resumen
antecedentes. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el volumen diastólico final (VDE) se miden utilizando el biplano de Simpson (RL), el método tridimensional (3DE) y el seguimiento de manchas (STE). Las comparaciones entre métodos en la práctica rutinaria son limitadas. Nuestro propósito fue comparar y determinar las correlaciones entre estos tres métodos en el contexto clínico. Método., La FEVI y la VDE se midieron mediante tres métodos en 474 pacientes consecutivos y se compararon utilizando múltiples gráficas de Bland–Altman (BA). Se calcularon las correlaciones (R)entre los métodos. Resultado. Mediana (IQR) LVEF_SB, LVEF_STE, y LVEF_3DE fueron 63.0% (60-69)%, 61% (57-65)%, y 62% (57-68)%. La mediana (IQR) EDV_SB, EDV_STE, y EDV_3DE fueron 85 ml (71-106) ml, 82 ml (69-100) ml, y 73 ml (59-89) ml. R entre LVEF_SB y LVEF_3DE fue 0.65 cuando la ecogenicidad era buena y 0.43 cuando era mala. R para EDV_SB y EDV_3DE fue 0,75 cuando la ecogenicidad fue buena y 0,45 cuando fue mala., En el análisis de BA, los sesgos fueron aceptables (<3,5% para la FEVI) pero los límites de concordancia (LOA) fueron grandes: el 95% de las diferencias fueron entre -15,4% y +18,8% para la FEVI evaluada por la RL en comparación con 3DE, con un sesgo del 1,7%. En la comparación EDV_SB y EDV_3DE, el sesgo fue de 14 ml y la LOA estuvo entre -24 ml y +53 ml. En regresiones lineales, LVEF_3DE = 17.92 + 0.69 LVEF_SB y EDV_3DE = 18.94 + 0.63 EDV_SB. Conclusion. Los tres métodos eran factibles y dieron lugar a un sesgo aceptable, pero una gran LOA., Aunque estos métodos no son intercambiables, nuestros resultados permiten la predicción del valor 3DE a partir de SB, el método más comúnmente utilizado.
1. Introducción
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la herramienta diagnóstica más utilizada para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI). Las nuevas guías indican que la función sistólica del VI debe evaluarse de forma rutinaria mediante ecocardiografía bidimensional (2DE) o ecocardiografía tridimensional (3de) . En laboratorios con experiencia en 3DE, se recomienda la medición de 3de y la notificación de volúmenes de VI., Durante y después del tratamiento del cáncer, se recomienda calcular la FEVI con el mejor método disponible en el laboratorio e idealmente con 3DE . El método SB consume mucho tiempo y es propenso a la variabilidad intraobservador e interobservador . Nuevas técnicas como la ecocardiografía de seguimiento de manchas (STE) están disponibles. Ste permite la medición de FEVI y EDV. Se ha demostrado que la evaluación de la fe basada en el seguimiento es rápida y factible, con una menor variabilidad interobservador e intraobservador . La FEVI y los volúmenes dependen de la modalidad de imagen que se utilice .,
existen pocos datos sobre la concordancia entre la FEVI y la VDE determinada por estos diferentes métodos, en la práctica clínica.
nuestro objetivo fue evaluar el impacto del método utilizado en los valores de la FEVI y el LVED como parte de una práctica rutinaria y establecer correlaciones entre estos tres métodos.
2. Materiales y métodos
la población del estudio comprendió pacientes consecutivos sometidos a ett en el Hospital de la Fundación A. de Rothschild, París, Francia, entre marzo de 2015 y agosto de 2016. Los tte fueron realizados por un cardiólogo experto., Los pacientes hospitalizados representaron aproximadamente el 90% de nuestra población.
2.1. Las Ecocardiografías transtorácicas
Se realizaron utilizando un sistema de ultrasonido disponible comercialmente (EPIQ7, Versión 1.4.1, Philips Ultrasound) con un transductor phased array de 1,3–4,2 MHz.
la FEVI y la VDE se calcularon por los tres métodos casi simultáneamente, en una secuencia predefinida, en todos los pacientes: el método biplano de Simpson, 3DE y STE, se realizaron de acuerdo con las guías actuales .,
método biplano de Simpson: la FEVI se calculó utilizando el trazo manual en vistas apicales de cuatro y apicales de dos cámaras.
speckle tracking method: las tres vistas apicales (cuatro, dos y tres cámaras) se registraron con una velocidad de fotogramas entre 70 Hz y 80 Hz. Se realizó un cuidadoso seguimiento manual del contorno endocárdico. La deformación miocárdica y la FEVI fueron evaluadas de manera semiautomática, con base en imágenes en escala de grises.,
ecocardiografía tridimensional: las mediciones de FEVI y VDE se realizaron después de una adquisición de imagen 3D que incluyó todo el VI dentro del conjunto de datos piramidales (adquisición de volumen de 4 latidos). El método utilizado fue el análisis biplano guiado en 3D. Los diferentes pasos se describieron en otra parte .
la ecogenicidad del paciente se notificó como buena, moderada o mala, para permitir un análisis posterior por subgrupos de «ventana acústica». La calidad de la ventana acústica tenía que ser suficiente para permitir el cálculo de la FEVI y VED por al menos dos de los tres métodos. De lo contrario, se excluyó el ETT.,
como el objetivo de este estudio fue comparar tres métodos ecocardiográficos para la medición de la FEVI y el LVED como parte de una práctica cotidiana, no se realizó una relectura por parte de un segundo observador.
2.2. Análisis estadístico
El coeficiente de correlación de Pearson fue utilizado para analizar las correlaciones entre FEVI y VDE calculadas por dos métodos diferentes.
como la RL es el método más disponible, se utilizó regresión lineal simple para evaluar la relación entre LVEF_SB y LVEF_3DE o LVEF_STE, y entre EDV_SB y EDV_3DE o EDV_STE.,
se utilizó el análisis de varianza para comparar las tres medias de la FEVI (Media FEVI_SB, Media FEVI_3DE y media FEVI_STE) y las tres medias de la VDE.
el análisis de Bland–Altman, en el que se trazó la media de dos mediciones frente a la diferencia, se utilizó para medir la variabilidad entre dos técnicas. Las diferencias entre los métodos están en unidades absolutas.
3. Resultados y Discusión
3.1. Resultados
3.1.1., Características poblacionales y Ecocardiográficas
entre los Tte consecutivos realizados durante el período de estudio, 39 fueron excluidos por fibrilación auricular y otros 65 por no haberse realizado más de un método de medición de la FEVI y/o VDE.
consecuentemente, el estudio involucró 474 ETT. Las principales características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes se muestran en la tabla 1.
3.1.2. Los hallazgos ecocardiográficos: las mediciones de FEVI y VDE
FEVI_SB, FEVI_STE y FEVI_3DE se muestran en la Tabla 2.,
el análisis de varianza (ANOVA) reveló diferencias significativas entre el promedio LVEF_SB y LVEF_3DE y entre el promedio LVEF_SB y LVEF_STE, con valores de, respectivamente, 0,005 y <0,0001.
la regla de Simpson modificada produjo FEVI más altas que STE y 3DE, como se muestra en la Figura 1 (a). La ecocardiografía tridimensional proporcionó la FEVI más baja.,
(a)
(b)
(a)
(b)
La mediana EDV_SB, EDV_STE y EDV_3DE se muestran en la Tabla 2.,
ANOVA reveló diferencias significativas entre el promedio EDV_SB y EDV_3DE y entre el promedio EDV_SB y EDV_STE, con valores de, respectivamente, < 0,0001 y .
la regla de Simpson modificada produjo EDVs más altos que STE y 3DE, como se muestra en la Figura 1 (b). La ecocardiografía de seguimiento de motas proporcionó la VDE más baja.
la VDE media más alta fue proporcionada por la regla de Simpson modificada y la más baja por ecocardiografía tridimensional (Figura 1(b)).
3.1.3., Hallazgos ecocardiográficos: las correlaciones entre Métodos
entre las tres estimaciones ecocardiográficas de la FEVI, las evaluaciones de la RL y la 3DE tuvieron la mejor correlación (r = 0,62, n = 450). Los coeficientes de Pearson para las correlaciones LVEF_SB vs LVEF_STE y LVEF_3DE vs LVEF_STE fueron, respectivamente (r = 0.56, n = 469, y r = 0.45, n = 445, ). La Tabla 3 muestra los coeficientes de Pearson para las correlaciones entre las tres estimaciones ecocardiográficas de la FEVI.
cuando la ecogenicidad fue pobre, los coeficientes de correlación disminuyeron y alcanzaron, respectivamente, r = 0,45 (), r = 0,65 () y r = 0,35 ().,
Se utilizaron regresiones lineales para describir las relaciones entre las estimaciones de la FEVI y la VDE de los diferentes métodos. La figura 2 muestra el análisis de regresión lineal simple entre LVEF_3DE y LVEF_SB (Figura 2(a)) y entre LVEF_STE y LVEF_SB (Figura 2(B)) en toda la serie.
para un aumento unitario de la FEVI_SB, se espera un aumento unitario de 0,69 en la FEVI_3DE y un aumento de 0,42 en la FEVI_STE (Figura 2).
para un aumento unitario en EDV_SB, se espera un aumento de 0,63 unidades en EDV_3DE y un aumento de 0,84 en EDV_STE (Figura 3).,
después de excluir los 23 Tte con mala ecogenicidad, los parámetros de regresión fueron bastante similares en los dos casos.
3.1.4. Hallazgos ecocardiográficos: se utilizó la variabilidad entre los métodos
el análisis de Bland–Altman para evaluar la variabilidad entre FEVI_3DE y FEVI_SB, FEVI_STE y FEVI_SB (Figura 4), EDV_3DE y EDV_SB, y EDV_STE y EDV_SB (Figura 5). Las figuras 4 y 5 muestran los valores de las diferencias Medias (sesgo) y los límites de concordancia (LOA).
Cuando el límite se fijó en el 45% utilizando la RL, 16 pacientes (3,6%) fueron clasificados erróneamente por uno de los otros dos métodos.,
3.2. Discusión
Este es un estudio prospectivo para comparar tres abordajes de estimación de la FEVI y la VDE como parte de una práctica ecocardiográfica rutinaria. Los ensayos bien diseñados son esenciales. Aunque la práctica de la vida real a veces puede ser diferente, también merece ser explorada .
hoy en día, la regla biplana modificada de Simpson es la técnica ecocardiográfica más utilizada para la evaluación de la FEVI. Sin embargo, las evoluciones recientes en la ecocardiografía han llevado a nuevas técnicas, que incluyen la ETS y la 3DE., La FEVI basada en ETS ha demostrado ser factible, precisa y reproducible, con menor variabilidad interobservador e intraobservador que otros métodos ecocardiográficos y de resonancia magnética .
La ecocardiografía tridimensional se ha convertido en la técnica recomendada para mediciones repetidas de la FEVI durante y después del tratamiento del cáncer, cuando está disponible .
sin embargo, por ahora, solo los sistemas de ultrasonido comerciales de primera línea están equipados con el software 3DE y STE., Por lo tanto, este estudio que analiza una comparación intraindividual de estos tres métodos ecocardiográficos proporciona datos útiles.
nuestros resultados apoyan la viabilidad de estos tres métodos durante la práctica rutinaria, ya que solo el 12% de los pacientes en ritmo sinusal explorados durante la ETT no tenían al menos dos de los tres métodos realizados.
en este estudio, el promedio de FEVI y VDE fueron significativamente diferentes., Estos resultados podrían ser cuestionados, ya que al menos un estudio no muestra diferencias entre los promedios (ANOVA) de la FEVI medida mediante cuatro técnicas diferentes (FEVI basada en el seguimiento, interpretación visual de las tres vistas apicales, fe biplana utilizando la regla de Simpson modificada y RMN cardíaca) . En este estudio participaron 75 pacientes que se sometieron tanto a ecocardiografía como a RM. De hecho, esto se discute a fondo en el artículo; el entorno del estudio estaba muy lejos de las condiciones de la vida real, con, como se afirma, «condiciones bastante estrictas.,»
en nuestro estudio, el método biplano de Simpson proporcionó la FEVI media más alta y la VDE media más alta, mientras que la 3DE proporcionó la FEVI media más baja. La ecocardiografía tridimensional subestimó significativamente la VDE , lo que está en línea con estudios previos en pacientes con FEVI bastante conservada , en pacientes con aneurisma del ventrículo izquierdo y en pacientes con miocardiopatía isquémica y dilatada . En la última, se planteó la hipótesis de que esta subestimación podría deberse a dificultades para obtener imágenes de todo el ventrículo izquierdo en el volumen piramidal 3D.,
en nuestro estudio, el análisis de Bland–Altman proporcionó Bajos sesgos entre los métodos para las mediciones de la FEVI, siendo todos inferiores al 5% en unidades absolutas: 1,7% entre la RL y la 3DE, 1,8% entre la 3DE y la ETS y 3,5% entre la RL y la ETS. Esto podría considerarse clínicamente aceptable.
un estudio reciente en pacientes con disfunción del VI reportó tal baja variabilidad en sesgos entre las modalidades ecocardiográficas para la medición de la FEVI. Las diferencias absolutas medias entre la FEVI determinadas por métodos ecocardiográficos cuantitativos vs visuales fueron todas menores del 5%.,
los sesgos también fueron bajos para las mediciones de EDV en nuestro estudio: 14 ml entre RL y 3DE, 3,5 ml entre EDV_SB y EDV_STE, y -11 ml entre EDV_3DE y EDV_STE.
a pesar de los sesgos aceptables documentados, la enorme LOA impide la intercambiabilidad rutinaria entre métodos en dicho entorno clínico, a menos que se realicen ajustes.
esta variabilidad sistemática de la intermodalidad para las mediciones de la FEVI y la VDE en nuestro estudio es concordante con informes anteriores .
las correlaciones entre los métodos fueron moderadas (Ver Tabla 3), incluso dependiendo de la ecogenicidad., Los coeficientes de Pearson para las correlaciones FEVI_SB vs FEVI_3D, FEVI_SB vs FEVI_STE, y FEVI_3DE vs FEVI_STE fueron, respectivamente, r = 0,62, ; r = 0,56, ; y r = 0,45, . Un estudio reciente reportó correlaciones moderadas similares entre diferentes métodos para las mediciones de la FEVI . Las correlaciones , en este estudio y en otros, dependen de la ecogenicidad. En el nuestro, los coeficientes de Pearson para correlaciones no fueron significativos cuando la ecogenicidad fue pobre. Este es un problema importante en la ecocardiografía, para evitar mediciones que podrían ser falsas, debido a una ecogenicidad insuficiente., Los operadores realizaron los métodos ecocardiográficos en solo 23 pacientes con mala ecogenicidad. Esto refleja una vez más las condiciones de la vida real.
cabe destacar que la ecogenicidad es a menudo peor en pacientes hospitalizados que en pacientes ambulatorios. De hecho, solo el 57% de las exploraciones en nuestro estudio tenían buena ecogenicidad.
esto parece habitual en tales cohortes. En un estudio ecocardiográfico previo, solo se reportó buena ecogenicidad en el 48,1% de las exploraciones , y en uno más reciente, excelente ecogenicidad en el 3,6% de las exploraciones y buena ecogenicidad en el 40,6%.,
es de gran importancia enfatizar que no sugerimos en absoluto el reemplazo de las mediciones de 3DE por 2de. Solo proporcionamos una herramienta para acercarse a la FEVI 3D y EDV, cuando el software 3D no está disponible en la máquina de eco.
4. Limitaciones del estudio
todas las mediciones fueron realizadas en línea, sin releer por un segundo observador., Sin embargo, esto fue parte de la filosofía subyacente de este estudio, que tuvo como objetivo evaluar, en pacientes consecutivos en nuestra práctica de la vida real del laboratorio de eco, la viabilidad de los tres métodos ecocardiográficos para la evaluación de la FEVI y la VDE y las correlaciones entre los métodos.
nuestros resultados solo pueden ser ciertos con el equipo utilizado en este estudio (EPIQ7, Versión 1.4.1, Philips Ultrasound) y pueden ser ligeramente diferentes en máquinas más recientes.
5. Conclusiones
Este estudio fue impulsado exclusivamente por un objetivo práctico de mejorar la evaluación de la FEVI y la VDE en la rutina.,
se confirma que el uso de tres métodos ecocardiográficos (RL, 3DE y ETS) es posible en la práctica diaria.
la variabilidad en las mediciones de la FEVI no superó el 5% y, por lo tanto, fue clínicamente aceptable.
Cuando se necesita una monitorización ecocardiográfica estrecha, las evaluaciones longitudinales de un paciente determinado deben realizarse idealmente utilizando una sola modalidad ecocardiográfica, en una sola máquina. Esto es realmente muy difícil y a veces imposible en la vida real. Por lo tanto, puede haber algo de espacio para el tipo de fórmulas que reportamos., La predicción de la FEVI tridimensional y la VDE a partir de biplanos es posible, incluso si de ninguna manera una modalidad puede reemplazar a otra.
esto puede ser valioso cuando las máquinas 3DE no están disponibles.