se le llama a la sala de recuperación 2 horas después de un cateterismo de diagnóstico de abordaje femoral de rutina. Su paciente tuvo 20 minutos con una presión arterial (PA) de 80/60. ¿Qué deberíamos estar pensando y haciendo por este paciente? Este escenario común ocurre todos los días en todos los laboratorios del mundo. La mayoría de las veces, requiere poco más que solución salina y observación., Sin embargo, uno nunca puede saber con certeza si la hipotensión es un presagio de desastre, a saber, un sangrado retroperitoneal o hematoma (RPH) que conduce a la exanguinación y la muerte. Cada año, 1 o 2 pacientes mueren por HPR.1,2
incidencia y factores de riesgo de HPR después de ICP
de Trimarchi et al2, en pacientes con ICP, la HPR ocurrió en 482 (0,4%) en más de 110.000 pacientes revisados. De estos, el 92% fueron tratados médicamente y el 8% fueron sometidos a reparación quirúrgica. Sexo femenino, superficie corporal < 1.,8 m2, procedimiento de urgencia, antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, shock cardiogénico, heparina intravenosa previa al procedimiento, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa previa al procedimiento, adopción de un tamaño de vaina ≥8 francés y uso de dispositivos de cierre vascular fueron predictores independientes de HPR, mientras que el uso de bivalirudina se asoció a un menor riesgo. El desarrollo de RPH se asoció con una mayor frecuencia de post-procedimiento de infarto de miocardio (6% vs 2%, P<0.0001), infección y/o sepsis (17% vs 3%, P<0.,0001), y la insuficiencia cardiaca (8% vs 2%, p<0.0001). La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor en los pacientes que desarrollaron HPR que en los que no lo hicieron (7% vs.1%, P<0,0001). Entre los pacientes con HPR, los predictores independientes de muerte fueron antecedentes de infarto de miocardio, shock cardiogénico, creatinina preoperatoria ≥1,5 mg/dl y fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%.,
causas y tratamiento de la hipotensión después de cateterismo
la hipotensión se define como la (S) PA (S) sistólica (s) < 90mmHg o PAS 30mmHg menor que la Pas de entrada del paciente. Por ejemplo, si el paciente entra en el laboratorio con una pas de 150mmHg y después de la sedación, tiene una pas de 125mmhg que en la sala de recuperación cae a 95mmHg, esto sería considerado hipotensión que necesita evaluación y posiblemente tratamiento. Cualquier SBP < 90 mmHg, en mi libro, necesita atención, independientemente del punto de partida.,
la causa más común de hipotensión después de cateterismo es un episodio vagal debido a una combinación de dolor de espalda (preexistente o posiblemente Nuevo) relacionado con el posicionamiento recostado requerido durante y después del procedimiento, y dolor en el sitio de punción inguinal (a veces por la compresión). El tratamiento consiste en administrar una infusión salina 250 – 500cc NS durante 20-30 minutos, atropina (0.5 mg IV) y tal vez alguna analgesia leve, como dosis bajas de fentanilo, 12.5 mcg IV. este tratamiento debe restaurar la PAS y la frecuencia cardíaca (si es bradicárdica)., (Recuerde que una reacción vagal en los ancianos puede no manifestarse con bradicardia,sino solo con dilatación vasomotora e hipotensión. La restauración de la PAS debe validar que este episodio inicial de hipotensión fue probablemente vagal.
sin embargo, la siguiente causa más común de hipotensión sería la pérdida de volumen, es decir, sangrado. El sangrado del sitio de acceso vascular es responsable en más del 90% de las veces, pero el sangrado espontáneo fuera del sitio de acceso también puede ocurrir raramente., Otras causas raras de hipotensión después de cath incluyen isquemia, infarto, taponamiento, nueva regurgitación mitral, arritmias persistentes, o incapacidad para registrar con precisión una Pa correcta debido al equipo o el tipo de cuerpo. Estas causas poco comunes siempre se asocian con signos y síntomas evidentes que sugieren su origen, pero en algunos casos, requieren ecocardiografía de emergencia para hacer el diagnóstico, especialmente taponamiento.
El tratamiento para la hipotensión debe comenzar con el manejo de los problemas más comunes., Debemos suponer que hay pérdida de sangre si la PAS no vuelve a los niveles normales después de bolo de líquido y atropina como se mencionó anteriormente. El tratamiento adicional para la presunta hemorragia en el sitio de acceso femoral es la renovación de la compresión del sitio femoral y el cese de cualquier anticoagulación. Extraiga sangre y envíe la muestra para una coincidencia de tipo y cruz para una posible transfusión. La mayoría del sangrado en el sitio de acceso femoral, incluso si hay algún grado de acumulación de sangre retroperitoneal, generalmente se controla mediante el enfoque conservador de apoyar la presión arterial y la compresión manual.,
Los signos de sangrado por RP incluyen nuevo dolor severo en la espalda y la ingle, hematomas emergentes en el abdomen o el costado con seguimiento de sangre en los tejidos blandos inguinales, presión arterial baja y aumento de la frecuencia cardíaca. Cuando estos signos están presentes, se presume que una hemorragia RP es la causa. Usted no necesita una tomografía computarizada (TC) para probarlo. De hecho, en algunos casos, la TC puede retrasar el tratamiento adecuado en el paciente hipotenso.
ahora la parte difícil. ¿Cuándo debe su equipo pedir ayuda para tratar a un paciente hipotenso con sangrado RP?, No hay consenso general en cuanto al mejor plan de manejo para los pacientes con HPR. Dado que la mayoría de las hemorragias RP se controlan sin cirugía o intervención, muchos operadores son reacios a activar los equipos necesarios para la intervención percutánea o la cirugía. La experiencia sugiere que cuando la PAS continúa a la deriva hacia abajo, el sangrado continúa a una velocidad superior a la del reemplazo de volumen de solución salina y Transfusión. Este es el momento de tomar medidas agresivas.,
intervenciones para hemorragias de RP
Existen dos abordajes para el manejo agresivo del sangrado de RP:
1) intervención percutánea con taponamiento con balón del sitio de sangrado, seguido de STENT, stent cubierto o cirugía vascular si es necesario;
2) Cirugía Vascular después de la documentación angiográfica del sitio de sangrado.
Mi preferencia es la primera opción., Devolver al paciente al laboratorio de cateterismo, realizar el acceso femoral contralateral, cruzar la arteria ilíaca para realizar la angiografía, identificar el sitio de sangrado y luego seguir con taponamiento con balón, stent y stent cubierto según lo indicado por la respuesta vascular. Si el abordaje con balón/stent falla o no es posible, al menos se ha identificado el sitio de sangrado para que el cirujano vascular pueda hacer su trabajo.
el paciente con hipotensión post cateterismo debe estabilizarse rápidamente, y si no se estabiliza, se diagnostica y trata rápidamente la causa de la hipotensión., Si el sangrado por RP es la causa y la PA aún no se puede mantener después del desafío de líquidos, entonces la intervención para el sangrado por RP debe proceder en orden rápido. No hacerlo puede resultar en un resultado catastrófico.
ilustración de caso
recientemente tuvimos un anciano con estenosis aórtica y disnea con esfuerzo mínimo. Se seleccionó el acceso Femoral sobre el radial porque queríamos realizar un estudio hemodinámico óptimo y rápido para su estenosis aórtica. Tenía 5’3″ de altura y pesaba 220 libras. El acceso Femoral era difícil debido a la forma de su cuerpo., Se solicitó una imagen de ultrasonido para hacer una punción más precisa, pero no estuvo disponible de inmediato para guiarnos. Afortunadamente, después de la angiografía femoral, encontramos que la punción ciega era adecuada y por encima de la bifurcación común (Figura 1). El acceso venoso también fue difícil, requiriendo varios intentos. El procedimiento 
finalmente tuvo éxito sin problemas, sin problemas evidentes. Sin embargo, después del procedimiento y justo antes del tirón de la vaina, se observó un gran hematoma superficial por encima de la ingle., Debido a la sospecha de sangrado debido a una vaina torcida (un ángulo de entrada pronunciado a la arteria), pedí a nuestra mejor persona de compresión femoral que se hiciera cargo. Nuestra persona de retención hizo un buen trabajo y el paciente fue llevado a la sala de recuperación. Una hora después, la PAS del paciente era de 70 mmHg. Se abrieron fluidos y la PAS aumentó a 
95mmHg durante 20 minutos, pero el hematoma se agrandó visiblemente., Se llevó al paciente de vuelta al laboratorio de cateterismo y se realizó acceso femoral izquierdo, angiografía iliofemoral derecha cruzada y se encontró sangrado activo en el sitio de la punción femoral derecha (Figura 2). Utilizando un balón de 7 mm x 3 cm (Figura 3), las compresiones repetidas y prolongadas del balón sellaron el sitio de la fuga (Figura 4). No se requirió stent ni cirugía. Su hematoma postoperatorio fue extenso (figura 
5). Al paciente le fue bien en el seguimiento y pasó al reemplazo de la válvula aórtica.,
línea de fondo para el manejo de la hemorragia RP
en un paciente con hipotensión posterior al procedimiento y sospecha de RPH, tratar una reacción vagal primero con solución salina, luego atropina. Si el SBP no está respondiendo completamente a las medidas conservadoras, debería volverse más agresivo. La sangre listo para 
transfusión. Use el laboratorio de cateterismo para encontrar, y luego controlar, el sitio de la hemorragia.
Una cosa más para que pensemos en la prevención de la HPR — debería haber seguido mi propio consejo, y haber ido «radial primero.»Realmente desearía haberlo hecho en este caso.
Divulgación: Dr., Kern informa que es un orador para Volcano Therapeutics y St.Jude Medical, y es un consultor para Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Manejo de la hemorragia retroperitoneal espontánea e iatrogénica: ¿manejo conservador, intervención endovascular o cirugía abierta? Int J Clin Pract. 2008 Oct; 62(10): 1604-1613.
- Trimarchi S, Smith de, Share, D et al. Hematoma Retroperitoneal tras intervención coronaria percutánea: prevalencia, factores de riesgo, manejo, desenlaces y predictores de mortalidad., Un informe del registro BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium). J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.