aquí definimos ampliamente la confabulación como la producción de recuerdos falsos o erróneos sin la intención de engañar. Como ilustra nuestra viñeta inicial, las intenciones del paciente que confabulan a veces pueden ser mal interpretadas como maliciosas, cuando en realidad sus confabulaciones pueden entenderse mejor como productos de uno o más déficits neuropsicológicos., Los recuerdos falsos de la confabulación pueden variar desde recuerdos inexactos o distorsionados de eventos pasados, a intrusiones incongruentes durante las tareas de memoria, a narrativas ficticias y extrañas.10
en este artículo, colocamos la confabulación en una perspectiva histórica, revisamos las teorías actuales de la confabulación y discutimos los síndromes clínico-anatómicos a menudo vistos por los psiquiatras en los que la confabulación ocurre con frecuencia. Finalmente, resumimos las implicaciones de reconocer y comprender la confabulación en la práctica psiquiátrica.,
tipos de confabulaciones: descripción histórica
en 1901, Bonhoeffer distinguió la confabulación de la vergüenza (más tarde denominada «confabulación momentánea») de la confabulación espontánea.4 la confabulación de la vergüenza se refería a recuerdos fabricados que parecían compensar la pérdida de memoria; en efecto, el paciente intenta cubrir un «vacío de memoria» expuesto. En contraste, Bonhoeffer describió la confabulación espontánea como excediendo la necesidad de cubrir un déficit de memoria y a menudo consistente en contenido «fantástico» (groseramente inverosímil).,4
Berlyne, 4 en 1972, también delineó 2 formas distintas de confabulación. Al igual que Bonhoeffer, se refirió a la primera como confabulación «momentánea» y a la segunda como confabulación «fantástica» o «productiva». Las confabulaciones momentáneas, para Berlyne, consistían en contenido autobiográfico y estaban arraigadas en la verdadera memoria. Furthermore, these confabulations occurred only in response to questioning. En contraste, las confabulaciones fantásticas (o productivas) consistieron en contenido grandioso y ocurrieron sin provocación.,
Kopelman5 más tarde revisó esta terminología, usando los Términos «provocado» (en lugar de «momentáneo») y «espontáneo» (en lugar de «fantástico») confabulación. Kopelman notó que las confabulaciones provocadas ocurrían comúnmente entre pacientes amnésicos que recibían pruebas de memoria y se asemejaban a errores producidos por personas sanas en pruebas de memoria después de intervalos de retención prolongados. De hecho, desde entonces se han observado confabulaciones provocadas en varios estudios experimentales que ocurren en personas sanas., En consecuencia, muchos autores consideran que las confabulaciones provocadas son una estrategia normal para compensar los déficits de memoria más que un proceso patológico.5,11-13 Kopelman, por ejemplo, señala que las confabulaciones provocadas bajo condiciones experimentales-definidas como errores de intrusión o distorsiones hechas en respuesta a un desafío a la memoria-reflejan la naturaleza «Reconstructiva» de la recuperación normal de la memoria. Cuando una traza de memoria es particularmente débil (por ejemplo, después de largos intervalos de retención), la reconstrucción se distorsiona o francamente errónea.,11
las confabulaciones provocadas pueden reflejar tales mecanismos compensatorios normales. Sin embargo, varios estudios recientes han demostrado que las confabulaciones provocadas también pueden reflejar condiciones neuropatológicas,como la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff 14, 15 y la enfermedad de Alzheimer (EA).16,17
muchos autores continúan utilizando la dicotomía «espontánea» versus «provocada» de Kopelman. Algunos argumentan, sin embargo, que estos no son tipos distintos de confabulación. Más bien, la confabulación espontánea puede representar simplemente una forma más severa de falsificación de la memoria.,12,18,19
hipótesis de confabulación clásica y sus críticos
confabulación y deterioro de la memoria
la confabulación se asocia clásica e históricamente con la pérdida de memoria. Como se señaló, una de las primeras hipótesis propuso que las confabulaciones ocurrieron como un mecanismo compensatorio para la pérdida de memoria (es decir, el paciente produce confabulaciones para llenar los vacíos de memoria y evitar la vergüenza).,Sin embargo, numerosos autores han cuestionado esta visión,señalando que los pacientes con déficit de memoria no siempre muestran confabulaciones4,20,que la confabulación generalmente se resuelve durante la etapa crónica del síndrome de Korsakoff a pesar de los déficits de memoria continuados3, y que la gravedad de la amnesia no se correlaciona con la tendencia a la confabulación.21 Además, la confabulación se ha observado en ausencia completa de déficits de memoria.,22-24
lesiones en el lóbulo Frontal
debido a que la confabulación se observó con frecuencia en pacientes con daño en el lóbulo frontal, se creyó que las lesiones frontales eran la causa de la confabulación.19,20,25,26 sin embargo, varios experimentos sugieren que la patología del lóbulo frontal puede no ser necesaria ni suficiente para la confabulación. Por un lado, por ejemplo, hay informes de pacientes que confabulan pero que no muestran signos de disfunción ejecutiva frontal o patología estructural del lóbulo frontal.,18,24 por otro lado, los estudios controlados han encontrado que los déficits comunes de la función ejecutiva que reflejan el deterioro del lóbulo frontal no distinguen a los amnésicos que confabulan espontáneamente de los amnésicos que no confabulan, lo que sugiere que la disfunción frontal no es suficiente para producir la confabulación.13,27,28 además, en un estudio de pacientes con EA que habían provocado confabulaciones, la tendencia a la confabulación no se correlacionó con el desempeño en tareas frontales/ejecutivas.,29
en parte como consecuencia de estas incertidumbres, el papel esencial de la patología del lóbulo frontal en la confabulación ha sido cuestionado por varios investigadores.30-33 este escepticismo, a su vez, condujo a la hipótesis de la «lesión dual», que afirma que las confabulaciones surgen de la presencia concomitante de patología del lóbulo frontal y una amnesia orgánica.,19,25,34,35
hipótesis más recientes de confabulación
puntos de vista más recientes de confabulación se centran en 3 problemas centrales:
• déficits en el monitoreo de la realidad
• disfunción de los procesos de recuperación estratégica
• confusión Temporal
monitoreo de la realidad/fuente
el monitoreo de la realidad (o monitoreo de la fuente) se refiere a los mecanismos neuronales por los que se «comprueban» las memorias para VS imaginados).36 por ejemplo, uno podría pensar: «¿realmente vi a Jim en la fiesta de la oficina el año pasado, o simplemente soñé eso?,»De acuerdo con la hipótesis del déficit de monitoreo de la realidad – o de la fuente -, la disfunción o pérdida de estos mecanismos de «verificación de hechos» resulta en confabulaciones. Sin embargo, se pueden observar déficits de monitoreo de la fuente en pacientes que no confabulan, lo que sugiere que tales déficits pueden ser necesarios pero no suficientes para producir confabulación.,28,33,37 aún más preocupante para la hipótesis del monitoreo de la fuente fue la demostración por Dalla Barba y collages29 de que el grado de déficit de monitoreo de la fuente en un grupo de pacientes con EA que habían provocado confabulaciones no se correlacionaba con la tendencia a la confabulación.
recuperación estratégica
la confabulación afecta los recuerdos remotos-adquiridos antes del daño cerebral-tanto como los recuerdos recientes adquiridos después de la lesión. Por lo tanto, un paciente anciano que sufrió un accidente cerebrovascular hace 2 años puede ser tan probable que confabule sobre sus días en el ejército durante la Segunda Guerra Mundial como sobre su desayuno esta mañana., Esta observación ha llevado a la hipótesis de que la confabulación es más el resultado de un déficit en la recuperación que de un problema en la codificación (registro) de recuerdos en primer lugar.38 (un problema con la codificación podría predecir la confabulación solo con respecto a los recuerdos adquiridos desde el daño cerebral.)
La recuperación estratégica se refiere a los procesos de memoria en los que el individuo utiliza una estrategia de «resolución de problemas» para llamar a la memoria deseada., Por ejemplo, alguien que intenta recordar el nombre de una persona que conoció en una fiesta podría comenzar pensando: «veamos, estaba de pie junto al ponche. Entonces Mary dijo que quería presentarme a un amigo suyo. Entonces dijo el amigo . . . ,” sucesivamente. Por lo tanto, las trazas de memoria se organizan deliberadamente por contexto, tema y orden temporal. De acuerdo con la hipótesis de recuperación estratégica, un defecto en estos procesos de búsqueda conduce finalmente a confabulaciones espontáneas y/o provocadas.,38,39
sin embargo, Nedjam y associates24 argumentan que si los déficits estratégicos de recuperación fueron responsables de las confabulaciones, deberían afectar a la memoria episódica y semántica por igual. (La memoria episódica involucra información autobiográfica, contextual y altamente específica, como «I ate fish for dinner today»; la memoria semántica involucra conocimiento general o conceptual, como «rectangles have 4 sides». De hecho, sin embargo, se ha demostrado consistentemente que las confabulaciones afectan a la memoria episódica más que a la memoria semántica, lo que arroja dudas sobre la hipótesis de recuperación estratégica.,24
confusión Temporal
finalmente, existe la hipótesis de confusión temporal de la confabulación, que se deriva de la observación de que las confabulaciones espontáneas típicamente se remontan a eventos reales (en lugar de ficticios).3,13,19 esta hipótesis sostiene que las confabulaciones surgen de la mala atribución de aspectos de eventos pasados a la realidad actual.,3,4,27 por ejemplo, Schnider y coworkers40 describieron a una mujer de 62 años que exhibió confabulaciones después de un accidente cerebrovascular que parecía consistir en elementos dispuestos erróneamente de eventos reales: «parecía reconocer al personal en la sala, pero a menudo confundía sus nombres o confabulaba sobre las circunstancias de su reunión. Por ejemplo, cuando se le preguntó si reconocía a uno de los examinadores, explicó: «usted es el Dr S (correcto)., Hicimos fisioterapia esta mañana (ella había tenido fisioterapia, pero no con el Dr. s), luego trabajamos en la computadora (ella tenía entrenamiento informático regular, pero no esa mañana y nunca con el Dr. s) donde me mostraste un camello y otros animales compuestos de puntos (refiriéndose a una prueba de cebado perceptual tomada 2 semanas antes)’.,»40 (p187)
por lo tanto, consistente con la hipótesis de confusión temporal, Schnider y coworkers40 demostraron que un paciente con confabulaciones espontáneas era capaz de almacenar información novedosa normalmente, pero era incapaz de almacenar el orden temporal de la información adquirida-lo que los autores llaman acertadamente, «memoria sin contexto.,»
correlaciones clínico-anatómicas
la confabulación se ha descrito en numerosas condiciones neurológicas, incluyendo demencia, lesiones cerebrales traumáticas, ruptura o reparación de aneurisma de la arteria comunicante anterior y posterior, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, infecciones del SNC, síndrome de Wernicke-Korsakoff y esclerosis múltiple., Independientemente de las condiciones incitantes de las que surgen, las confabulaciones espontáneas se han asociado con lesiones de la corteza orbitofrontal medial y sus estructuras límbicas anteriores asociadas; a saber, el cerebro anterior basal, el hipotálamo medial, el genu capsular derecho y el núcleo talámico dorsomedial.41 la corteza orbitofrontal medial y el cerebro anterior basal son suministrados por la arteria comunicante anterior, que conecta las arterias cerebrales anteriores izquierda y derecha en el círculo de Willis., Como se ejemplifica en nuestra viñeta de apertura, la ruptura o aneurisma de la arteria comunicante anterior se asocia desproporcionadamente con el desarrollo de confabulaciones espontáneas en comparación con otras afecciones neurológicas.19,31
Schnider y sus asociados13 han observado previamente que la confabulación provocada se ha asociado con lesiones dorsolaterales prefrontales y temporales mediales (hipocampo). Sin embargo, la confabulación provocada también se ha observado en personas neurológicamente sanas.12 Schnider28 por lo tanto concluyó que las confabulaciones provocadas no tienen especificidad anatómica.,
en contraste, un estudio reciente de neuroimagen realizado por Turner y coworkers42 proporcionó evidencia sorprendente de que el déficit crítico para la confabulación provocada tiene su ubicación anatómica en el lóbulo frontal medial inferior. Curiosamente, mientras que el grupo de Turner examinó solo las confabulaciones provocadas, las lesiones observadas son consistentes con las que están asociadas con confabulaciones espontáneas como se describió anteriormente. Esto sugiere que puede haber una superposición sustancial en los loci neuroanatómicos mediando estos 2 tipos de confabulación.,
confabulación en entornos psiquiátricos
síndrome de Wernicke-Korsakoff
como se señaló, Korsakoff fue el primer médico en describir la confabulación formalmente; observó el síndrome predominantemente en alcohólicos crónicos, pero también en pacientes con otras condiciones.1 Hoy en día, el síndrome de Korsakoff se define generalmente como el síndrome amnésico crónico que con frecuencia sigue a la encefalopatía aguda de Wernicke. Este último comprende la tríada clásica de confusión, ataxia y oftalmoplejía.,43,44 se cree que el llamado síndrome de Wernicke-Korsakoff es el resultado principalmente de la deficiencia de tiamina y se puede ver en una miríada de condiciones médicas además del alcoholismo crónico, incluyendo desnutrición, vómitos prolongados, carga de carbohidratos, insuficiencia renal crónica y otros estados de enfermedades crónicas.43,44
Los pacientes con Síndrome de Korsakoff tienden a confabular más dentro del dominio de la memoria episódica/autobiográfica.15 aunque se han descrito tanto confabulaciones espontáneas como provocadas en pacientes con Síndrome de Korsakoff, las confabulaciones provocadas son más comunes.,14,15 curiosamente, sin embargo, la mayoría de las correlaciones neuroanatómicas se han establecido para las confabulaciones espontáneas menos comunes en el síndrome de Korsakoff. Las áreas anatómicas del cerebro afectadas en pacientes con síndrome de Korsakoff típicamente involucran regiones diencefálicas como los cuerpos mamilares y la región encerrada por los núcleos talámicos anterior y mediodorsal. Se cree que las lesiones en los núcleos talámicos mediales dan lugar a confabulaciones espontáneas en pacientes con síndrome de Korsakoff. Estos núcleos contienen proyecciones hacia y desde la corteza orbitofrontal posterior.,14,15
enfermedad de Alzheimer
además de los conocidos problemas de memoria observados en pacientes con EA, las llamadas intrusiones también se observan con frecuencia en estos individuos. Las intrusiones se definen como producciones no intencionales de respuestas inapropiadas en una tarea de memoria, y tienen similitudes con las confabulaciones provocadas.24,45,46 un estudio reciente sugiere que las intrusiones en pacientes con EA pueden ser el resultado de la interferencia de material fuertemente representado y sobre-aprendido en la memoria episódica.,46 por ejemplo, si a los pacientes con EA se les dice que recuerden una versión deliberadamente alterada de un cuento de hadas bien conocido, como «Ricitos de oro y los cuatro Osos», a menudo contarán la historia en su modo habitual y sobre-aprendido como «Ricitos de oro y los Tres Osos».»Algunos neuropsicólogos consideran que tales intrusiones esencialmente provocaron confabulaciones.
más recientemente-y quizás más relevante para los psiquiatras-la confabulación en la EA se ha asociado con características psicóticas y comportamiento agresivo., Lee y associates17 estudiaron a 32 pacientes con EA y 10 controles sanos y encontraron que aquellos con EA confabularon en respuesta a todos los tipos de preguntas probadas, incluida la memoria episódica personal, la orientación al tiempo y la planificación futura. Sin embargo, aquellos pacientes que también mostraron comportamiento delirante y/o agresivo mostraron significativamente más confabulaciones provocadas que los pacientes con EA no delirante y no agresiva.,17 Si estos resultados demuestran que las confabulaciones provocadas en pacientes con EA difieren de las observadas en otras condiciones, o si los delirios y la agresión simplemente agravan los mecanismos que subyacen a todas las confabulaciones provocadas requiere una investigación adicional.
esquizofrenia
Se ha argumentado que el trastorno de pensamiento formal observado en la esquizofrenia se asemeja mucho a la confabulación espontánea, ya que a menudo no es provocada y el contenido es con frecuencia extraño o fantástico.,47 de hecho, algunos autores han afirmado que los delirios y el trastorno formal del pensamiento pueden ser indistinguibles de las confabulaciones espontáneas, excepto en el contexto clínico en el que surgen.48,49 estas observaciones han llevado a la investigación de confabulaciones en pacientes con esquizofrenia. Aunque el trastorno formal del pensamiento se asocia típicamente con confabulaciones espontáneas, la mayoría de los estudios en pacientes con esquizofrenia se han centrado en las confabulaciones provocadas, porque estas pueden ser provocadas en un entorno estructurado.,
en un estudio de confabulaciones provocadas por Nathaniel-James y Frith, se pidió a 47 12 personas con esquizofrenia y 12 controles que recordaran 6 historias separadas leídas en voz alta. Una confabulación fue definida como el recuerdo de información no presente en la narrativa original. A cada persona también se le dio una batería neuropsicológica que incluía pruebas de memoria y función ejecutiva. Todos los participantes esquizofrénicos confabularon en diversos grados, mientras que solo 1 control lo hizo., Además, los autores encontraron una asociación entre la tendencia a la confabulación y la presencia de desorden formal del pensamiento (por ejemplo, pensamiento tangencial o asociaciones sueltas). Sin embargo, aquellos con esquizofrenia pero sin ningún trastorno formal del proceso de pensamiento también confabularon.
los autores concluyeron que la presencia de trastorno del pensamiento puede contribuir más a la gravedad de las confabulaciones que a su presencia en esos pacientes., También encontraron una asociación entre el número de confabulaciones en pacientes esquizofrénicos y una capacidad deteriorada para suprimir respuestas inapropiadas, como lo demuestran las pruebas de funcionamiento ejecutivo.
no es sorprendente-Simpson y Done50 encontraron que los delirios en aquellos con esquizofrenia también aumentaron la frecuencia de confabulaciones, en comparación con los controles no engañosos y no psiquiátricos.,
En resumen: el trastorno formal del pensamiento, la incapacidad para suprimir respuestas inapropiadas y la presencia de delirios parecen aumentar la probabilidad o gravedad de confabulaciones en pacientes con esquizofrenia.
conclusión y direcciones futuras
la confabulación es un problema clínico significativo en muchos pacientes con trastornos neuropsiquiátricos. Como sugiere nuestra viñeta clínica de apertura, un malentendido de la confabulación puede conducir a una contrapresolución inapropiada por parte del personal clínico., También hemos tratado de mostrar cómo la confabulación puede representar un «puente» entre la psiquiatría y la neurología. De hecho, creemos que nuestra comprensión de varios síndromes neuropsiquiátricos puede ser mejorada por nuestro conocimiento de la confabulación.
para citar un ejemplo: Eack y coworkers51 han señalado déficits en la «previsión»-la capacidad de pensar en las consecuencias a largo plazo del comportamiento de uno-en muchos pacientes con esquizofrenia., Estos investigadores han acumulado datos de resonancia magnética que sugieren que la previsión en pacientes con esquizofrenia está relacionada con la cantidad de materia gris en la corteza orbitofrontal derecha y ventromedial prefrontal. En particular, hipotetizan que las reducciones en el volumen de materia gris en estas regiones pueden estar asociadas con una disminución de la previsión en la esquizofrenia. Hemos observado evidencia considerable (aunque no inequívoca) que vincula el daño a la corteza orbitofrontal con la confabulación espontánea.,
Ahora nos preguntamos: ¿existe una relación entre la previsión deficiente y la confabulación espontánea en pacientes con esquizofrenia? Además, ¿podría cualquier paciente con daño a la corteza orbitofrontal, ya sea por accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante o traumatismo craneal, tener un mayor riesgo de deterioro de la visión y la confabulación? Ahora, tanto la previsión como el recuerdo preciso de los eventos requieren estructuras cerebrales que puedan evaluar y secuenciar correctamente el pasado, el presente y el futuro., ¿Podrían los problemas con tal «manipulación temporal» ser un hilo que une la esquizofrenia y otras condiciones que involucran daño orbitofrontal?
Las respuestas a estas preguntas deben esperar más investigación, pero podrían tener implicaciones importantes para la rehabilitación cognitiva de pacientes con varios tipos de lesiones o enfermedades cerebrales.52 en resumen, creemos que la confabulación es un excelente concepto heurístico para construir puentes entre neurología y psiquiatría.
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