resumen
La cirugía de disección convencional (CDS) o el uso del dispositivo Plastibell (PD) es el método más utilizado para la circuncisión. El objetivo de este estudio fue evaluar dos métodos en cuanto a la incidencia de complicaciones en lactantes de hasta 12 meses de edad. En un estudio prospectivo, se estudiaron 586 lactantes de 12 meses o menos entre 2002 y 2008, y se evaluaron las complicaciones entre los dos grupos., Las tasas globales de complicaciones en los grupos de CDS y DP fueron de 1,95% y 7,08%, respectivamente. En cada grupo, la tasa de complicaciones no fue diferente entre los niños que tenían un peso normal, en comparación con los de un peso inferior o superior (10%). Hubo una correlación positiva significativa entre la edad y el peso de los sujetos dentro del tiempo de separación del anillo (). Los resultados de este estudio sugieren el método PD para neonatos y bebés de bajo peso con prepucio delgado y el CDS para otros bebés.
1., Introducción
la circuncisión masculina se ha realizado durante más de 5000 años como una forma de extirpar el prepucio redundante para exponer las glándulas. Alrededor del 25% de la población masculina total está circuncidada, y la circuncisión sigue siendo una de las operaciones más comunes realizadas en todo el mundo . Más del 60% de los recién nacidos varones fueron circuncidados en Estados Unidos en 1992 . En nuestro país, todos los niños musulmanes son circuncidados ritualmente entre los períodos neonatales hasta la edad de 4 a 5 años., El beneficio de la circuncisión se ha descrito en numerosos estudios, como en la reducción del riesgo de cáncer de pene , cáncer de cuello uterino , infecciones del tracto urinario (u) , enfermedades de transmisión sexual (ETS) y una menor prevalencia del VIH . Hay muchos procedimientos para la circuncisión; la cirugía de disección convencional (CDS) o el uso del dispositivo Plastibell (PD) es uno de los métodos más utilizados para la circuncisión., La técnica de elección sigue siendo controvertida, ya que solo encontramos dos ensayos prospectivos aleatorizados publicados de circuncisión en niños, comparando la DP con una técnica de disección convencional . Estos ensayos se realizaron hace 14 a 27 años, en los que la mayoría de los niños eran mayores que infantiles. Por otro lado, Existen varios reportes de complicaciones asociadas con el uso de la EP en la circuncisión infantil .
el objetivo de este estudio fue comparar las diversas complicaciones de dos métodos de circuncisión en edad infantil.
2., Materiales y métodos
Este estudio se realizó en 586 niños menores de 12 meses, que fueron traídos por sus padres para la circuncisión en un ambulatorio, entre septiembre de 2002 y enero de 2008. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de Mazandaran. Todos los participantes eran hombres sanos a término sin ninguna indicación médica o anomalía urológica, y habían sido operados por uno de nuestros cirujanos pediátricos.
Se obtuvo el consentimiento informado de los padres de los niños elegibles con base en los criterios de ingreso., Los bebés fueron divididos aleatoriamente por una de dos técnicas: el método Plastibell o la disección convencional (resección en manga). Aleatorizamos a los bebés en uno de dos grupos a menos que los padres insistieran en un método de circuncisión en particular. En consecuencia, el número de sujetos en el método de Plastibell fue mayor que el del grupo convencional. Los bebés no fueron alimentados durante 1-2 horas antes del procedimiento. Después de colocar a un bebé en una tabla de restricción de circuncisión, la piel se preparó con solución de povidona yodada (10%). Se administró un bloqueo del nervio dorsal usando 0.,2 mL/kg de lidocaína al 2%, con aguja de calibre 27. Independientemente de la técnica, se permitió que transcurrieran cuatro minutos para todos los bebés antes de comenzar los procedimientos de Circuncisión. En la técnica de Plastibell, se colocó una campana protectora de plástico sobre las glándulas y debajo del prepucio. Se colocó una sutura alrededor de todo el prepucio, que eventualmente se caería, después de la necrosis dentro de varios días. Se informó a los padres de los sujetos que regresaran si el tiempo de separación de la campana excedía más de 10 días.
en el segundo grupo, se utilizó una técnica de sutura de disección., Después de una incisión circunferencial a lo largo de la línea del surco coronal, el prepucio fue retraído para exponer las glándulas. Luego, se realizó una segunda incisión circunferencial de 1,5 cm proximal al surco coronal. A continuación, se extirpó cuidadosamente el prepucio y se cerró la herida con un crómico de 4/0. No se aplicó vendaje en el método de Plastibell; sin embargo, se utilizó un vestido de compresa suave para prevenir el sangrado en el grupo de disección convencional.
acetaminophen drop fue utilizado como analgésico para niños en ambas operaciones., Además, los padres fueron dirigidos a hacer se sienta baño con agua jabonosa dos veces al día, y también para aplicar una cantidad liberal de GENTAMICINA pomada oftálmica en el Sitio operativo durante un período de diez días. Todos los niños fueron seguidos hasta que la herida se curó, junto con la observación de cualquier complicación asociada. Las complicaciones son, por ejemplo, infección, sangrado o hematoma, exceso de mucosa, disposición de la campana (atrapando el anillo) y caída retardada.
los datos fueron analizados por el software SPSS 11.5, y el valor p de <.,05 fue considerado como una diferencia significativa. La frecuencia de complicaciones entre dos grupos fue evaluada por la prueba de chi-cuadrado. Las correlaciones entre la edad y el peso de los casos con el tiempo de separación del método Plastibell fueron investigadas por la prueba de correlación de Pearson.
3. Resultados
las características demográficas de los sujetos se presentan en la tabla 1. La edad media de ambos grupos fue inferior a 6 meses. Teniendo en cuenta la edad y el peso de los niños, más del 90% tenían un peso normal., No hubo diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto al número de sujetos que estaban en las curvas del percentil 10 superior o inferior para el peso.
Las complicaciones de la circuncisión por CDS y DP se presentan en la Tabla 2. Las tasas globales de complicaciones en los grupos de CDS y DP fueron de 1,95% y 7,08%, respectivamente.
en el grupo de disección convencional, el sangrado fue la única complicación. Hubo 6 bebés que tuvieron supuración continua. Dos de ellos eran hemofílicos, por lo que fueron excluidos de este estudio. El sangrado de otros cuatro bebés se detuvo con una compresa.,
en el método Plastibell, la separación retardada del anillo fue la complicación más frecuente (2,6%) seguida de sangrado, exceso de mucosa, infección, disposición y hematoma. Había 10 bebés cuya campana no se separó después del día 10; por lo tanto, retiramos la copa en consecuencia cortando la corbata. La infección fue un diagnóstico clínico y no fue confirmada por cultivo. Todos los sujetos cedieron sin ningún efecto adverso. Ocho de los sujetos, que tenían sangrado, hematoma o disposición del anillo, fueron manejados por reoperación y sutura.,
hubo una tendencia de diferencia significativa en la tasa de complicaciones entre DP y CDS (). En cada grupo, la tasa no fue diferente entre los niños que tenían un peso normal, en comparación con los que tenían un peso inferior o superior al 10%.
La correlación entre la edad y el peso de los niños en el grupo de Plastibell dentro del tiempo de separación del anillo se demuestra en las figuras 1 y 2. Hubo una correlación positiva significativa entre la edad y el peso de los sujetos dentro del tiempo de separación del anillo (). Esto indica que el anillo se separó más rápido en los niños más pequeños., Finalmente, el tiempo promedio de procedimiento para los métodos CDS y PD (A pesar del tiempo necesario para la anestesia) fue de 9.2 y 3.4 minutos ().
Correlación entre la edad de los sujetos y de la campana de tiempo de separación (correlación de Pearson = 0.24, ).
Correlación entre el peso de los sujetos y la campana tiempo de separación (correlación de Pearson = 0.29, ).
4., Discusión
la circuncisión neonatal de rutina puede ser un procedimiento seguro . La tasa global de complicaciones del procedimiento oscila entre 0,19% y 3,1%; sin embargo, en algunos estudios fue extremadamente alta. En un estudio retrospectivo, Linus notificó 20,2% de complicaciones en lactantes . La menor tasa de complicaciones (17,6%) se notificó en otros ensayos aleatorizados con sujetos infantiles .
aunque muchas técnicas para la circuncisión se han estudiado ampliamente, hay pocos informes que determinen qué técnica quirúrgica puede estar asociada con las menos complicaciones .,
varios estudios propusieron que la circuncisión con EP es un método simple y que las complicaciones que incluyen hemorragia, infección local, sepsis, ulceración metálica y malos resultados cosméticos son raras . Por otro lado, complicaciones trágicas como la amputación traumática de las glándulas y la fístula uretra-coetánea en CDS han sido reportadas en otros estudios .
Mak et al. reportaron que las tasas globales de complicaciones (intra y postoperatorias) fueron similares entre los grupos de disección convencional y DP siendo 17.6% y 17.8%, respectivamente .
en un estudio aleatorizado, Fraser et al., se compararon estos dos métodos en la infancia y se concluyó que el procedimiento de DP es un método satisfactorio para circuncidar a los niños .
aunque la comparación de estos dos métodos de circuncisión se ha reportado en ensayos mencionados anteriormente, así como en los conocidos, nuestro estudio es único en términos del número de sujetos que tenían menos o igual de 12 meses de edad, y los procedimientos para todos los sujetos fueron realizados por un solo cirujano pediátrico .
La EP es la técnica más común utilizada para la circuncisión neonatal en todo el mundo ., Sin embargo, en nuestro país los cirujanos suelen preferir los métodos de disección convencionales. Fraser et al.ha demostrado que el DP es un método satisfactorio para la circuncisión de niños hasta la edad de 8 años . En nuestro ensayo, encontramos que la tasa general de complicaciones del método quirúrgico convencional fue menor que la del método Plastibell (1,95% versus 7,08%). Aunque el valor P de la comparación de complicaciones entre los grupos de EP y CDS fue un poco más que .05, el hazard ratio es tan alto (7,08/1,95 = 3,6).,
la principal complicación asociada a la EP en nuestro estudio fue la separación retardada del anillo (2,6%). Cabe señalar que el anillo se separa más rápido en los niños más pequeños debido al prepucio delgado y al desprendimiento más fácil. Considerando la menor incidencia de esta complicación en lactantes más jóvenes y delgados, se consideraría un método satisfecho para ellos.
hubo ocho casos cuya campana fue separada por un cirujano como un entorno de emergencia. Seis de ellos tenían sangrado o hematoma, mientras que dos casos tenían disposición de campana.,
elegir el tamaño correcto del Plastibell y prestar mucha atención para garantizar que la ligadura esté suficientemente atada para evitar el sangrado. En nuestro estudio, el sangrado fue la segunda complicación más frecuente, con un 18%. Lazarus et al. relataron que el sangrado fue del 44% por su complicación observada .
la tasa de infección fue del 1% en el grupo de Plastibell, mientras que ningún niño en el otro grupo tuvo infección. Esto es significativamente menor que los reportados por Mak et al. (13,7% en Plastibell y 14,9% en el grupo de disección), Fraser (4% con ambas técnicas) y Sorensen (5% con el método PD)., Dado que los criterios de infección fueron solo clínicos en nuestro estudio, así como en otros estudios, puede ser subestimado. Aunque es necesario confirmar la aplicación de antibióticos locales como agentes profilácticos, utilizamos un antibiótico oftálmico tópico como lubricante y agente profiláctico. Esto puede explicar la menor tasa de infección en comparación con otros estudios mencionados.
tuvimos cinco casos (1,3%) de mucosa redundante en el grupo de Plastibell que puede deberse a la campana de tamaño inadecuado. La elección de una campana de tamaño correcto es importante., Si la campana es demasiado pequeña, causa compresión de las glándulas y edema, lo que conduce a dificultad para la micción. Si la campana es demasiado grande, pueden ocurrir dislocaciones proximales o distales .
aunque el grupo EP tuvo un tipo diverso de complicaciones, el sangrado fue la única complicación del grupo CDS y ocurrió en 1,95% de los sujetos.
como se reportó en otros estudios, una ventaja obvia del uso de Plastibell fue el corto tiempo de cirugía. La duración promedio del procedimiento con el grupo de DP fue de 3,4 minutos, en comparación con 9,2 minutos con la resección en manga.,
Existen algunas limitaciones para este estudio. En primer lugar, hay una variedad de métodos quirúrgicos disponibles para la circuncisión neonatal, y este estudio evaluó solo dos de ellos. Además, las complicaciones más altas con la EP en comparación con CDS no se deben externalizar a otros abordajes no quirúrgicos (es decir, pinza Gomco). Este estudio no fue un ensayo aleatorizado completo. La apariencia estética y también la satisfacción de los padres no se evaluaron prospectivamente. Estamos planeando hacer un seguimiento con los sujetos en términos de posibles complicaciones a largo plazo, similar a otros estudios .
5., Conclusión
Con base en los resultados de este estudio, la tasa global de complicaciones de CDS es menor que la del método Plastibell. El tiempo de separación de la campana se correlaciona directamente con la edad y el peso de los bebés. Sugerimos el método Plastibell para neonatos y bebés de bajo peso con prepucio delgado, y el CDS para otros bebés.