una visión general de las pautas de codificación de colonoscopia
la colonoscopia de detección es un servicio con cobertura de primer Dólar. Una prueba de detección con una calificación A O B del grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, no debe tener una cantidad debida al paciente, ya que se aprobó la Ley de cuidado de Salud Asequible (Aca). Pero, ¿qué pasa si el cirujano o el gastroenterólogo toma una biopsia o extirpa un pólipo? ¿Cómo se factura eso, y con qué modificadores y diagnósticos?, CodingIntel proporciona recursos detallados de codificación médica a los médicos y su personal para ayudarlos a codificar con precisión para sus Servicios, incluidas las pautas de codificación de colonoscopia con el uso de códigos CPT, modificadores PT y 33, y codificación de diagnóstico. Todo esto es importante.
Cómo programar las colonoscopias de detección, qué modificadores se necesitan y qué códigos de diagnóstico asignar puede ser un desafío para los médicos. Un área de particular confusión son las colonoscopias de detección convertidas en una colonoscopia diagnóstica o terapéutica.,
para complicar el problema, Medicare utiliza diferentes códigos de procedimiento que otros pagadores para la detección y un modificador diferente para los procedimientos de detección que se convierten en diagnósticos o terapéuticos. Este artículo de CodingIntel, dedicado a las pautas de codificación de colonoscopia, ayudará a los médicos, codificadores y facturadores a seleccionar códigos de procedimiento y diagnóstico precisos para los servicios de colonoscopia.
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¿Cuál es la diferencia entre una prueba de detección y una colonoscopia diagnóstica?
una prueba de detección es una prueba proporcionada a un paciente en ausencia de signos o síntomas basados en la edad, el sexo, los antecedentes médicos y los antecedentes familiares del paciente de acuerdo con las directrices médicas. Se define por la población en la que se realiza la prueba, no por los resultados o hallazgos de la prueba.
como tal,» detección » describe una colonoscopia que se realiza rutinariamente en una persona asintomática con el propósito de detectar la presencia de cáncer colorrectal o pólipos colorrectales., El hecho de que finalmente se encuentre un pólipo o cáncer no cambia la intención de detección de ese procedimiento.
Leer más sobre la codificación del diagnóstico para la colonoscopia de detección
como parte de la Ley de cuidado de Salud Asequible (Aca), Medicare y los terceros pagadores deben cubrir los servicios que reciben una calificación A O B del grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) sin copago ni deducible. Es decir, el paciente no tiene una cantidad debida al paciente. Sin embargo, la colonoscopia diagnóstica es una prueba realizada como resultado de un hallazgo, signo o síntoma anormal., Medicare no renuncia al copago y deducible cuando la intención de la visita es realizar una colonoscopia diagnóstica. Medicare renuncia al deducible pero no al copago cuando un procedimiento programado como una prueba de detección se convierte en un procedimiento diagnóstico o terapéutico.
lo que confunde este problema es el término «colonoscopia de vigilancia», que se realiza a intervalos más frecuentes que cada diez años porque el paciente tiene antecedentes personales de pólipos colónicos., ¿Se debe facturar esto como detección (en ausencia de signos/síntomas actuales) o diagnóstico, porque se realiza debido a la historia personal del paciente? Ni CPT® ni CMS abordan esto directamente, pero daré mis recomendaciones a continuación, en el escenario clínico cinco, al final de este artículo. En mi experiencia, la vigilancia es otra palabra utilizada por los médicos para las pruebas de detección. Y, consulte el artículo sobre codificación de diagnóstico para la detección en CodingIntel; proporciona referencias de la Clínica de codificación.,
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Convertirse en un miembro!,colonoscopia de eening:
CPT® code 45378
colonoscopia, flexible, flexión proximal a esplénica; diagnóstico, con o sin recolección de muestras mediante cepillado o lavado, con o sin descompresión de colon(procedimiento separado)
Y
atención médica los códigos g0105 y g0121 del sistema común de codificación de procedimientos (HCPCS)
examen de detección del cáncer colorrectal g0105; colonoscopia en personas con riesgo alto)
g0121 (examen de detección del cáncer colorrectal; colonoscopia en personas que no cumplen los criterios de riesgo alto.,
¿Por qué dos conjuntos de códigos en las pautas de codificación de colonoscopia?
los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) desarrollaron los códigos HCPCS para diferenciar entre colonoscopias de detección y diagnóstico en la población de Medicare.
Los códigos de diagnóstico comunes para la detección del cáncer colorrectal incluyen:
- Z12.11 (encuentro para la detección de neoplasia maligna de colon)
- Z80.0 (antecedentes familiares de neoplasia maligna de órganos digestivos)
- Z86.010 (antecedentes personales de pólipos colónicos).,
escenario clínico uno:
un paciente de 70 años de Medicare llama al consultorio del cirujano y solicita una colonoscopia de detección. La colonoscopia previa del paciente fue a los 59 años y fue normal. El paciente no tiene antecedentes de pólipos o cáncer colorrectal y ninguno de los hermanos, padres o hijos del paciente tiene antecedentes de pólipos o cáncer colorrectal. El paciente es elegible para una colonoscopia de detección. Los procedimientos y diagnósticos que deben notificarse incluyen:
- G0121, exámenes de detección del cáncer colorrectal; colonoscopia en individuos que no cumplen con los criterios de riesgo alto
- Z12.,11, encounter for screening for malignant neoplasm of colon
el código HCPCS es el código correcto para usar, no el código CPT®, porque el paciente es un paciente de Medicare. Además, se selecciona G0121 porque el paciente no se identifica como de alto riesgo.,
G0121
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Common colorectal screening diagnosis codes |
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ICD-10-CM |
Description |
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Z12.,11 |
Encounter for screening for malignant neoplasm of colon |
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Z80.0 |
Family history of malignant neoplasm of digestive organs |
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Z86.,010 |
historia Personal de pólipos colónicos |
servicio de E/M antes de una colonoscopia de detección
normalmente, los códigos de procedimiento con 0, 10 o 90-los períodos globales diurnos incluyen el trabajo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio en las unidades de valor relativo (uavr) asignadas. Como resultado, la política de CMS no permite el pago de un servicio de evaluación y manejo (E/M) antes de una colonoscopia de detección., En 2005, la compañía de Medicare en Rhode Island explicó la política de esta manera:
» Medicare no cubre un E/M antes de una colonoscopia de detección. Un artículo o servicio debe tener una categoría de beneficios definida en la ley para estar cubierto por Medicare. Por ejemplo, los servicios médicos están cubiertos por el artículo 1861(s)(1) de la Ley de Seguridad Social., Sin embargo, la sección 1862(a)(1)(A) establece que no se puede hacer ningún pago por artículos o servicios que no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.
Además, la sección 1862 (a) (7) prohíbe el pago por chequeos físicos de rutina. Estas secciones prohíben el pago por los servicios de exámenes de rutina, aquellos servicios prestados en ausencia de signos, síntomas, quejas o antecedentes personales de enfermedad o lesión., While si bien la ley prevé específicamente una colonoscopia de detección, no también prevé específicamente una visita de detección por separado antes del procedimiento. Se consultó a la Oficina del Consejero General (OGC, por sus siglas en inglés) para determinar si las secciones 1861(s)(2)(R) y 1861(pp) podían interpretarse para permitir el pago por separado de una visita de detección previa al procedimiento, además de la colonoscopia de detección. El OGC informa que el Estatuto no prevé tal visita de detección previa al procedimiento.,»
Medicare define un E / M antes de una colonoscopia de detección como rutina, y por lo tanto no está cubierto. Sin embargo, cuando la intención de la visita es una colonoscopia diagnóstica, un E/M previo al procedimiento ordenado para un hallazgo, signo o síntoma es un servicio cubierto.
los pagadores externos que no siguen las pautas de Medicare pueden reembolsar a un cirujano por un servicio de E / M antes de una colonoscopia de detección. However, these visits are typically documented in a way that the level of E/M service is low., Un nuevo paciente o consulta reportada como un nivel tres o superior requiere cuatro elementos de la historia de la enfermedad actual (HPI). Los elementos del IPH son la ubicación, la calidad, la gravedad, la duración, el momento, el contexto, los factores modificadores y los signos y síntomas asociados. Para un paciente que se presenta sin quejas para la detección, el IPH no suele tener cuatro de estos elementos.,
colonoscopia de detección para pacientes de Medicare
Informe de una colonoscopia de detección para un paciente de Medicare utilizando G0105 (detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en persona con alto riesgo) y G0121 (detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en persona que no cumple con los criterios de riesgo alto).
los beneficiarios de Medicare sin factores de alto riesgo son elegibles para la colonoscopia de detección cada diez años. Los beneficiarios con alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal son elegibles una vez cada 24 meses., Medicare considera a una persona en alto riesgo de desarrollar cáncer colorrectal como una persona que tiene uno o más de los siguientes:
- un pariente cercano (hermano, padre o hijo) que ha tenido cáncer colorrectal o un pólipo adenomatoso.
- Antecedentes familiares de poliposis adenomatosa familiar.
- Antecedentes familiares de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis.
- antecedentes personales de pólipos adenomatosos.
- antecedentes personales de cáncer colorrectal.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal, incluida la enfermedad de Crohn, y colitis ulcerosa.,
para notificar la colonoscopia de detección en un paciente que no se considera de alto riesgo de cáncer colorrectal, utilice el código G0121 del HCPCS y el código de diagnóstico Z12.11 (encounter for screening for malignant neoplasm of the colon). Para reportar exámenes de detección en un beneficiario de Medicare con alto riesgo de cáncer colorrectal, use HCPCS G0105 y el código de diagnóstico apropiado que requiere exámenes de detección más frecuentes.
escenario clínico dos:
un paciente de Medicare con antecedentes de enfermedad de Crohn se presenta para una colonoscopia de detección. Su colonoscopia más reciente fue hace 25 Meses., No se encuentran anomalías. Los procedimientos y diagnósticos que deben notificarse incluyen:
- G0105, detección de cáncer colorrectal; colonoscopia en individuos con alto riesgo
- Z12.11, encuentro para detección de neoplasia maligna de colon
- K50.80, enfermedad de Crohn del intestino delgado y grueso sin complicaciones
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códigos comunes de diagnóstico ICD-10 que indican alto riesgo |
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Z85.,038 |
Personal history of other malignant neoplasm of large intestine |
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Z85.048 |
Personal history of other malignant neoplasm of rectum, rectosigmoid junction, and anus |
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Z80.0 |
Family history of malignant neoplasm of digestive organs |
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Z86.,010 |
antecedentes personales de pólipos colónicos |
colonoscopia de detección para pacientes de Medicare que se vuelve diagnóstica o terapéutica
no es infrecuente pólipos en el momento de una colonoscopia de detección. Debido a que el procedimiento se inició como un cribado, el diagnóstico de cribado es primario y el pólipo(s) es secundario., Además, el cirujano no informa el código HCPCS de colonoscopia de detección, pero informa el código apropiado para el procedimiento diagnóstico o terapéutico realizado, código CPT® 45379-45392.,iv>
45393
# 45398
Modifier PT
CMS developed the PT modifier to indicate that a colonoscopy that was scheduled as a screening was converted to a diagnostic or therapeutic procedure., El modificador del TP (prueba de detección del cáncer colorrectal, convertida en prueba de diagnóstico u otro procedimiento) se adjunta al código CPT®.
agregue el modificador TP a los códigos CPT® anteriores para indicar que una colonoscopia programada se convirtió en diagnóstica o terapéutica. El modificador PT debe ser añadido al servicio de anestesia también. Esto informa a Medicare que fue un servicio realizado para la detección y que al paciente no se le cobrará un deducible. Habrá un copago debido.,
colonoscopia de detección para pacientes que no pertenecen a Medicare
Cuando informe una colonoscopia de detección en un paciente que no pertenece a Medicare, informe el código CPT® 45378 y utilice el código de diagnóstico de detección apropiado. Como resultado de la ACA, los pacientes cubiertos por una póliza de seguro grupal que se compró o renovó después de septiembre de 2010 no tendrán copago ni deducible, a menos que el plan solicite el estado de derechos adquiridos.
escenario clínico tres:
un paciente de 52 años llama al consultorio del cirujano y solicita una colonoscopia de detección. El paciente nunca ha tenido una colonoscopia de detección., El paciente no tiene antecedentes de pólipos y ninguno de los hermanos, padres o hijos del paciente tiene antecedentes de pólipos o cáncer de colon. El paciente es elegible para una colonoscopia de detección. Procedimiento notificable y diagnósticos incluyen:
- 45378, colonoscopia, flexible, flexión proximal a esplénica; diagnóstico, con o sin recolección de espécimen(s) mediante cepillado o lavado, con o sin descompresión de colon (procedimiento separado)
- Z12.,11 de Encuentro para la detección de neoplasia maligna de colon
de la Colonoscopia de Cribado para los No-Pacientes de Medicare que se convierte en Diagnóstico o Terapéutico
Cuando una colonoscopia de cribado convierte a un diagnóstico o procedimiento terapéutico para un paciente sin Medicare, el cirujano debe documentar que la intención del procedimiento fue de detección para que el paciente de seguros para procesar el reclamo sin gasto de bolsillo en conformidad con el ACA., CPT ® desarrolló el modificador 33 para servicios preventivos, «cuando el propósito principal del servicio es la prestación de un servicio basado en la evidencia de acuerdo con una calificación del grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos A O B en vigor y otros servicios preventivos identificados en los mandatos de servicios preventivos (legislativos o regulatorios), el servicio puede identificarse agregando 33 al procedimiento.»Por ejemplo, si un cirujano que realiza una colonoscopia de detección encuentra y extrae un pólipo con una trampa, use el código CPT ® 45385 y agregue el modificador 33 al código CPT®.,
escenario clínico cuatro:
el mismo paciente de 52 años del ejemplo anterior ha tenido un hallazgo anormal durante su colonoscopia de detección. El cirujano extirpa un pólipo con una técnica de trampa. Procedimiento notificable y diagnósticos incluyen:
- 45385-33, colonoscopia, flexible, proximal a la flexión esplénica; con la eliminación de tumor(s), pólipo(s), u otras lesiones por la técnica snare
- Z12.11, encuentro para la detección de neoplasia maligna del colon
- K63.5 pólipo del colon
en este caso, informe Z12.,11 como diagnóstico primario para indicar que se programó como prueba de cribado y K63.5 como diagnóstico secundario. Además, el modificador 33 le dice al pagador que el propósito principal de la prueba fue la detección, de acuerdo con la práctica basada en la evidencia Identificada por la USPSTF.
El Orden del Código de diagnóstico es importante para un procedimiento de detección convertido en Diagnóstico
Cuando la intención de una visita es la detección, y los hallazgos resultan en un servicio diagnóstico o terapéutico, el orden de los códigos de diagnóstico puede afectar la forma en que los pagadores procesan la reclamación., Hay una variación considerable en la forma en que los pagadores procesan las reclamaciones, y el orden del código de diagnóstico puede afectar si el paciente tiene gastos de bolsillo para el procedimiento. El código de diagnóstico de detección apropiado debe colocarse en la primera posición del formulario de reclamación y el diagnóstico de Hallazgo o condición en la segunda posición. Es importante verificar la preferencia de Reporte de un pagador para evitar negaciones de pago.
Hay dos conjuntos de códigos de procedimiento que describen los servicios de colonoscopia., Además, hay diferentes modificadores de servicios preventivos para Medicare y otros terceros pagadores. El orden de codificación del diagnóstico puede afectar la forma en que un pagador procesa la reclamación y si hay un gasto de bolsillo para el paciente. Dominar la codificación para cada pagador puede resultar en menores costos de procesamiento de reclamaciones, pagos más rápidos y menos quejas de los pacientes.
escenario clínico cinco:
en un examen de rutina, se encuentra que un paciente tiene un pólipo adenomatoso. El cirujano recomienda que el paciente regrese para una colonoscopia de vigilancia en tres años., (Las recomendaciones de la USPSTF no abordan la frecuencia de esta repetición de la vigilancia. La Sociedad Americana del cáncer tiene recomendaciones.
¿Es esta prueba de diagnóstico o detección? La forma en que se codifica determinará la cantidad debida al paciente. Sugiero reportar el servicio con el modificador 33.,
modificador 33–Servicios Preventivos: cuando el propósito principal del servicio es la prestación de un servicio basado en la evidencia de acuerdo con una calificación USPSTF A O B en efecto y otros servicios preventivos identificados en los mandatos de servicios preventivos (legislativos o reglamentarios), el servicio puede identificarse agregando 33 al procedimiento.
al reportar el código de diagnóstico, sugeriría reportar Z12.11 (encuentro para la detección de neoplasia maligna de los órganos digestivos) y Z86.,010 (historia personal de pólipos colónicos) segundo. El paciente probablemente tendrá que apelar esto a su compañía de seguros. Vea el artículo de CodingIntel «codificación del diagnóstico para la colonoscopia de detección» para más detalles.
recursos adicionales
- codificación del procedimiento para colonoscopias
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notas al pie
«cobertura de colonoscopias bajo el beneficio de prevención de la Ley de cuidado de Salud Asequible», septiembre 2012 The Henry Kaiser Family Foundation
Evaluation & visita DE ADMINISTRACIÓN Antes de una colonoscopia www.cancer.org/cancer/moreinformation/colorectal-cancer-early-detection-acs-recommendations