2013 JEMS Spiele
Im März 2013 einen Patienten mit hämorrhagischen Schock sein wird, unter den opfern konnte auf der JEMS Spiele klinische Wettbewerb an der EMS Today Conference & Exposition., Dieser umfassende klinische Artikel wird teilnehmenden Teams, Teilnehmern und Lesern helfen, diese komplexe medizinische Veranstaltung zu verstehen, und wurde vom Continuing Education Coordinating Board für EMS (CECBEMS) für 1 Stunde Continuing Education Credit akkreditiert.
Für eine begrenzte Zeit nur, Leser dieses Artikels erhalten CE Kredit mit freundlicher Genehmigung von Laerdal Medical Corp. Die ersten 500 Besucher JEMS.com/Discover-Simulation wer sich mit dem Promo-Code JEMSOctCE registriert (nicht groß-und Kleinschreibung beachten), erhält CE-Guthaben kostenlos.,
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Lernziele
>> Identifizieren wichtigsten anatomischen Komponenten des kardiovaskulären Systems.,
>> Beschreiben die physiologische Komponenten des Blutdrucks.
>> Unterscheiden Sie zwischen kompensierten, nicht kompensierten und irreversiblen Schock.
>> Verwenden Sie eine umfassende Bewertung, um einen Behandlungsplan für einen Patienten mit Schock zu formulieren.
Schlüsselbegriffe
Hämorrhagischer Schock: Schock, der mit dem plötzlichen und schnellen Verlust signifikanter Blutmengen einhergeht, die häufig durch schwere traumatische Verletzungen verursacht werden., Dies führt zu einer unzureichenden Perfusion, um die metabolischen Anforderungen der Zellfunktion zu erfüllen.
Kompensierter Schock: Kategorie des Schocks, der früh auftritt, während der Körper immer noch in der Lage ist, einen Mangel in einem oder mehreren der drei Perfusionsbereiche auszugleichen.
Unkompensierter Schock: Schockkategorie, die auftritt, wenn die Kompensationsmechanismen versagen und sich der Zustand des Patienten verschlechtert.
Irreversibler Schock: Die Endkategorie des Schocks, der zum Tod des Patienten führen wird, weil er nicht rückgängig gemacht werden kann.,
Truncal injury: Verletzungen in Bezug auf die brust, bauch, oder becken, wo Blutungen kann schwierig sein, zu erkennen und zu kontrollieren für prehospital Anbieter.
Fallpräsentation
An einem kalten, regnerischen Abend wird die Besatzung von Rescue 4 von einem Dispatcher darauf aufmerksam gemacht, der ankündigt: „Reagieren Sie auf eine Schießerei in der 7th Street und Main.“Der leitende Sanitäter erkennt die Adresse als einen Ort innerhalb einer Gemeinschaft mit einer langjährigen Geschichte von Gewaltverbrechen an. Die örtliche Polizei hat den Tatort bereits gesichert., Die EMS-Crew kommt an, um einen jungen Mann zu bemerken, der in einer Blutlache mit einer sichtbaren Schusswunde (GSW) am rechten Bauch liegt.
Er ist bewusst, aber langsam auf Fragen zu reagieren. Die Besatzung beurteilt schnell seinen anfänglichen Atemwegs -, Atem-und Kreislaufstatus. Obwohl sich seine Haut kühl anfühlt, hat er einen spürbaren radialen Puls. Hochfließender Sauerstoff wird angewendet, während eine zusätzliche Bewertung durchgeführt wird. Ein Besatzungsmitglied führt schnell eine schnelle Kopf-an-Kopf-Untersuchung durch, um eine zweite GSW am linken vorderen Oberschenkel zu entdecken, die aktiv hellrotes Blut blutet., Der EMS-Anbieter legt sofort ein Tourniquet proximal zur Wunde und stoppt schnell die Blutung.
Wenn die Besatzung den Patienten rollt, um seine hinteren Flächen zu beurteilen und ihn auf eine Rückwand zu legen, bemerken sie eine Austrittswunde nur seitlich zur Wirbelsäule in etwa der Höhe der achten Rippe am rechten hinteren Thorax. Die Austrittswunde hat ungefähr die Größe eines Viertels. Vitalzeichen sind ein Blutdruck von 108/74, Atemfrequenz von 30 und eine Pulsfrequenz von 128 Schlägen pro Minute (bpm) Sein Glasgow Coma Scale Score ist 14, und er ist verwirrt über die Zeit und Ort.,
Sobald der Patient im Krankenwagen ist, wird er schnell neu bewertet. Der leitende Sanitäter platziert schnell zwei periphere IV-Linien, während die Einheit auf dem Weg zum Krankenhaus ist. Während der 15-minütigen Fahrt verschlechtert sich der Patient schnell. Sein Blutdruck sinkt auf 74/50; Seine Herzfrequenz steigt auf 144 und die Beatmung ist 38. Der Mediziner vermutet einen möglichen Spannungspneumothorax und führt einen 14-Gauge-Katheter in die Brust des Patienten ein, und es kommt zu einem Luftstoß. Der leitende Arzt verabreicht dann einen 500 cc Bolus normaler Kochsalzlösung., Die Atemfrequenz und der Puls des Patienten nehmen sofort ab und sein Blutdruck verbessert sich auf 95/50. Der leitende Sanitäter gibt dem Krankenhaus einen kurzen Funkbericht und kommt kurz darauf an, nachdem er diesen kritischen Patienten stabilisiert hat.
Bei Patienten mit inneren oder äußeren Blutungen besteht ein Schockrisiko. In einigen Fällen, wie dem oben dargestellten, wird der Schock schnell auftreten. EMS-Anbieter müssen vorhersagen können, dass ein Schock auftreten wird, bevor sie die Kennzeichen entdecken., Dieser Artikel befasst sich mit wichtigen Überlegungen zur Bestimmung des Risikos, einen Schock zu entwickeln, einen Schock zu erkennen, wenn er vorhanden ist, und bietet schnelle Bewertungen und Interventionen zur Verbesserung der Patientenergebnisse.
Anatomie & Physiologie
Der Körper erfüllt seine metabolischen Anforderungen durch eine Reihe von anatomischen Merkmalen und physiologischen Mechanismen. Im Zusammenhang mit Blutungen und Schock muss der EMS-Anbieter die Anatomie und Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems genau kennen., Es ist ebenso wichtig zu verstehen, wie das System versucht, in Zeiten der Verletzung zu kompensieren.
Das Herz
Das Herz ist der Kern des Herz-Kreislauf-Systems. Es ist ein Vierkammerorgan, das ständig Blut in die Lunge und den Körper als Ganzes pumpen muss. Blut wird in den beiden oberen Kammern aufgenommen, die als Vorhöfe bekannt sind. Die unteren Kammern sind als Ventrikel bekannt. Der rechte Vorhof erhält sein Blut aus der Vena cava inferior und superior., Das Blut wird dann an der Trikuspidalklappe vorbei in den rechten Ventrikel gepumpt, der dann Blut durch die Lungenklappe in die Lungenarterie abgibt, wo es zur Sauerstoffversorgung an die Lunge abgegeben wird. Das“ frische “ Blut kehrt über die Lungenvenen in den linken Vorhof zurück.
Es wird dann durch die Mitralklappe in den linken Ventrikel gelangen, der als Hochdruckseite des Herzens gilt. Blut wird aus dem linken Ventrikel hinter der Aortenklappe in die Aorta ausgestoßen. Es ist dann im ganzen Körper verteilt.,
Blutverteilung & Zusammensetzung
Das körpereigene Verteilungssystem für Blut umfasst alle Gefäße. Arterien, mit Ausnahme der Lungenarterie, liefern stark sauerstoffreiches Blut durch den Körper. Diese Gefäße sind relativ dick und bestehen aus drei Schichten: der Tunika intima (innerste Schicht), der Tunika media (mittlere Schicht) und der Tunika adventitia (äußerste Schicht).
Die Arterien verzweigen sich zu kleineren Gefäßen, sogenannten Arteriolen., Diese kleineren Gefäße bringen Blut in die Kapillaren, das sind winzige, dünnwandige Gefäße, die die Diffusion von Sauerstoff und Nährstoffen zum Wohle der Körperzellen ermöglichen. Abfallprodukte werden dann von den Zellen in die venöse Seite der Kapillaren diffundiert. Kleinere Gefäße, die als Venolen bezeichnet werden, tragen dieses Blut zu den Venen. Das venöse Blut ist sauerstoffarm, aber nicht frei davon. Die Venen verbinden sich schließlich mit der Hohlvene, um das Blut für die nächste Schleife im Zyklus an das Herz zurückzugeben.
Das Blut besteht sowohl aus flüssigen als auch aus gebildeten Elementen., Die Flüssigkeit wird als Plasma bezeichnet, das wichtige Proteine enthält, einschließlich kritischer Gerinnungsfaktoren. Die gebildeten Elemente umfassen die roten Blutkörperchen (Erythrozyten), weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und Blutplättchen. Die Leukozyten wirken gegen Infektionen. Wichtiger im Zusammenhang mit Blutungen und Schock sind jedoch die Erythrozyten und Blutplättchen.
Wenn das System richtig funktioniert, werden die Körperzellen, Gewebe und Organe richtig perfundiert., Die Perfusion ist ein komplizierter Prozess, der bis zu diesem kritischen Punkt vereinfacht werden kann: Damit die Zellen richtig funktionieren, benötigen sie einen ausreichenden Sauerstoff-und Nährstofffluss in Verbindung mit der Notwendigkeit, schädliche Abfallprodukte zu eliminieren. Die Perfusion wird erreicht, wenn Herz, Blutgefäße und Blut in Harmonie arbeiten. Daher muss das Herz funktionieren, die Blutgefäße müssen einen angemessenen Tonus (Widerstand) haben und eine ausreichende Menge Blut muss vorhanden sein. EMS-Anbieter messen die Perfusion grob, indem sie den Blutdruck beurteilen., Mathematisch gesehen ist der Blutdruck ein Produkt der Herzfrequenz multipliziert mit dem Schlaganfallvolumen multipliziert mit dem peripheren Gefäßwiderstand.
Die Herzfrequenz muss ausreichend sein, um einen ordnungsgemäßen Blutfluss zu gewährleisten. Die durchschnittliche Herzfrequenz bei Erwachsenen liegt in Ruhe zwischen 60-100 bpm. Signifikante Abnahmen oder Erhöhungen der Herzfrequenz wirken sich direkt auf die Perfusion aus.
Das Schlaganfallvolumen ist das Blutvolumen, das mit jedem Schlag von jedem Ventrikel gepumpt wird, und beträgt typischerweise 70 ml für den durchschnittlichen erwachsenen Mann., Das Schlaganfallvolumen kann durch Faktoren wie erhöhten Widerstand, unsachgemäße Funktion des Herzens oder der Klappen und unzureichendes Blutvolumen verringert werden.
Peripherer Gefäßwiderstand ist der Tonus in den Blutgefäßen. Da unser Körper ständig gegen die Schwerkraft kämpfen und das Blut durch den Körper pumpen muss, müssen die Gefäße etwas Druck haben oder „quetschen“.“Selbst wenn sich alle Ihre Gefäße erweitern würden, würde Ihr Blutdruck sinken, da sich das Blut in den Bereichen sammelt, in denen die Schwerkraft es gezogen hat., So behalten die peripheren Gefäße diesen Ton bei, um die Auswirkungen von Positionsänderungen (Schwerkraft) auszugleichen und den Blutdruck von Sekunde zu Sekunde „fein abzustimmen“.
Unter normalen Bedingungen arbeitet das gesamte System zusammen, um sicherzustellen, dass das Blut zu allen Organen, Geweben und Zellen fließt. Wenn der Körper kompromittiert wurde, z. B. wenn eine Blutung aus einer Schusswunde auftritt, wird versucht, etwaige Kürzungen auszugleichen.,
Wenn der Blutdruck beispielsweise sinkt, reagiert das Herz, indem es schneller und mit mehr Kraft pumpt, und die Gefäße verengen und leiten Blut von peripheren Bereichen zum Kern um, um die lebenswichtigen Organe zu erhalten. Daher sollten präklinische Pflegekräfte alle Faktoren berücksichtigen, die den Gesamtblutfluss verringern würden, da sie sich auf Herzfrequenz, Schlaganfallvolumen und peripheren Gefäßwiderstand beziehen.
Wenn äußere oder innere Blutungen vorliegen, ist das Schlaganfallvolumen offensichtlich aufgrund des verlorenen Blutes betroffen., Wenn der Patient eine schnelle Herzfrequenz hat, müssen Volumen und Widerstand zunehmen, um die Veränderung „auszugleichen“. Wenn den Blutgefäßen ein ausreichender Tonus fehlt, muss die Herzfrequenz ebenso wie die Kraft der Kontraktionen erhöht werden. Es ist wichtig, die Vernetzung von Herzfrequenz (HR), Schlaganfallvolumen (SV) und peripherem Gefäßwiderstand (PVR) zu verstehen.
Pathophysiologie
Einfach gesagt, Schock ist ein Zustand unzureichender Perfusion. Ein hämorrhagischer Schock tritt auf, wenn Zellen infolge eines akuten Blutverlusts negativ beeinflusst werden, weil sie unzureichend perfundiert sind., Daher erhalten sie keine ausreichende Sauerstoffversorgung oder Abfallentfernung.
Es gibt drei Arten von Schocks: kompensiert, nicht kompensiert und irreversibel. Der präklinische Anbieter kann die größte Wirkung haben, wenn ein Schock verhindert werden kann, indem Blutverlust verhindert wird. Wenn dies aufgrund von Faktoren, die außerhalb der Kontrolle des Anbieters liegen, nicht möglich ist, sollten die Pflegekräfte schnell handeln, um zu verhindern, dass der kompensierte Schock zu einem nicht kompensierten Schock wird. Alle Anstrengungen sollten unternommen werden, um einen irreversiblen Schock zu vermeiden.,
Kompensierter Schock tritt früh auf, während der Körper noch in der Lage ist, einen Mangel in einem oder mehreren der drei Perfusionsbereiche (HR, SV und/oder PVR) auszugleichen. Die Anzeichen und Symptome dieses Schockstadiums umfassen Tachykardie und Tachypnoe sowie kühle blasse und diaphoretische Haut. Der Blutdruck des Patienten kann während eines kompensatorischen Schocks im normalen Bereich liegen. Der mentale Status kann auch in diesem frühen Stadium normal sein.
Ein nicht kompensierter Schock tritt auf, wenn die Kompensationsmechanismen versagen und sich der Zustand des Patienten verschlechtert., Das Kennzeichen eines nicht kompensierten Schocks ist eine Blutdrucksenkung. Andere Anzeichen sind verminderter psychischer Status, Tachykardie, Tachypnoe, Durst, reduzierte Körpertemperatur und Haut, die kühl, verschwitzt und blass ist. Unbehandelt oder unzureichend behandelt, kann der Patient in einen irreversiblen Schock verfallen. Wie der Name schon sagt, wird diese letztere Schockkategorie zum Tod des Patienten führen, da sie nicht rückgängig gemacht werden kann.
Neue Konzepte
Jetzt zurück zu unserem Schussopfer. Wie verhindern wir die Kaskade physiologischer Ereignisse, die zum irreversiblen Schockzustand führt?, Der Schlüssel ist die Verhinderung von Schock in erster Linie. EMS-Anbieter befinden sich in einer kritischen Position, da ihre Handlungen in der ersten Stunde nach der Verletzung, die oft als „Goldene Stunde“ (oder „Platin 10 Minuten“) bezeichnet wird, den Unterschied zwischen einem stabilen Patienten und einem Patienten bedeuten können, der schnell einen nicht kompensierten und dann irreversiblen Schockzustand entwickelt, was zum Tod führt.
Untersuchungen von Traumazentren und Erfahrungen auf den Schlachtfeldern des Irak und Afghanistans haben neue Ansätze sowohl zur Vermeidung als auch zum Management von Schocks im präklinischen Umfeld vorgeschlagen., Extremitätenverletzungen werden mit sofortiger Kontrolle der Blutung, mit einem Druckverband oder einem Tourniquet behandelt. Bei Patienten mit einer Truncal-Verletzung (Wunde an Brust, Bauch oder Becken) kann eine sorgfältige und vernünftige Flüssigkeitsverabreichung im Feld dazu beitragen, Blutungen zu minimieren und das kritische Blutvolumen zu erhalten, wodurch dem Patienten eine bessere Chance gegeben wird, in den Operationssaal zu gelangen, wo solche inneren Blutungen direkt kontrolliert werden können.
Aggressive und lebensrettende EMS-Versorgung für dieses Schießopfer beginnt mit einer schnellen, aber gründlichen Beurteilung seiner Wunden., Dies erfordert Visualisierung und Palpation des gesamten Rumpfes und der Extremitäten für Wunden. Dieser Patient zeigt in diesem Beispiel eine penetrierende Wunde zum Abdomen mit einer Austrittswunde posterior auf etwa der achten Rippenebene, was die Möglichkeit einer Brustverletzung, wie beispielsweise eines Spannungspneumothorax, erhöht.
Es ist ein kritischer Schritt, den Patienten zur Beurteilung von posterioren Wunden zu bewegen, der bei der Beurteilung eines Schießopfers leicht übersehen werden kann. In diesem Fall zeigte dies eine Wunde, die die Lungen-und Herzfunktion beeinträchtigen kann., Darüber hinaus wird eine aktiv blutende Oberschenkelwunde im Rahmen der Kopf-bis-Fuß-Untersuchung festgestellt.
Die Behandlung dieser Wunden (Extremität und Rumpf) erfordert ein sofortiges Handeln des Arztes, um den Beginn eines Schocks zu vermeiden, innere Blutungen zu minimieren und die rasche Verschlechterung des Patienten anzugehen. Die beiden Torsowunden bluten nicht sichtbar; Es wird jedoch davon ausgegangen, dass es zu erheblichen inneren Blutungen kommen kann.
Zunächst stoppt der EMS-Anbieter sofort den schnellen Blutverlust aus der Oberschenkelwunde durch das prompte Anlegen eines Tourniquets proximal zur Wunde., Dieser schnelle und einfache Eingriff kann lebensrettend sein, indem er den Beginn eines Schocks verhindert. Untersuchungen von Schlachtfeldverletzungen im Irak zeigen eine fast 25-fache (96% vs. 4%) Verbesserung des Überlebens, wenn die Blutung vor dem Einsetzen des Schocks durch Tourniquets kontrolliert wurde.
Abhängig vom Status des Patienten und der Transportzeit kann dieses Tourniquet entweder bis zur Ankunft in der Notaufnahme (ED) an Ort und Stelle gelassen oder, wenn möglich, durch einen wirksamen Druckverband ersetzt werden.,
Wenn ein Tourniquet vorhanden ist, muss der EMS-Anbieter das ED-Personal darauf aufmerksam machen, dass ein Tourniquet vorhanden ist, damit es nicht übersehen wird, während die anderen, offensichtlicheren Wunden behandelt werden. Wenn ein Druckverband angelegt wird, sollte das Tourniquet locker gelassen werden und die Oberschenkelwunde wird vom EMS-Anbieter auf weitere Blutungen überprüft. Wenn dann die Blutung erneut auftritt, kann das Tourniquet einfach wieder angezogen werden.
Sobald die Oberschenkelblutung gestoppt ist, platzierten die Mediziner zwei IVs mit großer Bohrung. Dies ist seit Jahrzehnten eine empfohlene Praxis im frühen Traumamanagement., Obwohl die Platzierung solcher „Lebenslinien“ immer noch empfohlen wird, um den Zugang zu Medikamenten und Flüssigkeiten zu ermöglichen, weisen neuere Untersuchungen darauf hin, dass weniger IV-Flüssigkeit besser für Schnittwunden geeignet sein kann. Schwere Blutungen aus Truncal Wunden sind intern und unkontrollierbar durch den Mediziner im Gegensatz zu Extremitätenwunden, die mit äußerer Blutung vorhanden und kontrollierbar sind, mit direktem Druck oder einem Tourniquet.
Bei inneren Blutungen muss der Arzt die natürliche Fähigkeit des Körpers unterstützen, ein Gerinnsel zu bilden., Untersuchungen zeigen, dass diese Gerinnselbildung durch eine rasche Erhöhung des BP mit kristalloiden IV-Flüssigkeiten wie normaler Kochsalzlösung gestört wird. Darüber hinaus verdünnt Kristalloid die Gerinnungsfaktoren, die für die Bildung und Stärkung dieser fragilen Gerinnsel entscheidend sind. Basierend auf dieser Forschung lautet die neue Empfehlung „Don‘ t pop the clot“, die durch die Verwendung von übermäßiger IV-Flüssigkeit auf dem Feld verursacht wird., Bei Patienten mit inneren Blutungen, die keinen unkompensierten Schock haben (ihr systolischer BP ist größer als 80-90 mm/Hg oder ein radialer Puls ist vorhanden und die Menstruation ist normal), sollten IV-Flüssigkeiten zurückgehalten werden, bis der Patient eine endgültige Kontrolle über diese innere Blutung im Operationssaal erhalten kann.
Reanimationsstudien zeigen, dass diese Strategie Blutungen und nachfolgende Transfusionsanforderungen minimiert., Im Falle eines Patienten, der Anzeichen eines nicht kompensierten Schocks zeigt (systolischer BP ist weniger als 80-90, oder der Patient hat einen Verlust des radialen Pulses oder abnehmende Mesation), kann die Verabreichung von vernünftigen Kristalloid-Bolus zur Unterstützung des Blutdrucks erforderlich sein, um den Patienten lebend zur ED zu bringen. Die Verabreichung von Bolus von 500-1. 000 cc gleichzeitig mit einer Neubewertung nach jedem Bolus, um den systolischen BP über 80-90 mm/Hg zu halten, wird empfohlen., Diese Strategie der Minimierung der IV-Flüssigkeit durch solche kalibrierten Boluses steht im Gegensatz zu unserer früheren Praxis, allen Traumapatienten wahllos große Mengen IV-Flüssigkeit zu verabreichen.
Schließlich hatte der Patient zunächst einen systolischen BP von 108, wurde dann jedoch schnell dekompensiert, was sich durch eine Verschlechterung der Hypotonie und zunehmende Tachykardie und Tachypnoe zeigte. Der kluge Mediziner erkannte, dass dieser Patient bei einer möglichen Brustwunde einen Spannungspneumothorax manifestieren kann., In diesem Zustand vergrößert sich der Pneumothorax progressiv und erhöht den Druck in der Brust bis zu dem Punkt, dass die Rückkehr von Blut zum Herzen beeinträchtigt wird, was zu einer verminderten SV führt und ein Schockzustand entsteht. Die sofortige und lebensrettende Behandlung besteht darin, den Spannungspneumothorax zu dekomprimieren, indem ein IV-Katheter mit großem Durchgang in den zweiten Interkostalraum in der Mittelklavikularlinie gelegt wird.
Dies führt zu einer sofortigen Abnahme des intrathorakalen Drucks und einer Verbesserung der venösen Blutbefüllung des Herzens, wodurch SV und Herzzeitvolumen wiederhergestellt werden., Unsere Mediziner erkannten und behandelten diesen Patienten mit Brustdekompression, gefolgt von einem kalibrierten 500-cm3-Bolus von Crytalloid,mit verbesserten Vitalzeichen bei der Neubewertung. Diese Mediziner verhinderten den Beginn eines irreversiblen Schocks und retteten mit ihren prompten und fachkundigen Eingriffen das Leben dieses Patienten.
Schlussfolgerung
Neue Konzepte im Traumamanagement unterscheiden zwischen kontrollierbaren Blutungen aus Extremitäten und unkontrollierbaren inneren Blutungen aus truncal Verletzungen. Das Ziel des Traumamanagements ist die Verhinderung eines unkompensierten und irreversiblen Schocks.,
Die sofortige Kontrolle des Blutverlusts von Extremitäten mit einem Druckverband oder einem Tourniquet hat unmittelbare Priorität und sollte während der primären Untersuchung des Traumapatienten durchgeführt werden. Interne Blutungskontrolle von truncal Verletzungen wird durch „nicht Knallen des Gerinnsels erleichtert.“All Diese Patienten können in ihrem kompensierten Schockzustand (BP über 80-90 mm/Hg) behandelt werden, indem überschüssige präklinische IV-Flüssigkeiten vermieden werden. Vernünftige und kalibrierte IV-Boluses werden verwendet, um den BP unter diesem Niveau zu unterstützen.,
Denken Sie zuletzt daran, dass eine durchdringende Brustverletzung angesichts eines Schocks einen Spannungspneumothorax darstellen kann und eine sofortige Nadel-Thorakostomie erfordert, um das Herzzeitvolumen wiederherzustellen. JEMS