p: los patólogos siguen enviándome informes sobre los Adenomas serrados. ¿Qué es un Adenoma serrado y qué le digo a mis pacientes en términos de seguimiento?,
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A: los adenomas serrados son pólipos que demuestran simultáneamente la arquitectura serrada típica de los pólipos hiperplásicos y la displasia epitelial de los adenomas convencionales. Son un subconjunto de un grupo más grande de pólipos conocidos colectivamente como pólipos serrados, que se caracterizan por la característica histológica de «dientes de Sierra» (serrados) de inflado del epitelio de la cripta. Los pólipos hiperplásicos (HPs) son el tipo más común de pólipo serrado y se han considerado durante mucho tiempo como lesiones completamente inocuas sin potencial maligno., Si bien este punto de vista es válido para la mayoría de las HPs pequeñas, particularmente en el colon distal, ahora reconocemos que algunas HPs representan lesiones precursoras en una vía alternativa al cáncer de colon, llamada la vía dentada. Aunque su contribución real a la carga general del cáncer de colon no se conoce con precisión, se ha estimado que la vía dentada representa hasta 10 a 15% de todos los cánceres de colon, y representa la vía primaria a los cánceres esporádicos con inestabilidad microsatélite (MSI)., Por lo tanto, los adenomas serrados y otros pólipos serrados han recibido recientemente una gran cantidad de atención.
Existen varios tipos de pólipos serrados, que se pueden clasificar en función de la presencia o ausencia de displasia (tabla). Los pólipos serrados no displásicos incluyen las lesiones comúnmente conocidas como HPs (de las cuales en realidad hay varios subtipos) y una variante atípica de HP conocida como adenoma serrado sésil (SSA), pólipo serrado sésil (SSP) o pólipo serrado con proliferación anormal (SPAP)., Desafortunadamente, esta nomenclatura es confusa y, debe enfatizarse, a pesar de su designación de «adenoma», el SSA es no displásico y es una entidad distinta del adenoma dentado, un pólipo dentado displásico. Las relaciones entre los diversos pólipos serrados aún se están definiendo, pero los estudios genéticos moleculares han vinculado un subtipo de HP conocido como pólipo serrado microvesicular con SSAs, adenomas serrados y cánceres serrados, en función de su alta concordancia de mutaciones en BRAF y el estado de metilación de la isla CpG., La progresión de los pólipos dentados no displásicos a pólipos dentados displásicos y, en última instancia, a cánceres dentados se asocia con niveles crecientes de metilación de la isla CpG, lo que resulta en la inactivación de genes supresores de tumores y mutadores importantes (por ejemplo, hMLH1, un gen de reparación de desajustes de ADN). Los niveles altos de MSI caracterizan con frecuencia los cánceres que surgen como un punto final de esta vía., Un segundo grupo, menos bien definido, de la vía dentada se relaciona con la mutación KRAS (a diferencia de BRAF), niveles bajos de metilación de la isla CpG y cánceres de punto final que son estables en microsatélites, compartiendo características similares a las de los cánceres con mutaciones en APC de la secuencia convencional de adenoma-carcinoma. Las vías postuladas se ilustran en la Figura 1.
Imágenes: Huang CS, Farraye FA, O’Brien MJ
los adenomas serrados (Figura 2) son en realidad bastante infrecuentes, en comparación con los adenomas, SSAs y HPs convencionales. En el informe original que describe esta entidad, los adenomas serrados representaron solo 101 de los más de 18.000 pólipos revisados (<0,6%). En contraste con los ass, que ocurren predominantemente en el colon proximal, los adenomas serrados son más prevalentes distalmente. Pueden ser planas, sésiles o polipoides y pueden mostrar una arquitectura tubular, tubulovillosa o vellosa., En un estudio de 357 adenomas serrados, 240 (67%) fueron polipoides y 127 (33%) superficiales (sésiles o planos). Los adenomas serrados superficiales tenían un diámetro significativamente mayor que los adenomas serrados polipoides (media de 10,1 mm frente a 6,3 mm) y se localizaban con mayor frecuencia en el colon proximal, lo que refleja su probable origen en los Ass. Un patrón de crecimiento tubulovilloso fue común en los adenomas serrados polipoides (31,5%).
a pesar de su rareza, los adenomas serrados son importantes debido a su potencial maligno., Se desconoce la magnitud del riesgo de cáncer en pacientes con adenomas serrados. En los estudios se notificó una tasa de prevalencia de displasia de grado alto y carcinoma intramucoso dentro de adenomas serrados que osciló entre 5 a 37 y 4 a 11%, respectivamente. Es probable que el riesgo de progresión maligna varíe significativamente con el tamaño y la ubicación del adenoma dentado, como lo sugiere un estudio en el que 1,5% de los adenomas dentados menores de 10 mm demostraron carcinoma concomitante, en comparación con 10% de los de 10 mm o más., Los adenomas serrados que surgen de SSAs precursores pueden compartir la naturaleza agresiva de los adenomas en pacientes con síndrome de cáncer de colon hereditario sin poliposis (HNPCC), relacionado con la reparación defectuosa del desajuste del ADN y niveles altos de MSI (MSI-H). Varios estudios han indicado, sin embargo, que la MSI-H se desarrolla tarde en los adenomas serrados y es concordante con la aparición de displasia de alto grado o carcinoma., Está claro que los adenomas serrados son lesiones premalignas que deben tratarse con al menos el mismo grado de diligencia que los adenomas avanzados convencionales en términos de resección y vigilancia postpolipectomía. Por lo tanto, actualmente recomendamos la colonoscopia de vigilancia en 3 a 5 años después de la resección completa de un adenoma serrado.
un dilema mayor gira en torno a la gestión de los SSAs., El primer desafío es reconocer la lesión (Figura 3) – Los Ass son lesiones típicamente sutiles, lisas, frecuentemente cubiertas de moco, muestran una circunscripción endoscópica pobre (a menudo con la apariencia de un pliegue prominente de mucosa), y se encuentran principalmente en el colon proximal. Estas características endoscópicas deben inducir al endoscopista a intentar una resección completa siempre que sea posible y preguntar específicamente al patólogo si la lesión representa un ass., En contraste con los adenomas serrados, los Ass son bastante comunes, representando el 9% de todos los pólipos en un estudio reciente de pacientes consecutivos en los que se realizó cromoendoscopia de alta resolución en el colon proximal. Desafortunadamente, hay datos limitados para guiar el manejo clínico de estas lesiones con trastornos del crecimiento pero no displásicas. Hasta que se conozca más, consideramos prudente asignar a un único SSA el mismo estado de un adenoma tubular pequeño y recomendar una resección completa seguida de una colonoscopia de vigilancia 5 años después de la resección.,
finalmente, aunque se está acumulando evidencia para apoyar el potencial de progresión neoplásica de algunas HPs, reconocemos que es poco práctico e innecesario abogar por la eliminación de cada minuto de HPS, especialmente aquellos ubicados en el colon distal y el recto. Sin embargo, ciertas características clínicas y endoscópicas pueden identificar HPs que merecen una consideración especial, como multiplicidad (>20), tamaño grande (>10 mm), ubicación proximal y antecedentes familiares positivos de cáncer de colon., Estas características pueden apuntar al síndrome de poliposis hiperplásica subyacente o identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar cáncer a través de la vía dentada.
extraído de:
Cash BD; FARRAYE FA, eds. Consulta en la acera del Colon: 49 preguntas clínicas (pp 39-43) © 2009 SLACK Incorporated.
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