Abstract
A 70-year-old male underwent elective total knee replacement for osteoarthritis. Bei der ersten Überprüfung sechs Wochen nach der Operation funktionierte die Prothese gut und er war asymptomatisch. Er legte nach vier Monaten postoperativ wieder auf, nachdem er sich verschlechternde Schmerzen am lateralen Aspekt des Knies entwickelt hatte, jedoch ohne Funktionsverlust oder Steifheit des Gelenks. Anschließend unterzog er sich einer Arthroskopie, bei der Synovialfalten in der lateralen Rinne debriert wurden und seine Symptome vollständig linderten., Dies ist eine ungewöhnliche Ursache für Schmerzen nach einem vollständigen Knieersatz, über den bisher nicht berichtet wurde.
1. Einführung
Total knee replacement (TKR) ist eine zunehmend häufige Behandlung für Patienten mit arthritis. Im Vereinigten Königreich werden jährlich über 70.000 solcher Verfahren durchgeführt. Schmerzen nach der TKR können auf verschiedene Pathologien zurückzuführen sein, einschließlich Lockerung, Infektion, Fehlstellung der Komponenten, unzureichendem Weichgewebeausgleich , Arthrofibrose und Weichteileinfluss., Die Diagnose der Schmerzursache erfordert daher eine gründliche klinische Beurteilung und den Einsatz geeigneter Untersuchungen. Schmerzen aufgrund einer Weichteileinwirkung in der interkondylaren Kerbe und im Patellofemoralgelenk wurden zuvor berichtet. Nach unserem Wissen wurden in der Literatur keine Symptome berichtet, die durch Impingement in der Seitenrinne entstehen.
2. Fallpräsentation
Ein 70-jähriger Mann präsentierte der orthopädischen Klinik eine 18-monatige Vorgeschichte von Schmerzen im linken Knie, hauptsächlich im medialen Aspekt des Gelenks., Er hatte nächtliche Schmerzen, Ruheschmerzen und hatte zunehmende Schwierigkeiten, sich zu mobilisieren. Drei Jahre zuvor hatte er sich einem erfolgreichen Ersatz für das rechte Knie unterzogen. Klinisch war sein Knie in fünf Grad fester Varusausrichtung, und der Bewegungsbereich betrug 0-100 Grad mit Schmerzen an der Flexionsgrenze. Es gab mediale und laterale Gelenkspannen, aber keine anderen signifikanten Ergebnisse bei der Untersuchung. Röntgenaufnahmen zeigten schwere degenerative Veränderungen in allen drei Kompartimenten.,
Drei Monate nach seiner ersten Präsentation wurde der Patient einem unkomplizierten zementierten linken Totalknieersatz mit einer Genesis II posterior-stabilisierten Prothese unterzogen (Smith & Neffe). Bei der Operation wurden keine synovialen Plicae festgestellt, noch gab es Hinweise auf überschüssiges Narbengewebe im Gelenk. Mindestens sechs Wochen nach der Operation war er schmerzfrei und ging ohne Hilfe; Bewegungsbereich war von 0 bis 110 Grad Flexion. Nach vier Monaten nach der Op legte er wieder auf und klagte über Beschwerden am äußeren Teil des linken Knies., Dies wurde mit topischem nichtsteroidalem entzündungshemmendem Medikament (NSAID) Gel und einer Physiotherapie behandelt. Bei der Überprüfung zwei Monate später hatten sich die Schmerzen so verschlimmert, dass sein Hausarzt Amitriptylin als Analgesie begonnen hatte. Er klagte weiterhin über Schmerzen an der Außenseite des Knies, insbesondere beim Tragen von Gewicht, gelegentlich bis zum Fuß ausstrahlend und am schwersten beim Strecken des Knies. Bei der Untersuchung gab es Zärtlichkeit über den lateralen Aspekt des Tibiaplateaus, aber nicht um den fibulären Kopf oder Peronealnerv., Er hatte einen uneingeschränkten Bewegungsbereich durch 0-120 Grad. Distal gab es kein motorisches oder sensorisches Defizit, und die Röntgenaufnahmen der Prothese waren zufriedenstellend (Abbildung 1). Entzündungsmarker zeigten keine Anzeichen einer Infektion (CRP 1 und ESR 5). Aufgrund des Vorhandenseins eines klaren mechanischen Symptoms der Verschlimmerung von Schmerzen bei Knieverlängerung wurde angenommen, dass es im lateralen Teil des Gelenks zu einer Weichteileinwirkung kommen kann. Der Patient wurde acht Monate nach seiner ersten Operation einer Arthroskopie unterzogen., Bei der arthroskopischen Untersuchung gab es Falten von Fasergewebe in der lateralen Rinne (Abbildung 2). Diese wurden arthroskopisch entbunden (Abbildung 3) und das Knie gespült. Bei der Überprüfung zehn Tage nach dem Debridement war der Patient völlig symptomfrei. Spätestens zwölf Monate nach der Arthroskopie blieb er schmerzfrei, mit einem Bewegungsumfang von 0-130 Grad und hatte keine funktionellen Einschränkungen.
Arthroskopische Ansicht der Seitenrinne mit faserigem Gewebe.,
Arthroskopische Ansicht der Seitenrinne nach Debridement.
3. Diskussion
Schmerzen nach einer Knieendoprothetik können verschiedene Ursachen haben, darunter Lockerung, Infektion, Fehlstellung der Komponenten, unzureichender Weichteilausgleich, Arthrofibrose und Aufprall von Weichteilen. Eine gründliche Anamnese und Untersuchung zusammen mit relevanten radiologischen und Laboruntersuchungen wird die meisten Ursachen identifizieren .,
Arthrofibrose wurde bei etwa 10% der Patienten nach TKR berichtet und ist durch übermäßige Narbenbildung gekennzeichnet, die zu schmerzhafter Gelenksteifigkeit führt. Während Arthrofibrose eine Verringerung des Bewegungsbereichs des Gelenks verursacht, verursacht Weichgewebeaufprall normalerweise keine Gelenksteifigkeit und ist klassisch nur symptomatisch durch einen definierten Bewegungsbereich, abhängig davon, wo der Aufprall auftritt. Es gab frühere Berichte über Weichteileinwirkung in der interkondylaren Kerbe und Impingement oder Tethering im Patellofemoralgelenk, die nach TKR Schmerzen verursachten., Fabellar Impingement ist auch eine seltene Ursache für solche Schmerzen . Dieser Fall zeigt einen bestimmten Ort und eine bestimmte Ursache von Schmerzen aufgrund einer Weichteileinwirkung nach TKR, über die unseres Wissens noch nicht berichtet wurde.
Schmerzen sind die häufigste Indikation für eine Gelenkendoprothetik, und in den meisten Fällen lindert eine Operation die Symptome der Patienten. Gelegentlich klagen Patienten über postoperative Schmerzen, die mit denen übereinstimmen, die sie zuvor erlebt haben oder nicht. Oft gibt es keine Ursache für den Schmerz gefunden, und im Allgemeinen verbessert es sich im Laufe der Zeit ., Bei einer kleinen Gruppe von Patienten kann der Schmerz durch Impingement von Narbengewebe verursacht werden, und daher ist eine chirurgische Exzision wahrscheinlich heilend. Die Identifizierung solcher Patienten erfordert eine sorgfältige und gründliche klinische Bewertung, bevor entschieden wird, mit der Operation fortzufahren.
In den drei von Hirsh und Sallis berichteten Fällen von interkondylärer Notch-Weichteil-Impingement entwickelten alle Patienten Schmerzen unterschiedlicher Art als ihre präoperativen Schmerzen 2-6 Monate nach der Endoprothetik. Jeder beklagte sich über sich verschlimmernde Schmerzen bei der Verlängerung und hatte auch einen schmerzhaften Bogen bei der Widerstandsverlängerung., Die Fälle von Weichgewebe Impingement und / oder Tethering innerhalb des Patellofemoralgelenks berichtet von Pettine und Bryan und Thorpe et al. wurden in ähnlicher Weise mit einer asymptomatischen Periode von 5-24 Monaten bzw. Jeder dieser Fälle beschrieb auch bestimmte mechanische Schmerzsymptome während einer bestimmten Bewegungsphase, ohne dass eine signifikante Gelenksteifigkeit auftrat. In allen Fällen war eine konservative Behandlung mit Analgesie und Physiotherapie nicht erfolgreich., In ähnlicher Weise entwickelte der Patient im aktuellen Fall vier Monate nach dem Gelenkersatz Schmerzen, die sich sowohl in der Stelle als auch in der Art von seinen präoperativen Schmerzen unterschieden. Er erlebte die stärksten Schmerzen bei der Streckung des Knies mit einer gewissen Erleichterung bei der Flexion. Das konservative Management konnte seine Symptome nicht lindern, und daher wurde die Entscheidung getroffen, mit der Arthroskopie fortzufahren.,
Wir schlagen daher vor, die arthroskopische Beurteilung schmerzhafter totaler Knieersatz bei Patienten in Betracht zu ziehen, die postoperativ einen verzögerten Beginn neuer Schmerzen haben, klare mechanische Symptome haben, die bei konservativer Behandlung nicht geholfen haben und bei denen andere mögliche Diagnosen wie Infektion, Lockerung, Fehlausrichtung und Instabilität ausgeschlossen wurden.
4. Schlussfolgerung
Patienten berichten häufig von Schmerzen nach einem vollständigen Knieersatz., Wenn die häufigeren Schmerzursachen ausgeschlossen wurden, konservative Maßnahmen nicht erfolgreich waren und der Patient weiterhin mechanische Schmerzen verspürt, muss die Weichteileinwirkung als mögliche Ätiologie betrachtet werden, und die Arthroskopie sollte in Betracht gezogen werden, um die Diagnose und Exzision des verursachenden Gewebes zu ermöglichen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.