (GCC) umfasst die RNFL, GCL und IPL., Das Photorezeptor-Außensegment (PROS) stellt den Abstand der ULME zum RPE dar.

Ganglienzellen und VA sind funktionell verbunden.

Es wurde festgestellt, dass die Dicke des Ganglienzellkomplexes (GCC=RNFL+GCL+IPL) bei Augen mit idiopathischem ERM höher ist und nach der Operation wieder ähnliche Werte für gesunde Augen aufweist. Die postoperative GCC-Reduktion ist proportional höher als die Ausdünnung der gesamten Netzhaut, und diese Reduktion korreliert mit der visuellen Wiederherstellung.,80

Die präoperative Dicke des GCL+IPL war signifikant mit der postoperativen VA assoziiert. Je dünner die innere Schicht, desto besser die postoperative VA. Keine Assoziationen gefunden wurden, mit Verbesserung in VA.76

Innere Kernschicht

Die innere Kernschicht (INL) umfasst die Körper der bipolaren Zellen.

Es wurde festgestellt, dass die INL-Dicke ein guter Indikator für Metamorphopsie sowohl vor als auch nach der Operation und ein Prädiktor für postoperative Metamorphopsie ist.77 Die parafoveale INL ist auch signifikant mit der postoperativen VA assoziiert.,76

Photorezeptor äußeres Segment (PROS)

Die PROS-Länge ist der Abstand zwischen dem IS/OS-Übergang und dem RPE.

Die PROS-Länge erwies sich als wertvoller prognostischer Faktor für die postoperative VA.75 Dies wurde auch in einer multiplen Regressionsanalyse bestätigt, einschließlich Alter und präoperativer VA.67

Externe Begrenzungsmembran (ULME)

Es wurde keine statistisch signifikante Assoziation zwischen Ulmenintegrität und postoperativem VA gefunden

Ellipsoidzone (EZ)

Die Ellipsoidzone repräsentiert die Verbindung von inneren/äußeren Segmenten von Photorezeptoren., Dieses hyperreflektierende Band bei OCT ist stark mit dem Funktionsstatus verbunden und ist ein wertvoller prognostischer Faktor für VA nach der Operation.

Augen mit einer präoperativen Störung des EZ offenbaren eine schlechtere postoperative VA.55,58,64,65,81 Dieser Effekt auf die postoperative VA bleibt im langfristigen Follow-up stabil.58,65 Dementsprechend ist eine präoperative kontinuierliche EZ mit einer höheren VA-Verstärkung nach der Operation verbunden.58,59,81

Präoperativ gestörte EZ kann auch nach mehr als 1 Jahr postoperativ eine anatomische und funktionelle Genesung erfahren., Patienten mit anhaltenden EZ-Unregelmäßigkeiten können jedoch eine begrenzte visuelle Verbesserung aufweisen.82,83

Kegel – Außensegmentspitzen (COST)

Die Kostenlinie, auch als Verhoeff-Membran bezeichnet, ist eine hyperreflektierende Linie, die bei OKT zwischen EZ und RPE sichtbar ist.

Eine präoperative kontinuierliche Kostenlinie ist mit einer besseren VA nach der Operation verbunden.79 Die präoperative Kostenlinie Defektgröße ist stark mit der postoperativen VA korreliert.84

Die ektopische innere Fovealschicht (EIFL)

Die kontinuierliche EIFL in idiopathischen ERMs ist ein neu beschriebener OCT-Befund, der mit einem signifikanten Sehverlust einhergeht.,85 Das Vorhandensein von EIFL ist signifikant mit einer niedrigeren präoperativen und postoperativen VA verbunden, und seine Dicke korreliert negativ mit präoperativer VA. Postoperativ nimmt die EIFL-Dicke signifikant ab, aber die Ausdünnung hat keinen direkten Einfluss auf die VA-Veränderung. Daher sollte die EIFL-Präsenz als negativer prognostischer Faktor für die postoperative anatomische und funktionelle Erholung angesehen werden.86

Andere

Die präoperative Fovealkontur auf OCT hat keinen Einfluss auf die postoperative VA.,64,72 Das am OKT ausgewertete ILM-Profil (normal oder leicht oder stark verzerrt) wirkt sich nicht auf die postoperative VA aus.64

Das Vorhandensein von Netzhautzysten oder Makula-Pseudoholen beeinflusst die postoperative VA nicht.58

Fundus autofluorescence (FAF)

Photorezeptorzellverlust aufgrund des WKM führt theoretisch zu verminderten Lipofuscinspiegeln und folglich zu reduzierter fovealer Autofluoreszenz.

Präoperative foveale FAF und postoperative VA sind korreliert., Augen mit einem vergrößerten Hypofluoreszenzbereich, der den fovealen und den parafovealen Bereich umfasst, haben nach der Operation eine geringere VA.72

Elektrophysiologie

Die Elektrophysiologie wurde eingesetzt, um die Makulafunktionsdefekte bei Augen mit idiopathischem ERM zu untersuchen und die postoperativen Veränderungen weiter zu beurteilen.

Das Elektroretinogramm (ERG) wird durch das Vorhandensein von ERM negativ beeinflusst, und die VA-Abnahme hängt mit der Dysfunktion sowohl der präganglionischen (abnormalen fokalen ERG) als auch der ganglionischen (abnormalen Muster-ERG) Makulaelemente zusammen.,87

Die Operation bietet nicht nur eine morphologische und VA-Verstärkung, sondern ist auch mit einer funktionellen Verbesserung sowohl der äußeren als auch der innersten Makula-Netzhautschichten verbunden, was zu einem damit verbundenen Anstieg der VA führt.88 Die Amplitude und die implizite Zeit des positiven Peaks wurden mit der postoperativen VA korreliert.65

Es wurde gezeigt, dass die N95-Amplitude im Muster ERG ein Prädiktor für visuelle Ergebnisse ist, was die Korrelation von VA mit der Funktion der Ganglienzellenschicht bestätigt, die die nächste Zellschicht ist, die von ERM betroffen ist.,89

Präoperative morphologisch verdickte und elektroretinographisch reduzierte Netzhaut haben eine größere Wahrscheinlichkeit, von einem irreversiblen Photorezeptor betroffen zu sein Schäden.68

Rehabilitation

Biofeedback-Training mittels eines Mikroperimeters wurde als effiziente Methode zur Verbesserung der Sehleistung von Patienten mit verschiedenen Makulaerkrankungen berichtet. Biofeedback kann verwendet werden, um Probanden, die die Fovealfixierung verloren haben, zu trainieren und ihren bevorzugten Ort in einen Bereich mit besserer Empfindlichkeit zu verlagern., Die Instrumente nutzen die zerebrale Plastizität und neurosensorische Anpassungsfähigkeit, um die visuelle Leistung zu verbessern.Es wurde berichtet, dass 90,91

Biofeedback-Training mit dem MAIA-Gerät die VA bei Patienten mit unzureichender Genesung nach erfolgreicher Makula-Loch-Operation verbessert.91 Derzeit gibt es keine Berichte über Biofeedback bei Patienten, die wegen idiopathischer ERM behandelt werden.,

Lebensqualität

Der National Eye Institute 25-Item Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) ist ein Instrument zur Beurteilung der Sehfunktion und Lebensqualität von Patienten.

Die Lebensqualität ist bei Patienten mit idiopathischem ERM signifikant beeinträchtigt. Insbesondere ist es die Schwere der Metamorphopsie, die ihre visuellen Leistungen stark beeinflusst.,92

Eine ERM-Operation verbessert bemerkenswert die subjektive Wahrnehmung der Sehfunktion der Patienten (angezeigt durch höhere Werte in VFQ-25) und verbessert die Metamorphopsie, auch wenn keine signifikante VA-Verbesserung vorliegt.93 In der unmittelbaren postoperativen Phase war die verbesserte VA der wichtigste Faktor im Zusammenhang mit der verbesserten Lebensqualität, obwohl die gleichzeitige Kataraktoperation möglicherweise eine verwirrende Wirkung hatte. Die verbesserte metamorphopsia war ein wichtiger Faktor im Zusammenhang mit der Verbesserung der Qualität des Lebens in der späten postoperativen follow-up.,94

Schlussfolgerungen

Die Patientenergebnisse können durch einige prognostische Faktoren vorhergesagt werden.

Junge Patienten mit einem kurzen Auftreten von Symptomen und einer besseren initialen VA erzielen ein höheres visuelles Ergebnis. Der präoperative Grad der Metamorphopsie ist der prognostische Faktor für ihren postoperativen Grad. Einige OCT-Parameter ermöglichen es dem Chirurgen, das funktionelle Ergebnis besser vorherzusagen. Unter diesen können erfolgreiche Ergebnisse in Augen mit dünnen Ganglienzellschichten, dünnem IPL, längeren PROS, regelmäßigen EZ-und Kostenlinien und ohne EIFL erhalten werden., Obwohl Augen mit großen hypofluoreszierenden fovealen Bereichen und reduziertem mfERG selten als routinemäßige präoperative Untersuchungen verwendet werden, erzielen sie schlechtere Ergebnisse.

Schlussfolgerungen

Das Szenario anspruchsvoller Patienten und sicherer Operationen kämpft mit Chirurgen, die mit ungünstigen Ergebnissen unglücklicher Patienten konfrontiert sein sollten. Praktisch jeder ERM kann geschält werden, also muss der Chirurg wissen, dass die richtige Prognose formuliert werden muss. Die chirurgische Indikation zusammen mit dem Ausdruck (und der Kommunikation) einer korrekten Prognose ist der Schlüsselaspekt für zufriedene Patienten.,

Dieser kurze Überblick zielt darauf ab, die Literatur zu Sicherheit, Wirksamkeit und patientenbezogenen Ergebnissen idiopathischer ERM-Operationen kurz zusammenzufassen.

Es kann endlich festgestellt werden, dass eine Operation bei idiopathischem ERM ein sicheres Verfahren ist, das durch eine geringe Komplikationsrate belastet ist. Trotz ILM-peeling zeigt positive anatomische und funktionelle Ergebnisse, Positionen über seine Sicherheit bleiben umstritten. Daher werden keine zwingenden Hinweise auf das Standardverfahren gegeben., In Bezug auf die Wirksamkeit ist die Vitrektomie mit ERM-Entfernung im Zusammenhang mit ILM-Peeling zweifellos eine wirksame Behandlung für idiopathisches ERM. Es kann eine langfristige stabile postoperative visuelle und anatomische Verbesserung mit einer insgesamt niedrigen Rezidivrate erreichen. Was die prognostischen Faktoren betrifft, so erzielen junge Patienten mit einem kurzen Einsetzen der Symptome und einer besseren initialen VA ein höheres visuelles Ergebnis. Der präoperative Grad der Metamorphopsie ist der prognostische Faktor für ihren postoperativen Grad. Darüber hinaus ermöglichen einige OKT-Parameter dem Chirurgen, das funktionelle Ergebnis besser vorherzusagen., Unter diesen können erfolgreiche Ergebnisse in Augen mit dünnen Ganglienzellschichten, dünnem IPL, längeren PROS, regelmäßigen EZ-und Kostenlinien und ohne EIFL erzielt werden (Tabelle 1).,

Tabelle 1 Prognostische Faktoren für idiopathische epiretinale Membranchirurgie

Die Hauptbeschränkung dieser Überprüfung ist das Fehlen quantitativer Daten und statistischer Überlegungen, da direkte Vergleiche zwischen Studien oder metaanalytische Schlussfolgerungen neben den Zielen dieser umfassenden Überprüfung waren., Daher werden alle vorgestellten Daten absichtlich als allgemein belassen (und sollten beabsichtigt sein), ohne einen bestimmten Schwellenwert oder Korrelationskoeffizienten anzugeben. Ziel war es, einen kurzen Überblick über diese Faktoren zu geben, um einen schnellen und umfassenden Überblick zu erhalten. Ziel war es, ein generisches Profil von „guten“ oder „schlechten“ Faktoren zu erstellen, das es den Klinikern ermöglicht, diese in jedem spezifischen Fall zu kombinieren.,

Sich dieser Aspekte bewusst zu sein, ist eine große Unterstützung in der Beziehung zwischen Patient und Chirurg, da manchmal ein bewusster Patient mit einer minimalen Verbesserung glücklicher ist als ein bewusster Patient mit einem besseren Ergebnis.