Acne keloidalis nuchae (AKN) es una condición dermatológica frustrante que a menudo es tan irritante para los pacientes como difícil de manejar para sus dermatólogos consultantes. AKN se presenta con pústulas y pápulas que pueden fusionarse en nódulos queloides más grandes ubicados en la concavidad posterior del cuello cerca de la línea del cuello.
un factor común a la mayoría de los pacientes con AKN es la presencia de pelo rizado grueso en esta área.1 Los niveles más altos de testosterona también se han especulado para desempeñar un papel.,1 los varones negros son los más afectados, aunque la AKN se ha observado con menos frecuencia en pacientes asiáticos, hispanos y caucásicos.1-4 la condición ocurre después de la adolescencia con la gran mayoría de los afectados siendo menores de 40 años .5 solo rara vez se ha informado que las mujeres sufren de AKN.6,7
otros factores que pueden contribuir incluyen el afeitado o recorte del cabello y la fricción mecánica de cuellos o cascos.8,9 se ha descrito con poca frecuencia en asociación con el uso de medicamentos, como la ciclosporina y ciertos medicamentos antiepilépticos.,3,10
en este artículo, ofrecemos una breve descripción de las opciones de tratamiento e informamos sobre un varón afroamericano de 39 años con AKN tratado con escisión electroquirúrgica. La escisión de este paciente fue seguida por la aplicación tópica de un agente hemostático y la curación por intención secundaria.
alternativas terapéuticas
los tratamientos conservadores para AKN han incluido abstenerse de afeitarse o recortar el cabello en el área afectada. Evitar la oclusión mecánica de los cascos o el roce repetitivo de los cuellos de la camisa también parece ser beneficioso., Los productos antibacterianos tópicos que contienen peróxido de benzoilo, eritromicina o clindamicina también pueden ser terapéuticos. Sin embargo, si se observa que la piel está francamente infectada, se deben considerar los antibióticos orales a corto plazo. Si se realizan cultivos, los antibióticos empíricos se pueden adaptar a los resultados de sensibilidad bacteriana cuando estén disponibles. Una vez que la enfermedad leve se ha estabilizado, a menudo se controla con corticosteroides tópicos y posiblemente también con retinoides.11
La depilación láser (LHR) puede ser específicamente terapéutica y puede ser preventiva al principio del curso de AKN., A menudo, la principal limitación es el uso efectivo de LHR en tipos de piel más oscuros. Sin embargo, se ha informado de éxito, particularmente con las plataformas láser NdYAG de longitud de onda más larga de 810 nm y 1064 nm.La ablación con láser de dióxido de carbono 12,13 también se ha reportado, pero puede estar restringida por su capacidad limitada para controlar el sangrado rápido, así como los tiempos de curación postoperatorios prolongados y las tasas de recurrencia relativamente altas.14
Las inyecciones intralesionales del acetónido de la triamcinolona son a menudo terapia de primera línea pápulas y nódulos queloides-como aparecen una vez.,15 La crioterapia también puede ser eficaz, pero su uso puede estar limitado por preocupaciones relacionadas con la hipopigmentación posterior al tratamiento, que puede ser particularmente evidente en los tipos de piel de Fitzpatrick más oscuros.15
La Electrodesecación bajo anestesia local puede depurar lesiones más pequeñas y puede ser menos probable que resulte en hipopigmentación.16 al igual que con el tratamiento de las cicatrices queloides tradicionales, la radioterapia local también se ha empleado para AKN.16 los pacientes tratados con radiación pueden beneficiarse de la depilación permanente a veces asociada con esta terapia., Desafortunadamente, la radioterapia también puede ir acompañada de cambios no deseados en la piel después de la radiación y los riesgos carcinogénicos a largo plazo asociados con toda la radiación ionizante.16,17 como resultado, su uso en el tratamiento de AKN ha caído en desgracia en los últimos años.
La escisión quirúrgica de AKN generalmente se reserva para casos refractarios asociados con una carga significativa de cicatriz similar a queloide. Aunque las lesiones más pequeñas se pueden extirpar con técnicas más básicas, como la biopsia con sacabocados, las lesiones más grandes a menudo requieren la escisión elipse., Los defectos postoperatorios moderados pueden cerrarse principalmente, pero si existen déficits cutáneos más extensos, se han empleado enfoques alternativos, como el uso de expansores tisulares.18 El Injerto de piel también se ha utilizado, pero los resultados cosméticos generalmente se consideran menos favorables con esta opción.19 finalmente, la curación de intención secundaria es una alternativa práctica comúnmente empleada para heridas más grandes, aunque los pacientes deben estar dispuestos a comprometerse a un curso prolongado de cuidado de heridas (hasta 6-12 semanas).,
caso clínico: escisión por electrocirugía
nuestro paciente presentó varios nódulos cicatriciales bastante grandes en la cara posterior del cuello (Figura 1). Describió que las lesiones se habían agrandado progresivamente en los últimos años a pesar de los numerosos tratamientos con triamcinolona intralesional. El paciente estaba cada vez más insatisfecho con estos tratamientos más conservadores y estaba interesado en buscar una solución quirúrgica.
la Figura 1. Preoperatorio: acné keloidalis nuchae con cicatrices queloides.,
La escisión quirúrgica electiva se realizó después de la infiltración local de lidocaína con epinefrina. Los nódulos queloides se perfilaron con un marcador quirúrgico que incorporaba un margen de 3 a 4 mm. Aunque generalmente se recomienda realizar una sola elipse horizontal para incluir la línea del cabello posterior, dada la geometría y la ubicación superior de las lesiones en este paciente, determinamos que un enfoque personalizado era más apropiado en este caso.20
en consecuencia, elegimos proceder con 2 elipses horizontales separadas colocadas estrechamente por encima de la línea del cabello., Las lesiones se extirparon mediante electrosección utilizando un Surgitron Ellman (Ellman International Inc; Hicksville, NY) en modo biterminal «cut/coag» (rectificado, no filtrado) con un electrodo de aguja fina. La electrosección en modo mixto «corte / coag» permitió una incisión limpia con una resistencia tisular mínima. Este modo ayudó simultáneamente a proporcionar el manejo del sangrado concomitante en el cuero cabelludo posterior altamente vascular. Para asegurarse de que la escisión era totalmente sub-folicular, el tejido se hizo una incisión hasta el nivel de grasa subcutánea profunda., Los puntos de sangrado que quedaban se manejaban fácilmente con electrocoagulación focal adicional. Las 2 heridas abiertas que resultaron se dejaron curar por intención secundaria.
para ayudar a limitar la supuración y reducir la posibilidad de hemorragia postoperatoria posterior, optamos por aplicar WoundSeal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) a las lesiones después de la escisión (Figura 2).
la Figura 2. Intraoperatorio: post-electrosección con hemostático.
Se informa que este polvo hidrófilo deshidrata la sangre al contacto.,21 el polvo contiene una resina de intercambio iónico que incluye Ferrato de potasio, que instiga la aglutinación de las células sanguíneas formando un sello hemostático y oclusivo. Aunque la literatura que acompaña a WoundSeal recomienda su uso en heridas con una profundidad de 1 mm o menos, se ha informado que el producto es beneficioso en heridas más profundas que quedan para sanar secundariamente.21,22 la reacción del producto con la sangre es ligeramente exotérmica. Si bien se evidenció algún calentamiento de la herida después de su aplicación, en nuestro paciente no se observaron efectos adversos.,
posteriormente se aplicaron apósitos no adhesivos tradicionales y se dio de alta a nuestra paciente en su domicilio. No se prescribieron antibióticos profilácticos. Las instrucciones para el cuidado de la herida incluyeron dos veces al día, remojos de agua tibia seguidos de la aplicación de ungüento de Mupirocina debajo de un apósito fresco. Estos remojos finalmente eliminaron el polvo hemostático residual, así como cualquier corteza serosa persistente.
discusión
La escisión de acero en frío es difícil debido al sangrado a menudo intenso asociado con la incisión del cuero cabelludo., La electrosección pura por sí sola proporciona poca o ninguna ventaja en este sentido, pero si los ajustes se combinan con formas de onda de coagulación amortiguadas, esto es beneficioso para proporcionar una incisión precisa y al mismo tiempo ayudar a controlar el sangrado a lo largo de los bordes de la herida.
mientras que la tensión de la herida después del cierre primario tradicional puede asociarse con restricciones postoperatorias tempranas a la flexión del cuello o incluso resultar en la extensión basal del cuello, estos problemas se eluden con la curación de intención secundaria (SIH).,20,23 las preocupaciones con respecto a la dehiscencia de la herida, que puede complicar los cierres de sutura, también se evitan con la HSI. Sin embargo, en algunos estudios se ha reportado que el dolor postoperatorio es mayor en las heridas que se dejaron abiertas para sanar en comparación con las que se cerraron principalmente con suturas.20,24 en los pacientes tratados con HSI, la posible necesidad de analgésicos orales debe anticiparse en los primeros días después de la cirugía.
el ensanchamiento de la cicatriz también se ha reportado como una complicación tardía después del cierre primario después de la escisión de AKN.,24 Esto no es inesperado, ya que estas heridas a menudo están bajo una tensión considerable al cerrarse. Sin duda, este nivel de tensión solo se ve agravado por la tensión asociada con la notable movilidad inherente a esta región. Sorprendentemente, las heridas dejadas abiertas para el SIH en el cuello posterior sufren una contracción postoperatoria significativa y una vez sanadas su apariencia a menudo rivaliza con la de las heridas cerradas principalmente con suturas., Notablemente, las tasas de recurrencia después de la escisión de AKN también han sido reportadas para ser más altas con cierre primario que en heridas que se permiten curar por intención secundaria.25
resultado del paciente
nuestro paciente negó cualquier necesidad de analgésicos después de su escisión. Esto es contrario a una serie previamente reportada que señaló que 4 de 4 pacientes con AKN tratados con electrocirugía y SIH requirieron analgésicos narcóticos para el control del dolor.,24 especulamos que el agente hemostático utilizado por nuestro paciente para sellar la herida y prevenir la hemorragia también puede haber sido asociado con una reducción de las molestias postoperatorias tempranas.
nuestro paciente notó que sus heridas estaban completamente curadas 8 semanas después del procedimiento. Se tomaron fotos digitales a las 12 semanas (Figura 3). Los 2 grandes sitios de escisión que se permitieron curar por intención secundaria se habían contraído considerablemente en tamaño y a las 12 semanas fueron calificados como» muy aceptables » por el paciente., Nuestra inspección de cerca reveló una pequeña cantidad de cicatriz ligeramente hipertrófica a la derecha, pero no mostró ninguna evidencia adicional de inflamación activa relacionada con AKN o cicatriz queloide recurrente. El paciente permaneció libre de recurrencia a los 4 meses de seguimiento.
la Figura 3. Postoperatorio (12 semanas): cicatrización secundaria con contracción de la herida.
En resumen, aunque AKN puede ser molesto para los pacientes, hay tratamientos efectivos disponibles., La escisión electroquirúrgica en nuestro paciente pareció proporcionar un resultado muy satisfactorio y esto se ha confirmado en informes similares que describen la escisión de AKN seguida de curación de segunda intención.20,25 el uso de un polímero que contiene Ferrato de potasio como agente hemostático en este caso parece ser bien tolerado y puede ser ventajoso postoperatorio, tanto para limitar la exudación como para prevenir el sangrado posterior. En nuestro paciente, las molestias postoperatorias también parecían estar disminuidas., Se justifica una investigación adicional para confirmar la utilidad postoperatoria de este agente hemostático y su seguridad en heridas más profundas que quedan por sanar secundariamente.
El Dr. Torres es un dermatólogo practicante en Affiliated Dermatologists en Morristown, NJ, así como un cirujano estético y de Mohs. También enseña Mohs y cirugía estética en una beca de Dermatología Procesal acreditada por el Consejo de acreditación para la educación médica de Posgrado (ACGME).
El Dr. Lortie es un miembro de cirugía de Mohs de Dermatología de procedimientos en dermatólogos afiliados en Morristown, NJ.
Dr., Rogachefsky es un dermatólogo practicante y el Director del Programa de la Beca de Dermatología Procesal aprobada por ACGME en Dermatologists Afiliados & Dermatologist Surgeons en Morristown, NJ.
Divulgación: los autores no reportan relaciones financieras relevantes.
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