el objetivo básico de orthotic management es mejorar el espacio libre del dedo del pie durante el swing y proporcionar estabilidad durante la postura, pero las nuevas tecnologías, desde los compuestos que almacenan energía hasta la estimulación eléctrica funcional, hacen mucho más.
por Jeremy Farley, CPO/l
«Drop foot» es una condición que afecta a la extremidad inferior donde no hay capacidad suficiente por parte del individuo para dorsiflexar adecuadamente o levantar el pie, caracterizada por equinos durante la fase de oscilación de la marcha., La marcha descendente del pie o la marcha de paso alto a menudo se caracteriza por una flexión excesiva de la cadera y la rodilla junto con una flexión plantar incontrolada del pie después del contacto con el talón. Una separación deficiente del dedo del pie durante el balanceo puede aumentar el riesgo de un paciente de tropezarse o caerse. Además, el equino excesivo puede predisponer al pie afectado a iniciar el contacto con el dedo del pie en lugar del talón, y el patrón de marcha alterado resultante también puede contribuir al riesgo de lesiones o caídas.,
los síntomas del pie caído pueden ser causados por debilidad de los músculos que controlan la flexión dorsal del pie (tibialis anterior, extensor hallucis longus y extensor digitorum longus) o lesión de los nervios que controlan los músculos. «Pie caído» en sí no es una enfermedad, sino un síntoma de otra causa subyacente., Esta condición se asocia con una amplia variedad de enfermedades y trastornos, incluyendo accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática, lesión de la médula espinal, estenosis espinal, hernia de disco, esclerosis múltiple, poliomielitis, diabetes mellitus, o lesión directa al nervio peroneo.
Orthotic management
independientemente del mecanismo de la lesión, el tratamiento de la caída del pie generalmente implica el refuerzo con una ortesis del pie del tobillo, o AFO., El objetivo del manejo ortótico es proporcionar holgura del dedo del pie mientras la extremidad afectada se balancea y estabilidad mientras el pie afectado está en el suelo. El AFO funciona limitando la velocidad a la que el pie se flexiona durante la respuesta de carga (pie abofeteado) y evita que el pie caiga durante la fase de giro de la marcha (pie abofeteado).1,2 esto evita que la punta del pie entre en contacto con el suelo y disminuye el riesgo de tropezar.
Los AFOs logran esto creando un marco alrededor del pie y el tobillo., El AFO típicamente se extiende desde las cabezas distales a las metatarsianas hasta solo distales a la cabeza del peroné. El AFO se puede fabricar de una variedad de materiales, incluyendo plásticos, metal, cuero y compuesto de carbono. Los AFOs de plástico pueden ser listos para usar (para uso a corto plazo) o moldeados a medida a partir de un molde (para casos complicados o uso a largo plazo). Los AFOs de metal y cuero se usan típicamente cuando el contacto con la piel debe mantenerse al mínimo o se espera un uso intenso y desgaste. Existen diseños híbridos que incorporan plásticos y metal y se pueden utilizar para obtener las ventajas de ambos sistemas., Típicamente el estilo plástico o los diseños hibridados se utilizan en América del Norte, debido a un mayor grado de aceptación del paciente y control circunferencial.3
opciones de diseño
el marco puede ser sólido, como en un resorte de hoja posterior AFO, en el que una carcasa de plástico soporta la pierna posterior y la superficie plantar del pie, y el rango de movimiento depende de la flexibilidad del vástago distal. Aunque el resorte posterior de la hoja AFO no tiene bisagras, la resistencia a la flexión plantar se puede controlar ajustando las líneas de ajuste en el tobillo., Los afos articulados suelen combinar un material termoplástico ligero con una articulación mecánica del tobillo anatómicamente alineada que bloquea o resiste la flexión plantar. Más recientemente, se han desarrollado AFOs de almacenamiento de energía para ayudar con la flexión dorsal y facilitar la propulsión en el empuje en pacientes con músculos flexores plantares débiles. Estos dispositivos están hechos de un material con cierta flexibilidad—inicialmente termoplásticos, ahora a menudo compuestos de carbono—que almacena energía potencial durante la fase de postura temprana y la libera al despegar.,4 La investigación sugiere que esta acción similar a un resorte facilita la cinemática del tobillo y la rodilla que son más fisiológicamente normales.5
Los problemas con el uso de AFOs pueden incluir el tamaño, la dificultad para obtener el equipo de calzado adecuado y la incomodidad general debido al calor, ya que el uso del corsé a menudo hace que el Usuario se sienta caliente. Si el volumen de las extremidades inferiores de un paciente fluctúa, como en el caso del edema, es posible que un AFO termoplástico estándar o incluso una versión moldeada personalizada ya no se ajuste correctamente. La mayor parte de la ortesis en el zapato puede requerir un zapato más grande, desde la mitad hasta un tamaño completo.,1
estimulación eléctrica funcional
los recientes desarrollos en la estimulación eléctrica funcional (FES) en los últimos años han llevado a la aparición de dispositivos neuroprotésicos, que proporcionan estimulación eléctrica a los nervios que controlan los músculos dorsiflexores. El primer uso de un estimulador transcutáneo del nervio peroneo para mejorar el patrón de marcha en un paciente con ictus fue reportado en 19616; desde entonces, se han desarrollado varias otras técnicas para estimular el nervio peroneo.,7-9 las técnicas fundamentales utilizadas en estos dispositivos iniciales son sorprendentemente similares a los dispositivos disponibles en la actualidad. La mejora en la electrónica y los procesos de fabricación permitió la producción de dispositivos más pequeños, más rápidos y más eficientes. Por ejemplo, el dispositivo original usaba un interruptor de pie, similar en función al de los dispositivos actuales, pero conectado al controlador mediante un cable; las versiones modernas utilizan sensores remotos.
varios fabricantes han desarrollado estos dispositivos para ayudar en la recogida del dedo del pie con la estimulación muscular., Innovative Neurotronics fue el PRIMERO en comercializar con WalkAide, Bioness tiene el sistema de caída de 300 pies Ness, y Odstock Medical Limited tiene el estimulador de pie caído Odstock, solo para nombrar algunos (para más información, consulte la barra lateral, página XX). Todos estos dispositivos utilizan un pequeño paquete electrónico, típicamente usado en la pierna, para entregar una corriente eléctrica al nervio peroneal común e iniciar la dorsiflexión activando los músculos en el compartimiento anterior (tibialis anterior, extensor hallucis longus, y extensor digitorum longus) de la tibia., Los dispositivos emplean un interruptor de talón para determinar cuándo la extremidad afectada entra en contacto con el suelo. Cuando hay peso en el talón, el dispositivo está apagado. Cuando el peso está apagado, el talón, el dispositivo se enciende, causando que el tobillo dorsiflex. También se han explorado métodos alternativos para activar el dispositivo, incluidos sensores EMG, sensores naturales y sensores de inclinación.,7-9 el WalkAide disponible comercialmente utiliza un sensor de inclinación para determinar la orientación de la pierna en relación con la vertical, iniciando la estimulación cuando la pierna está inclinada hacia atrás (lo que significa la fase de postura tardía) y terminando la estimulación cuando la pierna está inclinada hacia adelante (lo que significa el final de la fase de giro).9
Pros y contras
el beneficio más obvio de usar un dispositivo neuroprotésico es la capacidad de proporcionar beneficios similares a un AFO sin la necesidad de un refuerzo real., La disminución de peso y la cosmesis mejorada del dispositivo en comparación con un AFO convencional pueden ser significativas. Los beneficios de usar un estimulador nervioso incluyen una disminución de la espasticidad,10 aumento de la velocidad al caminar,11,12 disminución del esfuerzo al caminar y «efecto de entrenamiento».»13,14 el efecto de entrenamiento también se conoce como arrastre, o la ocurrencia de que los beneficios obtenidos del uso del dispositivo a menudo permanecen en su lugar después de que se retira el dispositivo., Estas mejoras se han atribuido a varios factores15: disminución de la actividad de los reflejos tendinosos (tanto del tendón de Aquiles como del tendón rotuliano), disminución de la co-contracción espástica y aumento de la fuerza muscular. Otros beneficios reportados incluyen la mejora de la simetría de la marcha y la mejora de los efectos a largo plazo en comparación con un AFO convencional.16
El uso de un dispositivo neuroprotésico también está asociado con algunas desventajas. Los problemas más comunes reportados fueron la localización precisa de los electrodos y el entrenamiento adecuado del paciente.10 otros problemas comunes reportados incluyen costo, confiabilidad y facilidad de uso.,13 los costos de los dispositivos varían dependiendo del fabricante, así como del proveedor de seguros, pero los costos típicos de los dispositivos neuroprotésicos pueden ser de ocho a 10 veces mayores que los de un AFO tradicional de resorte de hoja posterior. Los dispositivos neuroprotésicos tienen un campo de aplicación estrecho, ya que no se pueden utilizar en pacientes con mayor compromiso articular proximal, como la inestabilidad de la rodilla, lo que limita la aplicación clínica.11 los dispositivos no se pueden usar con trastornos que afectan el sistema nervioso periférico, como el nervio peroneo común, que debe estar intacto para que el dispositivo funcione.,10,13 algunos estudios han reportado problemas con la capacidad de los pacientes para tolerar la estimulación eléctrica.10
el desarrollo y la aplicación de dispositivos neuroprotésicos continúa avanzando a medida que crece el cuerpo de investigación. A medida que los dispositivos se utilizan en entornos clínicos y la familiaridad mejora, se desarrollarán protocolos de capacitación mejorados para el paciente. Todavía se necesita más investigación basada en la evidencia con grandes poblaciones de sujetos que investiguen el rendimiento de estos dispositivos, especialmente en términos de efectos a largo plazo., Los desarrollos futuros incluyen la incorporación de la estimulación eléctrica funcional en dispositivos ortopédicos convencionales para proporcionar una mejor función en las actividades diarias. A medida que la tecnología continúa desarrollándose y los procesos de fabricación continúan mejorando, los dispositivos se volverán más pequeños, más eficientes y más duraderos.
Los electrodos implantables se están investigando como un medio para mejorar la precisión de la colocación de los electrodos y eliminar las dificultades de los pacientes para colocar correctamente los dispositivos existentes., Los electrodos de superficie residen en la superficie de la piel y no requieren nada más que un método para mantener el contacto con la piel. El contacto se puede mantener mediante adhesivos corporales o mediante el uso de un material de flejado. Todos los electrodos implantables requieren algún tipo de procedimiento quirúrgico separado para unir los electrodos al cuerpo, lo que ayuda a promover la colocación precisa del electrodo y garantizar el máximo efecto.,
existen varios estilos diferentes de electrodos implantables15: percutáneos intramusculares, intramusculares implantables, epimisiales y electrodos de manguito nervioso. Los electrodos intramusculares percutáneos se insertan típicamente a través de la piel por la aguja hipodérmica y resto dentro del vientre del músculo. Estos electrodos se utilizan típicamente para la investigación y situaciones experimentales, ya que no son tan duraderos como otros tipos implantables. Los electrodos intramusculares implantables son una versión más duradera del electrodo intramuscular percutáneo, principalmente debido a un diseño más robusto., Los electrodos epimisiales se cosen directamente a la superficie del músculo. Los electrodos del manguito nervioso estimulan las células nerviosas rodeando las células circunferencialmente.
Los dispositivos Neuroprotésicos en su forma actual han demostrado ser al menos tan efectivos como los AFOs para el tratamiento del pie caído. Los problemas con el costo todavía proporcionan un obstáculo significativo para superar, especialmente en la escena de atención médica de hoy. A medida que el cuerpo de investigación crece apoyando a los dispositivos crece, también lo hará la aceptación.
Jeremy Farley, CPO / L, es un prostetista clínico para Fillauer en Chattanooga, TN.
2., Ounpuu S, Bell KJ, Davis RB 3rd, DeLuca PA. Una evaluación de la ortesis posterior del resorte de la hoja usando cinemática y cinética de la articulación. J Pediatr Orthop 1996; 16 (3): 378-384.
4. Wolf S, Knie I, Rettig O, et al. Resorte de fibra de carbono AFOs para empuje activo. Presentado en la 10a Reunión Anual de la Sociedad de análisis de movimiento clínico y marcha, Portland, OR, abril 6-9, 2005.
6. Lieberson W, Holmquist H, Scot D, Dow M. electroterapia funcional: estimulación del nervio peroneo sincronizada con la fase oscilante de la marcha de pacientes con hemiplejía. Arch Phys Med Rehabil 1961;42: 101-105.
7., Lyons GM, Sinkjaer T, Burridge JH, Wilcox DJ. Una revisión de ortesis neuronales portátiles basadas en FES para la corrección del pie caído. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2002;10 (4): 260-269.
8. Haugland MK, Sinkjaer T. cutaneous whole nerve recordings used for correction for footdrop in hemiplegic man. IEEE Trans Rehabil Eng 1995; 3(4): 307-317.
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11. Sheffler LR, Hennessey MT, Naples GG, Chae J., Estimulación del nervio peroneo vs una ortesis del pie del tobillo para la corrección de la caída del pie en el accidente cerebrovascular. Neurorehabil Neural Repair 2006;20 (3): 355-360.
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14. Laufer Y, Ring H, Sprecher E, Hausdorff JM., Marcha en individuos con hemiparesia crónica: seguimiento de un año de los efectos de una neuroprótesis que mejora la caída del pie. J Neurol Phys Ther 2009; 33(2): 104-110.
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