Empirische antimikrobielle Therapie / Offene virtuelle Lerngemeinschaft

Empirische antimikrobielle Therapie

Bojana Beović, Ljubljana (Slowenien)

Einführung

Die meisten Antibiotika werden verschrieben, ohne oder bevor sie den Erreger und seine Anfälligkeit für Antibiotika kennen. In der Primärversorgung Mikrobiologie Diagnose ist in der Regel nicht verfügbar und die meisten Patienten bekommen gut oder schlechter, bevor die Mikrobiologie Ergebnisse zurückkommen würde. Gegenwärtig würde eine umfassende mikrobiologische Diagnostik in der Grundversorgung die Pflegekosten mit wenig direkter Wirkung auf die Antibiotikatherapie erhöhen., In Krankenhäusern wird die mikrobiologische Diagnostik bei den meisten Patienten gefördert, aber die Zeit bis zur Isolierung eines Erregers variiert von 12 Stunden bis zu mehreren Tagen (1), vollständige Ergebnisse einschließlich Anfälligkeit sind in weniger als zwei Tagen fast nie verfügbar. Die Einführung einer schnellen molekularen Diagnostik ist dringend erforderlich.

Der Arzt muss empirisch über die Antibiotikabehandlung entscheiden. Das Wort empirisch stammt aus dem Griechischen empeiria, was in direkter Übersetzung Erfahrung bedeutet. Nicht so weit zurück in der Vergangenheit, in der Mitte des letzten Jahrhunderts, praktizierte der Arzt „die Kunst der Medizin“., Es gab eine allgemeine Überzeugung, dass jeder Arzt durch strenge medizinische Ausbildung, Kontaktaufnahme mit Kollegen und individuelle Erfahrungen immer das Richtige wusste und tat. Die Behandlung verlief glimpflich. Später, in den letzten vierzig Jahren, häuften sich die Beweise dafür, dass die einzelnen Arztentscheidungen fundierter sein und auf wissenschaftlichen Beweisen oder zumindest Opinon von Kollegen mit den meisten Erfahrungen auf dem Gebiet basieren müssen., Die Bedeutung des Wortes „empirisch“ zog von der individuellen Erfahrung zur „kollektiven“ Erfahrung und wissenschaftlichen Erkenntnissen, in der Regel zusammengestellt in verschiedenen Antibiotika-Behandlung Richtlinien, die begann zu erscheinen in peer reviewed jurnals in der letzten Dekade des 20 Jahrhunderts (2).

Im 21. Jahrhundert wird die empirische Antibiotikabehandlung wieder in Frage gestellt. Antimikrobielle Resistenzen ruinierten viele Antibiotika-Behandlungsschemata, die in Richtlinien vorgeschlagen und in der klinischen Praxis seit mehreren Jahrzehnten verwendet wurden., Antimikrobielle Behandlungsrichtlinien werden immer maßgeschneiderter unter Berücksichtigung der antimikrobiellen Resistenzsituation in der Region, im Krankenhaus und sogar beim Patienten selbst. Aktualisierungen von Richtlinien sind erforderlich, um mit „neuesten bakteriellen Errungenschaften“ in Bezug auf Resistenz fertig zu werden.

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Determinanten der empirischen Wahl von Antibiotika (Fragen, die vor der Verschreibung eines Antibiotikums zu beantworten sind)

2.1. Der Erreger

Ambulant erworbene Infektionen bei immunkompetenten Patienten werden weltweit durch wenige Mikroorganismen verursacht., Jeder anatomische Infektionsort, d. H. Atemwege, Harnwege, Haut und Weichgewebe, Genitaltrakt, Genitaltrakt usw. hat seine typische Liste von Mikroorganismen. Bei Atemwegsinfektionen sollte die empirische Antibiotikabehandlung Streptococcus pneumoniae (3) abdecken, bei Haut und Weichteil empirische Behandlung sollte auf Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes abzielen, bei Harnwegsinfektionen sollte die Therapie gegen Escherichia coli wirksam sein (4,5). Die anatomische Diagnose ist daher entscheidend für die Wahl der empirischen Antibiotikabehandlung., Das Alter, insbesondere seine Extreme, kann das Spektrum der Krankheitserreger bei einigen Infektionen verändern. Bei bakterieller Meningitis spielen Listeria monocytogenes und Enterobacteriaceae bei Neugeborenen und Patienten über 50 Jahren eine größere Rolle (6). Ein breiteres Spektrum von Krankheitserregern muss bei im Krankenhaus erworbenen Infektionen und Infektionen bei immungeschwächten Patienten berücksichtigt werden. Die Anamnese sollte Informationen über Reisen, Kontakt mit resistenten Mikroorganismen, Kontakt mit Tieren, Kontakt mit Gesundheits-oder Langzeitpflegeeinrichtungen, vorherige Antibiotika-Behandlung, chronische Krankheiten enthalten., Reisen in einige Regionen auch ohne Gesundheitskontakt sind ein Risikofaktor für die Besiedlung mit ESBL-positiven Bakterien und sogar Carbapenem-Resistenz (7). Der Kontakt im Gesundheitswesen kann in einigen EU-Ländern ein Risiko für den Erwerb resistenter Bakterien darstellen (8).

Die Übertragung von methicillinresistenten S. aureus (MRSA) und ESBL produzierenden Bakterien in Haushalten und zwischen Mensch und Tier wurde mehrfach beschrieben (9,10). Die Besiedlung mit resistenten Bakterien ist in Krankenhäusern und Pflegeheimen häufiger als in der Gemeinschaft (11)., Praktisch Hunderte von Studien haben gezeigt, dass eine frühere Antibiotikabehandlung ein Risikofaktor für Infektionen/Besiedlung mit resistenten Mikroorganismen ist. Eine vorherige antibiotische Behandlung kann auch das Spektrum der Mikroorganismen verändern. Einige chronische Krankheiten prädisponieren für Infektionen mit einem definierten Erreger. Staphylokokkeninfektionen treten häufiger bei Diabetikern auf (12)., Bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ist die Haemophilus influenzae Pneumonie häufiger als in der Allgemeinbevölkerung und bei Patienten mit struktureller Lungenerkrankung kann die ambulant erworbene Pneumonie durch Pseudomonas aeruginosa, einen typischen nosokomialen Erreger, verursacht werden (13).

2.2. Wahrscheinliche antimikrobielle Anfälligkeit

Die Anfälligkeit kann typisch für einen Mikroorganismus sein, kann sich jedoch von Region zu Region, von Krankenhaus zu Krankenhaus und sogar zwischen Krankenhausstationen unterscheiden. Lokale Anfälligkeitsmuster sollten den verschreibenden Ärzten rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden.,

Breites Spektrum vs schmales Spektrum: Mehrere Studien haben den Zusammenhang zwischen dem geeigneten empirischen Antibiotikum Tretament und Überleben bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock und nicht bei weniger schwer kranken Patienten mit Bakteriämie gezeigt. Andere Oucom-Maßnahmen wie Aufenthaltsdauer oder Symptomdauer können durch die Angemessenheit der empirischen Antibiotikaauswahl beeinflusst werden (siehe obigen Absatz). Die Studien bei leicht kranken Patienten fehlen., Eine vernünftige Wahl des empirischen Antibiotikums sollte die Möglichkeit berücksichtigen, den Patienten mit einer angemessenen Wahl und einer schädlichen Wirkung der durch Breitbandantibiotika begünstigten antimikrobiellen Resistenz für die zukünftigen Patienten und Infektionsepisoden zu schädigen.

2.3., Antimikrobielle Dosierung

Pharmakokinetische und pharmakodynamische Parameter sollten berücksichtigt werden: Orale Behandlung versus parenterale, Beladungsdosis ist besonders wichtig bei schwer kranken Patienten, die Berechnung sollte die Verteilung von Antibiotika berücksichtigen (14), die Dosierung shedule sollte pharmakodynamischen Parametern folgen (15).

2.4. Antimikrobielle Empirische Behandlungsliste

• .,o-kompromittierte
• Anfälligkeitsmuster potenzieller Krankheitserreger in der Gemeinschaft/Krankenhaus
• kürzlicher Krankenhausaufenthalt
• chronische Krankheiten
• kürzliche Antibiotikabehandlung
• Reise
• Besiedlung mit resistenten Bakterien
• Kontakt mit potentiell resistenten Bakterien (Mensch, Tierquelle)
• Schwere der Infektion/gefährdeter Patient
• die erste Antibiotikadosis: Volumen der Antibiotikaverteilung, body mass
• das Dosierungsintervall, Erhaltungsdosierung: Pharmakodynamik des Antibiotikums, Ausscheidungsprobleme (Nierenfunktion usw.).,

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3. Spielt eine angemessene empirische Behandlung eine Rolle?

Es besteht die allgemeine Überzeugung, dass Bakterien abgetötet werden sollten oder zumindest aufhören sollten, sich zu vermehren, um die Infektion zu heilen. Daher sollte die Wahl von Antibiotika, die gegen den Erreger nicht wirksam sind, schwerwiegende Folgen für den Patienten haben. In der Tat haben mehrere Studien bewiesen, dass eine angemessene Behandlung mit einer Verbesserung und/oder einem Überleben zusammenhängt.,

Erste Studien zur Relevanz einer geeigneten Antibiotikabehandlung wurden vor zwanzig Jahren veröffentlicht und konzentrierten sich auf schwerstkranke Patienten auf Intensivstationen (Intensivstationen) (16-19).

Eine große systematische Überprüfung von Studien, die den Zusammenhang zwischen geeigneter antimikrobieller Therapie und Mortalität bei Patienten mit Sepsis untersuchten, einschließlich 48 Studien, die Daten zur angepassten Mortalität lieferten, zeigte, dass in-appropriate mit einer höheren Mortalität zusammenhängt., Trotz der Heterogenität der Studien und der variablen Ergebnisse war der Zusammenhang zwischen geeigneter Antibiotikatherapie und Überleben in Untergruppen von Patienten in Bezug auf Alter, Neutropenie, Pathogengruppen, Vorhandensein von Bakteriämie und Infektionsquelle sichtbar. Die Wirkung einer geeigneten antibiotischen Behandlung war bei Patienten mit septischem Schock größer als bei weniger schwer kranken Patienten (20).

Einige neuere Studien untersuchten die Auswirkungen einer geeigneten empirischen Behandlung auf das Überleben und verschiedene andere Ergebnisse., Die Taiwan-Autoren betrachtete die Auswirkungen von entsprechenden Notfall-Raum-Therapie auf die Rohöl-28-Tages-Mortalität in 454 bacteremic patients. In geeigneten Therapie war signifinatly Bezug auf die Sterblichkeit, der Unterschied war jedoch wieder mehr Bedeutung in kritisch Kranken. Pseudomonas aeruginosa, MRSA und Enterokokken wurden signifikant häufiger bei Patienten isoliert, die eine in-appropriate Antibiotikatherapie erhielten (21). Die Ergebnisse einer ähnlichen spanischen Studie waren die gleichen, die Mortalität war signifikant höher bei Patienten, die in entsprechenden empirischen Antibiotika-Therapie (22)., Eine geeignete Antibiotikatherapie erwies sich in einer anderen spanischen Studie (23) als überlebenswichtig für Patienten mit P. aeruginosa-Bakteriämie, jedoch nicht in einer ähnlichen Studie aus Israel, in der die Auswirkungen der In-appropriate Therapie nur bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock geringfügig signifikant waren (24). Bei Patienten mit MRSA-Bakteriämie zeigten eine retrospektive Studie und eine Metaanalyse aller anderen Studien zur geeigneten empirischen Therapie der MRSA-Bakteriämie, dass eine geeignete Therapie von Bedeutung ist (25)., Bei Patienten mit Candidämie und septischem Schock war die Mortalität von Patienten mit empirischer antimykotischer Behandlung viel niedriger als bei Patienten, die nur mit antibakteriellen Mitteln behandelt wurden (26). Bei Patienten mit Krankenhaus-erworbener Pneumonie (HAP) und beatmungsassoziierter Pneumonie (VAP) gab es keinen statistisch unterschiedlichen Mortalitätsunterschied bei Patienten, die eine geeignete oder in-geeignete Antibiotikatherapie erhielten, aber es gab einen Unterschied in den sekundären Ergebnissen wie der Länge des Krankenhausaufenthalts, Tagen bei mechanischer Ventialisierung und klinischer Auflösung von Lungenentzündung (27).,

Widersprüchliche Ergebnisse der Studien können durch die Heterogenität der Patienten in den Studien erklärt werden, die Auswirkungen scheinen bei schwer kranken Patienten und bei Infektionen mit schwer zu behandelnden Mikroorganismen größer zu sein (24, 27).

Es gibt nur sehr wenige Studien über die Auswirkungen geeigneter Antibiotikastudien bei milder erworbenen Infektionen in der Gemeinschaft. Wir können davon ausgehen, dass es keine Auswirkungen auf die Sterblichkeit bei weniger schwer kranken Patienten und Infektionen mit sehr niedriger Sterblichkeitsrate gibt, aber die Fragen zu den Auswirkungen auf andere Ergebnisse müssen noch beantwortet werden., Dennoch legen die In-vitro-Studien nahe, dass eine frühzeitige aggressive (geeignete) Behandlung für alle Infektionen mit Potenzial für die Entwicklung von Resistenzen wichtig ist (15).

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Empirische Behandlung: Wie schnell?

Die Wahl des empirischen Antibiotikums ist eine komplexe Entscheidung, die so schnell wie möglich getroffen werden sollte. Die Definition des Zeitrahmens für die Verschreibung von Antibiotika hängt von der Art der Infektion ab und ist in vielen Situationen nicht genau definiert.,

Bei akuter bakterieller Meningitis zeigten die Studien, die die Rolle der präklinischen Verabreichung von Antibiotika untersuchten, keinen überzeugenden Nutzen. Die Rolle von präklinischen Antibiotika hängt vom individuellen Krankheitsverlauf des Patienten ab. Bei einigen Patienten kann es einige Tage dauern, bis sich das typische Krankheitsbild der akuten bakteriellen Meninigitis entwickelt, bei den anderen ist der Verlauf viel fulminanter (28). Die Tür – zu-Tür-Zeit ist besser definiert, sie sollte 3 bis 6 Stunden nicht überschreiten (29).,

Bei ambulant erworbener Pneumonie zeigten zwei retrospektive Studien, dass die Verzögerung der Verabreichung von Antibiotika um acht (30) und vier (31) Stunden über die Zulassung hinaus mit einer höheren Mortalität zusammenhängt. Neuere prospektive Studien bestätigten ihre Ergebnisse nicht. Die schnellere Verabreichung von Antibiotika korrelierte nicht mit der Stabilisierung des Patienten, sondern kann mit einer kürzeren Dauer des Krankenhausaufenthalts zusammenhängen (13)., In den letzten Jahren wurde die Empfehlung für die Verabreichung von Antibiotika innerhalb eines definierten Zeitrahmens nach der Aufnahme weggelassen (3, 13) und durch die Verabreichung von Antibiotika kurz nach der Diagnose einer Lungenentzündung ersetzt, wodurch Fehldiagnosen und unnötige Antibiotikabehandlungen vermieden wurden.

In einer großen retrospektiven Studie bei Patienten mit septischem Schock war das Überleben bei Patienten, die in der ersten Stunde nach dokumentierter Hypotonie Antibiotika erhielten, signifikant höher (32)., In den internationalen Richtlinien zur Behandlung schwerer Sepsis und septischer Schocks (Surviving Sepsis Campaign) wurde die Empfehlung zur Verabreichung von Antibiotika innerhalb der ersten Stunde von septischem Schock auf schwere Sepsis ausgedehnt (33).

Es gibt weniger Daten zum Zeitpunkt der Antibiotikabehandlung bei weniger schweren Infektionen. Bei Kindern wurde der niederländische Ansatz mit dem Namen „Wait-and-Watch“ bei akuter Mittelohrentzündung bei Kindern im Alter von 2 bis 12 Jahren beschrieben., Der Ansatz begünstigt keine rechtzeitige Antibiotikabehandlung, sondern eine Verzögerung von drei bis vier Tagen, bei der die meisten Kinder mit einer symptomatischen Behandlung besser werden, wodurch ein übermäßiger Einsatz von Antibiotika vermieden wird (34). Neuere Metaanalysen zeigten, dass Beobachtungsstrategien bei Kindern unter 2 Jahren und bilateraler Otitis und Kindern mit akuter Otitis und Otorrhoe nicht vorteilhaft sind (35).

Tabelle 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered

Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

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die Antibiotika-Stewardship-und Empirische Antibiotika-Behandlung

die Antibiotika-stewardship umfasst mehrere Aktivitäten, die zur Verbesserung der empirischen Behandlung (36).

Die Überwachung der Antibiotikaresistenz ist einer der Eckpfeiler einer geeigneten empirischen Antibiotikabehandlung (36, 37). Die spekulativen Antibiogramme sollten für bestimmte Zeiträume einschließlich der Anzahl der Isolate, die eine Analyse ermöglichen (normalerweise mehr als 30), erstellt und entsprechend der Patientenpopulation (Intensivstation, Allgemeinstationen usw.) geschichtet werden.).,

Leitlinien sind einer der Eckpfeiler der evidenzbasierten Medizin in der empirischen Antibiotikabehandlung. Infektionskrankheiten Society of America und Society for Health-Care Epidemiology of America Richtlinien für die Entwicklung eines Antibiotika-Stewardship-Programm in den Krankenhäusern empfehlen dringend Richtlinien und klinische Wege als evidenzbasierten Ansatz für Antibiotika-Stewardship., Die Empfehlung basiert auf mehreren Studien, aus denen hervorgeht, dass die Anwendung von Richtlinien und/oder klinischen Wegen in einigen Studien zu einem verringerten Antibiotikakonsum, einer geeigneteren empirischen Antibiotikabehandlung und sogar zu einer Verringerung der Mortalität, der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Umkehrung der Antibiotikaresistenz führte. Die Umsetzung der Leitlinien ist problematischer und kann durch Bildung verbessert werden (36).,

Die Informationstechnologie im Gesundheitswesen in Form von computergestützter Auftragseingabe und klinischer Entscheidungsunterstützung auf der Grundlage von Richtlinien und lokalen Anfälligkeitsdaten ist eine weitere Unterstützung für das Management von Antibiotika, die auf eine angemessenere empirische Antibiotikatherapie abzielt (36).

Im Gegensatz zu Richtlinien in anderen Themen, die universell einsetzbar sind. antibiotika-Richtlinien können sich von Region zu Region, von Krankenhaus zu Krankenhaus und sogar von verschiedenen Krankenhausstationen unter Berücksichtigung der jüngsten relevanten Anfälligkeitsdaten unterscheiden., Da die Entwicklung evidenzbasierter Richtlinien ein langer und arbeitsintensiver Prozess ist, den sich viele kleinere Gemeinden und Institutionen nicht leisten können, stellt die Anpassung internationaler Leitlinien an lokale Anfälligkeitsdaten eine rationale Lösung dar.

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