» No, gracias.»Aunque la atención en la sala de recién nacidos tiende a seguir un patrón predecible, los padres están solicitando cada vez más modificaciones a los protocolos estándar. Puede ser un desafío mantenerse al tanto y conocedor de todas las prácticas alternativas posibles, pero esto es crítico para aconsejar efectivamente a los padres mientras toman estas decisiones. En este artículo, revisamos algunas de las peticiones comunes (y no tan comunes) que los padres hacen en nuestra guardería de recién nacidos.,
Lotus birth
Lotus birth, o la ausencia del cordón umbilical, es la práctica de no cortar el cordón umbilical después del nacimiento. La placenta permanece conectada al bebé hasta que se separa de forma natural,1 por lo general hasta 10 días después del nacimiento.2 la placenta a menudo se coloca en una bolsa o se envuelve en un trozo de tela 3,4 y se puede tratar con aceite de lavanda,sales, Romero u otras hierbas para disminuir el olor.,3,5 la idea comenzó en 1974 en los Estados Unidos y Australia como «una extensión lógica del parto natural, y nos invita a reclamar la llamada tercera etapa del nacimiento, y honrar la placenta, la primera fuente de alimento de nuestro bebé.»6
Se ha publicado poca información sobre la seguridad o el beneficio médico de esta práctica, sin embargo, se está produciendo con más frecuencia en la unidad de trabajo de parto y parto., En 2008,el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido advirtió de su riesgo potencial de infección placentaria, 1 ya que una vez que se libera, la placenta ya no transfiere sangre de forma activa, por lo que se convierte en tejido muerto. El Departamento de salud del gobierno de Australia Occidental dispone de un conjunto de directrices clínicas relativas a los nacimientos con loto con recomendaciones a seguir para los signos de infección.,7 No se han reportado casos de desenlaces adversos relacionados con los nacimientos de lotus en términos de infección o hemorragia,2 aunque un reporte de caso de 2015 mostró una posible relación con la hepatitis idiopática neonatal.8 los padres pueden citar un beneficio psicológico al evitar el corte traumático del cordón umbilical,5 sin embargo, no se ha publicado ninguna investigación para apoyar estas afirmaciones.2
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Las recomendaciones de manejo actuales no existen para lotus births en los Estados Unidos., Aunque es apreciablemente diferente, la siguiente práctica más estrechamente relacionada con el recién nacido es la sujeción retardada del cordón umbilical. En 2015, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) incluyó una recomendación para la sujeción retardada del cordón durante 30 a 60 segundos en los recién nacidos prematuros y a término vigoroso9 (consulte «Comité ACOG sobre recomendaciones de práctica obstétrica con respecto al momento de la sujeción del cordón umbilical después del nacimiento»)., Los beneficios de la sujeción retardada pueden incluir: mejora en la circulación de Transición, aumento del volumen de glóbulos rojos y aumento de los niveles de hemoglobina al nacer, lo que resulta en mejores reservas de hierro durante varios meses después del nacimiento. Sin embargo, la sujeción retardada también puede conducir a un ligero aumento en los casos de ictericia que requieren fototerapia en bebés a término. Falta investigación sobre la seguridad de la sujeción retardada del cable más allá de la medida en minutos. Mientras tanto, es probable que a algunos proveedores médicos se les pida que cuiden a los recién nacidos que aún están adheridos a la placenta., Ser consciente de los riesgos potenciales de ictericia e infección es necesario cuando la placenta permanece adherida después del parto.
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placentofagia humana
El consumo de la placenta humana es otra práctica que puede encontrarse que no ha sido parte de la cultura humana contemporánea, pero está aumentando en frecuencia. Los métodos de preparación de la placenta para el consumo incluyen: crudo, cocido, congelado, deshidratado, encapsulado o incorporado en batidos y tinturas., La encapsulación, típicamente después de vaporizar y deshidratar, es probablemente la preparación más común.
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Las familias pueden elegir la placentofagia para los beneficios físicos y psicológicos sugeridos. Sin embargo, estos beneficios propuestos aún no se han demostrado. Recientemente, los Centros para el Control y la prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) describieron a un bebé que sufrió sepsis de inicio temprano y tardío atribuida a la enfermedad de estreptococo del grupo B (EGB), a pesar de las pruebas negativas de EGB en la detección prenatal materna.,10 durante la segunda hospitalización del bebé, se descubrió que la madre había estado consumiendo su placenta encapsulada. Se encontró evidencia de EGB en la placenta, y los aislados de la placenta y la sangre del bebé eran indistinguibles.
las empresas que proporcionan encapsulación preguntan sobre condiciones preexistentes, incluidas las infecciones de transmisión sexual, pero no preguntan sobre infecciones intraparto o posparto. Además, no hay estándares para la preparación placentaria, como la temperatura mínima o el tiempo de procesamiento., En este momento, los CDC recomiendan contra la placentofagia humana debido al riesgo de transmisión de la enfermedad.11
rechazo de la vitamina K intramuscular
La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha recomendado la vitamina K intramuscular (IM) desde 1961 para prevenir el sangrado por deficiencia de vitamina K (VKDB). Con mi vitamina K, Las tasas de VKDB, en particular VKDB de inicio tardío, son esencialmente cero.12 en 2013, se notificaron 4 casos de VKDB de inicio tardío en Tennessee.13 en cada caso, las familias habían rechazado la profilaxis con vitamina K., Los padres generalmente rechazan la vitamina K IM debido a la información que encuentran en Internet, citando preocupaciones sobre ingredientes sintéticos o tóxicos, dosis «excesivamente» altas y la creencia de que es «antinatural».»En un estudio reciente,14 muchos padres que se negaron sabían que había riesgos de sangrado asociados con el rechazo de la vitamina K, pero desconocían el riesgo específico de sangrado intracraneal o muerte.
algunos padres solicitan vitamina K oral, que se usa en varios regímenes en varias naciones europeas (tabla)., Sin embargo, no existe una forma oral autorizada de vitamina K para la profilaxis infantil disponible en los Estados Unidos y los regímenes orales son menos eficaces para prevenir el inicio tardío de la VKDB.15 no alentamos la vitamina K oral como una alternativa a la vitamina K. anecdóticamente, algunas familias están comprando emulsiones de vitamina K en línea, reportando preocupaciones sobre aditivos sintéticos a formulaciones orales compuestas por farmacias hospitalarias., A las familias que rechazan toda la vitamina K o solicitan vitamina K oral se les pide que firmen un formulario de rechazo, así como que reciban educación sobre los riesgos de rechazo de la vitamina K. No circuncidaremos a los bebés cuando los padres se nieguen a tomar vitamina K.
rechazo del ungüento ocular de eritromicina
El ungüento ocular de eritromicina se aplica dentro de la primera hora después del nacimiento para prevenir la oftalmia gonocócica neonatorum: el ungüento oftálmico de eritromicina al 0,5% se instila dentro de cada ojo.16 muchos estados lo exigen por ley., La manera más eficaz de prevenir la oftalmia neonatal es probar a las Madres para la gonorrea y la clamidia temprano en embarazo, y para ésas en el alto riesgo, otra vez en el tercer trimestre como es recomendado por el ACOG.17 los padres que rechazan el ungüento para los ojos generalmente expresan preocupación por la irritación ocular, la falta de riesgo percibido o la interferencia con la unión entre padres e hijos debido a la visión borrosa del bebé. Aunque el ungüento de eritromicina puede causar conjuntivitis química, en nuestra práctica esto es una ocurrencia rara.,
Si la madre y su pareja están probados y son negativos para estas enfermedades y que están en una relación monógama, la probabilidad de que el bebé será afectado por la enfermedad es cero. Aunque muchos países, como Canadá, Dinamarca, Noruega, Suecia y el Reino Unido ya no recomiendan la profilaxis universal, las recomendaciones de 2011 del grupo de trabajo sobre Servicios Preventivos de los Estados Unidos (Usptf)18 siguen recomendando la profilaxis, ya que no todas las madres reciben atención prenatal., En nuestra institución, nos aseguramos de que las madres se hagan pruebas de gonorrea, y pedimos que los padres que declinan el ungüento ocular de eritromicina firmen una exención presenciada por un profesional médico. Esto se puede hacer antes del nacimiento con el proveedor materno o después del nacimiento por el proveedor del bebé.
siguiente: rechazo de la prueba de detección en recién nacidos
rechazo de la prueba de detección en recién nacidos
todos los bebés en los Estados Unidos se someten a pruebas de detección después del nacimiento para una variedad de afecciones congénitas., La mayoría de estas afecciones se examinan mediante manchas de sangre obtenidas con un palo en el talón y recogidas en una tarjeta que se analiza en un laboratorio estatal. Las muestras se recogen después de una alimentación y al menos 24 horas después del nacimiento para la detección óptima de la enfermedad. Las manchas de sangre adicionales son guardadas por el estado, y pueden ser desidentificadas y utilizadas para el control de calidad y los estudios de población.
aunque el grupo de trabajo de detección de recién nacidos de la AAP reconoce que la prueba de detección de recién nacidos requiere el consentimiento informado y que los padres tienen el derecho de rechazar la prueba, las leyes estatales difieren en sus asignaciones para tales rechazos., En caso de rechazo de los padres, los médicos deben aconsejar a los padres sobre los riesgos y beneficios de las pruebas. Los padres pueden rechazar la prueba debido a la preocupación de que el talón es doloroso o porque desconfían del Estado que almacena las manchas de sangre no utilizadas. En nuestro estado, los padres deben optar por permitir que las manchas de sangre de su bebé se utilicen para la investigación. Si optan por no participar, el estado mantiene las manchas de sangre indefinidamente. Los padres tienen derecho a solicitar que se destruya la tarjeta de la mancha de sangre.,19,20
debido a las graves consecuencias de un diagnóstico perdido después de la negativa de la prueba de detección del recién nacido, se proporcionan hojas de información y se pide a los padres que firmen un formulario de rechazo. La prueba de audición en recién nacidos y la prueba de cardiopatía congénita crítica (CCHD, por sus siglas en Inglés) también se incluyen dentro del programa de pruebas de detección en recién nacidos. Como la pantalla auditiva y la CCHD son pruebas no invasivas, es increíblemente raro que los padres las rechacen.,
rechazo de la vacunación contra la hepatitis b
Los pediatras suelen encontrar solicitudes para retrasar o desviarse del programa de vacunación recomendado publicado por la AAP y los CDC.21 Este problema comúnmente se presenta primero en la sala de recién nacidos sanos con la negativa o solicitud de retrasar la vacuna contra la hepatitis B (VHB). En nuestro condado, la tasa de disminución de la vacunación contra la hepatitis B al nacer es del 22.2% para el 2015, y para el estado de Michigan es del 21%.17 Todas las madres deben someterse a pruebas de detección de hepatitis B durante el embarazo., Para las mujeres que son positivas, hasta el 90% de sus bebés pasan a tener hepatitis B crónica si no se vacunan y se les administra inmunoglobulina contra la hepatitis B dentro de las primeras 12 horas de vida.
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la vacuna sola es del 75% al 90% eficaz para reducir la transmisión vertical., Por lo tanto, en octubre de 2016, el Comité Asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP) recomendó que la vacuna contra la hepatitis B se administrara dentro de las 24 horas de vida a los bebés médicamente estables que pesen más o igual a 2000 g para evitar errores en la interpretación o errores en la comunicación sobre los resultados de la madre que llevarían a consecuencias graves para el bebé. Esto fue afirmado por la declaración de política de la AAP en octubre de 2017.22
para reducir el rechazo, hemos dado a todas las enfermeras en la unidad madre/bebé un lenguaje estándar basado en la evidencia para usar al discutir la vacuna., No requerimos que los padres firmen un formulario de rechazo. En nuestro hospital, es raro que los bebés sean vistos por su proveedor de atención primaria (PCP) mientras están en la sala de recién nacidos. Por lo tanto, si los padres rechazan la vacuna contra la hepatitis B en el hospital, documentamos esto y alentamos una conversación continua con el PCP.
posicionamiento inseguro del sueño
el posicionamiento seguro del sueño (supino, solo en un colchón firme, sin elementos extraños) es crítico para disminuir el riesgo de muerte súbita del bebé.,23 Los estudios han demostrado que muchos bebés en la sala de recién nacidos se colocan de lado debido a creencias inexactas sobre su riesgo de aspiración cuando son propensos.24 además, los padres a menudo sostienen a los bebés y se duermen, lo que lleva a compartir la cama de forma no planificada. Cuando los proveedores de atención médica ven y permiten estas prácticas, los padres interpretan esto como respaldo de su seguridad y pueden continuarlas después de salir del hospital.25
es muy importante que todas las guarderías de recién nacidos sigan las recomendaciones de la AAP y ayuden a los padres a ajustarse a ellas también., Los hospitales que implementan políticas de sueño seguro pueden solicitar la certificación Safe Sleep Hospital26 para reconocer sus esfuerzos. Cuando los proveedores ven el posicionamiento inseguro del bebé, es fundamental educar a los padres sobre el posicionamiento correcto del sueño. Para promover la lactancia materna, se debe fomentar el contacto piel con piel en la primera hora de vida, siempre y cuando la madre sea capaz de responder al bebé. Después de eso, si la madre está durmiendo o atendiendo otras necesidades, el bebé debe estar en decúbito supino en un colchón firme sin mantas, ropa u otros suministros adicionales que queden en el moisés.,23
siguiente: tiempo de alta
tiempo de alta
El alta temprana se define como el alta de la madre y el bebé dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento. La duración típica de la estancia de la díada madre-hijo disminuyó de la década de 1970 a la década de 1990. la mayoría de los hospitales implementaron políticas de alta temprana de recién nacidos en la década de 1990 y la mayoría de las díadas madre-hijo fueron dadas de alta rutinariamente 24 horas después del parto., La preocupación de que las compañías de seguros presionaran a los hospitales para que fueran dados de alta prematuramente e inseguros llevó a la aprobación de la Ley de protección de la salud de los recién nacidos y las madres, que «prohíbe la restricción de los beneficios de las madres y los recién nacidos para la duración de la estadía en el hospital en relación con el parto a menos de 48 horas para un parto vaginal o 96 horas para un parto por cesárea».»27 aunque la ley fue bien recibida por muchas mujeres, algunas preferirían una duración más corta de la estancia., Esto coloca al proveedor del recién nacido en una posición donde la atención segura y centrada en el paciente puede estar en conflicto cuando la madre que prefiere una estadía más corta tiene un bebé que requiere una estadía más larga.,
en 2015, la AAP publicó una declaración de política sobre la estancia hospitalaria de recién nacidos sanos a término, en la que se afirma que la duración de la estancia debe basarse en las características únicas de cada díada madre-bebé, incluida la salud de la madre, la salud y la estabilidad del bebé, la capacidad y la confianza de la madre para cuidar de su bebé, la adecuación de los sistemas de apoyo en el hogar y el acceso a la atención de seguimiento adecuada.,»28 recomendó que se cumplieran 17 criterios antes del alta de un recién nacido a término (aquellos nacidos entre 37-0/7 y 41-6/7 semanas de gestación después de un embarazo, parto y parto sin complicaciones). Algunos de los criterios incluyen: signos vitales estables para >12 horas en una cuna abierta; al menos 2 alimentaciones exitosas; paso de heces; micción apropiada para la edad; detección de ictericia u otros problemas médicos; asegurar la capacidad de la familia para cuidar al recién nacido; un asiento apropiado para el automóvil y conocimientos sobre cómo usarlo adecuadamente; y el acceso de la familia a atención médica para el seguimiento., Además, es necesario evaluar los factores de riesgo sociales y familiares.
Los bebés con ciertas afecciones requerirán hospitalizaciones más largas para un seguimiento adecuado. El tiempo de alta para recién nacidos con ictericia se debe basar en la disponibilidad de servicios ambulatorios, de laboratorio y de atención domiciliaria; y el tiempo de seguimiento se debe guiar por la edad gestacional y otros factores de riesgo clínico.,29 bebés prematuros tardíos (de 34 a 36-6 / 7 semanas de edad gestacional) tienen un mayor riesgo de inestabilidad de la temperatura, infección, dificultad respiratoria, apnea, hipoglucemia, dificultades de alimentación, pérdida de peso e ictericia. Para los bebés prematuros tardíos nacidos por cesárea, una estadía más prolongada puede disminuir el riesgo de reingreso.30,31 para los bebés en riesgo de síndrome de abstinencia neonatal, las recomendaciones actuales son monitorear a los bebés que están expuestos a sustancias de acción corta durante al menos 3 días y hasta 4 a 7 días para sustancias de acción prolongada como la metadona o la buprenorfina.,32
en algunos casos, los padres pueden no apreciar los riesgos de estas condiciones y la importancia de la supervisión hospitalaria para un bebé que parece sano y puede necesitar educación adicional. Si la estadía del bebé es más larga de lo que la madre había esperado, entonces el trabajo del proveedor del recién nacido es proporcionar el «por qué» detrás de su proceso de toma de decisiones médicas.
cuando las familias abandonan el hospital antes de las 48 horas, necesitarán seguimiento en casa o en el hospital dentro de las 48 horas. Ocasionalmente, los padres solicitarán el alta antes de 24 horas., Aunque algunos sistemas hospitalarios pueden estar configurados para proporcionar acceso las veinticuatro horas del día a los elementos que normalmente ocurren antes del alta (Detección de recién nacidos, CCHD, prueba de audición), la mayoría no lo están. Si un niño es dado de alta antes de 24 horas, es necesario identificar un proceso para obtener la prueba de detección del recién nacido después de que el bebé tenga 24 horas de edad. Esto requiere acceso a un laboratorio con las tarjetas de prueba apropiadas y experiencia en la obtención de las muestras correctamente.,
siguiente: el rechazo de la vacuna afecta otros cuidados de rutina
Además, los padres pueden necesitar una explicación más detallada de la importancia de esta prueba para que la prioricen correctamente. Los bebés dados de alta temprano pueden no tener sus citas clínicas hechas antes de salir del hospital y los hospitales deben rastrear a estos bebés para asegurarse de que no se pierdan para el seguimiento. Las conversaciones con el PCP del recién nacido son útiles cuando se da el alta en un plazo más temprano.
comunicación PCP
La comunicación entre el hospital y PCP es un aspecto crítico del alta segura., Particularmente para el cuidado del recién nacido, que generalmente sigue un protocolo estándar, es importante informar claramente a los PCP cuando no se ha seguido este estándar. La documentación del alta debe formatearse para resaltar cualquier atención no estándar, como las terapias rechazadas. Esto permite un rápido reconocimiento de los mayores riesgos (como el VKDB), así como estrategias de comunicación personalizadas (como la denegación del VHB). Compartir detalles sobre las discusiones que se han tenido, así como las preocupaciones específicas de los padres permite al PCP planificar para una orientación óptima en la oficina., Además, estos bebés pueden necesitar un seguimiento específico y servicios especiales como pruebas de detección para recién nacidos.
formularios de rechazo
determinar si se necesita o no un formulario de rechazo debe ser una conversación con el departamento legal. Por lo general, la documentación en el registro médico es adecuada. Los formularios de rechazo pueden ser útiles para garantizar que los pacientes reciban una educación adecuada sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones. Además de un formulario de rechazo, también proporcionamos hojas de información estándar que describen los riesgos y beneficios., Se debe dejar claro a los padres que si firman un formulario de rechazo, pueden cambiar de opinión y que se les administre un medicamento.
resumen
las negativas de los padres en la guardería de recién nacidos ocurren. Los proveedores deben estar al tanto de las prácticas alternativas y saber cómo responder a ellas con atención centrada en el paciente pero médicamente segura. Suponiendo que la madre está sana y lista para el alta, a menudo es el recién nacido quien luego señala cuando está listo para el alta con capacidad de alimentación, Peso, ictericia y otros signos., Estar informado de las prácticas alternativas descritas en este artículo equipará al proveedor con información que resultará útil al redondear en la sala de recién nacidos.
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