Cuando necesita atención médica, lo último que desea es preocuparse por si su seguro de salud lo cubrirá. Desafortunadamente, su reclamo médico puede ser negado por muchas razones. Por suerte usted tiene algún recurso para conseguir que la compañía de seguros para revertir su decisión.
Su derecho a apelar una reclamación denegada se amplió en virtud de la Ley del cuidado de salud a bajo precio. Ahora se requiere que su compañía de seguros le diga Por qué su reclamo fue denegado, y tiene hasta seis meses para apelar.,
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puede maximizar las posibilidades de que su apelación tenga éxito siguiendo estos consejos.
comprender por qué su reclamación fue denegada
antes de poder luchar contra una reclamación denegada, debe comprender por qué fue denegada. Su explicación de beneficios (EOB), un formulario estándar enviado por la compañía de seguros cada vez que su reclamo es aprobado o denegado, utiliza códigos para explicar cómo la compañía llegó a su decisión. La mayoría de los EOB también proporcionarán una clave para los códigos, para que pueda averiguar lo que significan., Si todavía no está seguro de por qué se denegó la reclamación, llame a la compañía y pregunte. Usted tiene derecho a esta información, y la aseguradora tiene la responsabilidad de explicarla en términos que pueda entender.
elimine primero los problemas fáciles
a veces, su reclamación fue denegada solo debido a un error de entrada de datos, como un nombre mal escrito, un número de identificación del Seguro o una fecha de servicio incorrecta. Lea toda la documentación de su compañía de seguros cuidadosamente y busque errores. Si encuentra uno, pídale a la compañía de seguros que lo corrija antes de Continuar., Si fue un error por parte de su proveedor médico, pídale que corrija el problema y vuelva a presentar la reclamación.
reúna su evidencia
asegúrese de tener toda la evidencia para demostrar que los servicios que desea cubrir son médicamente necesarios. Las referencias, las recetas de su médico y cualquier información relevante sobre su historial médico pueden ayudar a que su reclamo sea aprobado por segunda vez. Usted o su médico también querrán hacer referencia al boletín de políticas médicas o guía de su plan de salud para el tratamiento que recibió., Estos a menudo están disponibles en línea a través del sitio web de su plan de salud.
envíe la documentación correcta
es posible que deba escribir una carta a su compañía de seguros. Si lo hace, asegúrese de incluir su número de reclamo y el número en su tarjeta de seguro médico. Pero su reclamo puede procesarse más rápido si utiliza el formulario de apelación estándar de la compañía de seguros. La explicación de los beneficios que recibió debe indicarle cómo apelar la decisión, o puede llamar a su compañía de seguros directamente y averiguar cómo apelar.,
Manténgase organizado
la compañía de seguros tiene su propio sistema interno para rastrear su reclamo médico y cualquier apelación posterior. Usted tiene que ser tan organizado para asegurarse de que está haciendo un seguimiento de cualquier detalle que puede hacer la diferencia. Mantenga todos sus documentos en un solo lugar y tome notas cuidadosas durante cada llamada telefónica con la compañía de seguros. Pida el nombre y el cargo de la persona con la que está hablando y anote la fecha de la conversación y los siguientes pasos., También debe pedir lo que se denomina un «número de referencia de llamada», y si se presentó una apelación, obtener el » número de imagen del documento.»Esta información lo ayudará a construir su caso y garantizar que el próximo agente de servicio al cliente con el que hable pueda acceder rápidamente a todos los archivos necesarios para ayudarlo a avanzar en el proceso de apelación.
presta atención a la línea de tiempo
es fácil llamar a la compañía de Seguros una vez y luego olvidarte de ello, pero tienes que hacer un seguimiento. Configure un sistema para recordarse a sí mismo que debe seguir adelante., Si un agente de servicio al cliente le dice que va a volver a enviar su reclamo y tardará aproximadamente una semana en procesarse, tome una nota en su calendario para volver a llamar en una semana para verificar el estado. Es más probable que la compañía mueva su reclamo a través de la tubería si aplica un poco de presión suave.
no dispares al mensajero
tener una reclamación denegada da miedo. Si está esperando la aprobación previa antes de que pueda hacerse pruebas o un procedimiento necesario, puede ser aún peor., Pero no olvide que la persona en el otro extremo del teléfono probablemente no es la persona responsable de negar su reclamo. Podría ser una aliada valiosa, así que trátala con cortesía y respeto. Si te sientes molesto, explícale que estás muy preocupado por tu caso, pero sabes que no es su culpa.
llévalo al siguiente nivel
hasta ahora, has estado apelando la decisión directamente con tu compañía de seguros. Pero si su reclamo es negado por segunda vez, puede tener una oportunidad más de cambiar de opinión., La Ley de cuidado de salud a bajo precio requiere que los Estados establezcan un proceso de revisión externa para las reclamaciones médicas denegadas. Consulte el sitio de los centros de servicios de Medicare y Medicaid para ver si su estado ya ha implementado las nuevas pautas.
acelerar las cosas
si necesita atención médica con urgencia, es posible que no pueda esperar a que el proceso interno de Apelaciones de la compañía siga su curso. «Puede presentar una apelación acelerada si el plazo para el proceso de apelación estándar pondría en serio peligro su vida o su capacidad de recuperar la máxima función», dice Healthcare.gov., En tales casos, presentar recursos internos y externos simultáneamente. Si usted está demasiado enfermo para hacerse cargo de esto por su cuenta, su médico puede presentar una apelación externa en su nombre.
formulario de reclamación de seguro via .