los seres humanos nacen con un deseo innato, que se observa más fácilmente en la primera infancia, de investigar qué es exactamente lo que hay dentro de sus narices. Para aquellos de nosotros que crecemos para ser microbiólogos clínicos o Prevencionistas de infecciones algunos extienden este interés a las narices de otras personas. Si bien muchas personas podrían preguntarse Por qué querría hacer eso, la pregunta que surge en la mente del microbiólogo clínico es: ¿qué método debo usar?
¿por qué detectar el transporte Nasal de SARM?,
aproximadamente el 5-10% de las personas en los Estados Unidos están colonizadas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y uno de los lugares más comunes para la colonización son las narinas (los agujeros en la nariz). Para las personas que están gravemente enfermas y requieren admisión en una unidad de cuidados intensivos, o que se someten a cirugía, la colonización con MRSA (o incluso S. aureus susceptible a meticilina, MSSA) es un factor de riesgo para desarrollar posteriormente una infección estafilocócica grave que podría conducir a la muerte. De hecho, alrededor de 20,000 personas al año solo en los Estados Unidos mueren de infecciones graves por SARM., Por lo tanto, bajo ciertas circunstancias, si tiene SARM (o MSSA) en la nariz, es posible que queramos saberlo y ayudarlo a deshacerse de él.
bajo qué circunstancias debemos examinar a los pacientes para MRSA (o MSSA) se debate activamente, y algunos argumentan que en la mayoría de los casos, no vale la pena los fondos significativos necesarios para llevarlo a cabo de manera efectiva. También se ha observado que los fondos dirigidos a un solo organismo (como S. aureus) pueden gastarse mejor en intervenciones, como un exfoliante antiséptico preoperatorio, que también ayudaría a prevenir otros tipos de infecciones., Otra razón por la que un microbiólogo clínico puede querer detectar MRSA en ciertas poblaciones de pacientes es si se requiere legalmente de los centros de atención médica en el estado en el que trabajan, o si el grupo de control de infecciones de su institución ha decidido realizar pruebas a todos los pacientes en ciertas unidades del hospital. Alguna pregunta sobre el valor de los requisitos legales es un medio saludable para garantizar prácticas efectivas, pero a menos que la ley cambie, los microbiólogos clínicos deben seguir estos requisitos.para revisar las narices de otras personas en busca de S., aureus, un trabajador de la salud primero necesita tomar un hisopo en la nariz del paciente, pero ¿con qué tipo de hisopo? Comúnmente se usan hisopos con punta de rayón o hisopos flocados. Existe evidencia de que los hisopos flocados pueden mejorar el rendimiento para la detección de SARM en comparación con un sistema tradicional de transporte de hisopos/gel de rayón, sin embargo, en otra pequeña comparación de laboratorio con muestras con punta (no muestras de pacientes), los resultados fueron esencialmente equivalentes entre hisopos con punta de rayón y hisopos flocados (en este caso, eSwabs)., Si bien creo que los eSwabs son un buen sistema de recolección y posiblemente tienen ciertas ventajas sobre los hisopos tradicionales en esta aplicación, mi laboratorio utiliza hisopos tradicionales con punta de rayón; he aprendido por experiencia que prefiero atascar algo en mi nariz que cambiar un dispositivo de recolección en un sistema de salud grande, a menos que la evidencia a favor del cambio sea convincente. Vale la pena señalar que, si bien me he centrado en el transporte nasal, limpiar múltiples sitios anatómicos mejora la sensibilidad (y el costo).,
un punto de ramificación importante es la decisión de cómo probar los hisopos: una prueba molecular o un método de cultivo. Entre los cientos de laboratorios que utilizan el College of American Pathologists (CAP) para pruebas de aptitud, los métodos de cultivo predominan en relación con los métodos moleculares, particularmente los métodos de cultivo que utilizan medios selectivos cromogénicos. También se pueden emplear medios de cultivo regulares (agar de sangre de oveja TSB, o agar de ácido NALIDIXICO Columbia), particularmente si se busca MSSA y MRSA. Los resultados de un método de cultivo generalmente están disponibles en 20-24 horas., Los estudios también han demostrado que la sensibilidad se puede mejorar mediante la realización de un enriquecimiento de caldo primero: un cultivo corto en medios de caldo antes de platear a agar mejora los resultados, aunque esto agrega algunos gastos y mano de obra adicional y aumenta el tiempo de respuesta (TAT). La mayoría de los métodos basados en cultivos detectarán resistencia mediada por mecA y mecC (aunque el uso de medios que no son selectivos para organismos resistentes a la meticilina y un ensayo de PBP2a no lo haría).
ventajas y desventajas de las pruebas moleculares para SARM
las pruebas moleculares (pruebas basadas en amplificación de ácido nucleico, por ejemplo PCR) para SARM/MSSA pueden ofrecer una mejor sensibilidad y TAT en relación con las pruebas basadas en cultivos, pero a un costo notablemente mayor por prueba., Las pruebas moleculares en muchos estudios demuestran una mejor sensibilidad en relación con el cultivo, pero la especificidad no es tan buena en comparación con el cultivo. existen dos enfoques para el diseño de pruebas moleculares MRSA, cada uno con ventajas e inconvenientes. La prueba de locus único se dirige a secuencias que abarcan el cromosoma de casete estafilocócico que típicamente alberga mecA (SCCmec) y orfX (adyacente a SCCmec en S. aureus). La variabilidad en la secuencia SCCmec puede dar lugar a falsos negativos cuando los cebadores de ensayo tienen baja afinidad de unión a la secuencia alterada, a pesar de la presencia de mecA funcional., La prueba de locus único también conduce a algunos falsos positivos donde los sitios de unión del cebador SCCmec están intactos, pero mecA está ausente o el casete está parcialmente extirpado. La prueba Multi-locus evalúa por separado para S. aureus (usando nucleasa termoestable (nuc) o alguna otra secuencia conservada del gen S. aureus) y genes de resistencia (mecA y, en algunos ensayos, también mecC). Este enfoque tiene el inconveniente de que los especímenes que incluyen tanto MSSA como otra especie de Staphylococcus son positivos para mecA (S., epidermidis, por ejemplo) reportará falsos positivos para MRSA – algunos laboratorios hacen un seguimiento de todos los resultados moleculares positivos con el cultivo para la confirmación. quizás el principal inconveniente de las pruebas moleculares es el costo. Los ensayos de Acceso Aleatorio de una sola muestra ofrecen un gran TAT, pero cuestan hasta 4 45 por prueba, mientras que otros ensayos moleculares que son más adecuados para pruebas por lotes (comúnmente se ejecutan una o dos veces al día) son más baratos en alrededor de 2 20-3 30 por prueba., De cualquier manera, las pruebas moleculares son considerablemente más caras que las pruebas basadas en cultivos (alrededor de $1-3 por prueba, dependiendo del método), y el volumen de pruebas realizadas puede ser enorme dependiendo de las poblaciones de pacientes objetivo.
Estos muchos factores contribuyen al debate en curso sopesando los costos y beneficios del cribado para MSSA/MRSA. Si se considera que el cribado vale la pena, ¿vale la pena el aumento de la sensibilidad por el gasto adicional de las pruebas moleculares? ¿Cómo interpretamos los estudios más antiguos dados los descensos significativos en la prevalencia de MRSA en los últimos 10-15 años?, ¿Deberíamos gastar el dinero en cambio en reducir las infecciones asociadas a la atención médica, lo que abordaría múltiples organismos?