La Gota es una enfermedad metabólica sistémica común, que afecta a más del 1% de la población. Es la artritis inflamatoria más común, que afecta a 1 o más articulaciones en hombres mayores de 40 años de edad.1 La mayoría de los pacientes tienen gota primaria, lo que significa que no se puede encontrar ninguna enfermedad subyacente identificable que cause la hiperuricemia. La gota secundaria, que es menos común, puede ser el resultado de muchas afecciones (Tabla 1).,
para entender adecuadamente la gota, es importante definir la relación entre el ácido úrico, La hiperuricemia y la gota. Los seres humanos no expresan la enzima urato oxidasa (uricasa), debido a una mutación durante la evolución del gen de la uricasa, que convierte el urato en el compuesto más soluble y fácilmente excretado alantoína. Entre los mamíferos, solo los humanos y otras especies de primates excretan ácido úrico como producto final del metabolismo de las purinas. El ácido úrico es un ácido orgánico débil que existe principalmente como el ion urato a pH > 5.,75 y a medida que el ácido úrico no ionizado se forma a niveles de pH más ácidos (más bajos). Así, la forma de urato predomina en todos los fluidos extracelulares, incluido el suero, en el que el pH fisiológico es de 7,4. En la orina, que suele ser ácida, predomina la forma de ácido úrico no ionizado.
cuando se produce sobreproducción o subexcreción de ácido úrico, La concentración sérica de urato (SU) puede exceder la solubilidad del urato (una concentración aproximadamente >6,8 mg/dL), y los resultados de sobresaturación de urato en el suero (y otros espacios extracelulares)., Este estado, llamado hiperuricemia, imparte un riesgo de deposición cristalina de urato en los tejidos de los fluidos supersaturados.
cuatro estadios clínicos resultan de la hiperuricemia, incluyendo hiperuricemia asintomática, artritis gotosa aguda, gota intercrítica (intervalos entre ataques agudos) y gota tofácea crónica.2 la artritis inflamatoria en pacientes con gota es causada por cristales de urato monosódico (MSU) que se forman como resultado de niveles crónicamente elevados de urato en plasma y fluidos extracelulares.,
aunque las primeras descripciones de la gota se remontan a los albores de la historia clínica registrada, quedan dudas sobre el diagnóstico de la gota.3 el patrón oro para establecer un diagnóstico definitivo de gota es la presencia de cristales de MSU en el líquido articular aspirado o tofus.4 Sin embargo, los médicos no realizan de forma rutinaria análisis de líquido sinovial (SF), incluso en pacientes hospitalizados con gota aguda5, optando en su lugar por llegar a un diagnóstico basado en las características clínicas y la demostración de hiperuricemia.
este abordaje diagnóstico tiene muchas limitaciones., En un estudio de 9.108 nuevos pacientes consecutivos atendidos en una clínica de Reumatología ambulatoria, se diagnosticó gota a 155 (1,7%). Un mayor número de pacientes (164, 1,8%) habían sido diagnosticados incorrectamente con gota en la comunidad.6 Algunos han sostenido que la gota puede ser diagnosticada clínicamente por la tríada de artritis inflamatoria, nivel elevado de SU y respuesta a la colchicina.6
en ausencia de demostrar la presencia de cristales de MSU en el líquido articular aspirado o en el Tofo, los criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio son útiles., Es importante diagnosticar la gota a tiempo para que la hiperuricemia subyacente y el ataque agudo puedan tratarse adecuadamente. Este artículo describe el conocimiento actual sobre el diagnóstico de la gota y proporciona una visión general de los diversos criterios de clasificación y los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos necesarios para hacer el diagnóstico de la gota.
criterios de clasificación
los primeros criterios para la clasificación de la gota fueron propuestos en el Simposio de Roma sobre estudios poblacionales en las enfermedades reumáticas.,7 de acuerdo con los criterios de Roma, para ser diagnosticados con gota, los pacientes deben cumplir con 2 de los siguientes 4 criterios: (1) un nivel de SU >7 mg/dL en hombres o >6 mg/dL en mujeres; (2) la presencia de tofos; (3) la presencia de cristales de MSU en SF o tejidos; y (4) un historial de inflamación articular dolorosa con inicio abrupto y remisión en 2 semanas.
estos criterios fueron modificados en un simposio internacional celebrado en Nueva York en 1966. Los principales cambios fueron la adición de una respuesta a la colchicina y la eliminación de los niveles de SU de la lista de criterios.,8 los criterios de Nueva York siguen siendo útiles en la práctica clínica rutinaria. Incluyen la presencia de una historia clara de al menos 2 ataques de inflamación articular dolorosa con resolución completa dentro de 2 semanas, una historia clara u observación de podagra, la presencia de un tofus y una respuesta rápida a la colchicina dentro de las 48 horas de comenzar el tratamiento. Dos de estos criterios son necesarios para un diagnóstico clínico, pero un diagnóstico definitivo se puede hacer si los cristales de MSU se ven en SF o en los tejidos.,
Rigby y Wood9 compararon los criterios de Nueva York y Roma en 59 pacientes con gota y 761 pacientes con otras artropatías. Encontraron que el mejor criterio individual fue 1 o más ataques de podagra (criterios de Nueva York). En contraste, la presencia de un Tofo fue el criterio menos valioso. Los criterios de Nueva York son más delicados y específicos que los criterios de Roma. Rigby y Wood también investigaron el valor de determinar el nivel de SU en pacientes nuevos en un ambulatorio de Reumatología. El patrón oro en este estudio fue la evaluación clínica por parte de reumatólogos., La determinación del nivel de SU fue un criterio para el diagnóstico de gota en los criterios de Roma pero no en los de Nueva York. Rigby y Wood concluyeron que en un cuadro clínico parecido a la gota, con un nivel bajo de SU Independiente del ataque gotoso, el diagnóstico de gota es muy improbable.
en 1977, el American College of Rheumatology publicó criterios preliminares para la clasificación de la gota para su uso en entornos clínicos o estudios epidemiológicos basados en la población.,10 sujetos fueron clasificados como con gota cuando tenían cristales de MSU en su FS, la presencia de un Tofo probado, o al menos 6 de los 11 criterios restantes (Tabla 2). Estos criterios se extrapolaron de una población reumática en la que 6 o más de los 11 criterios estaban presentes en el 87,6% de los 178 pacientes con gota aguda.10 tofos estaban presentes o sospechados en 30% de los 178 pacientes con gota aguda, con una especificidad de 99%. Lo más probable es que la especificidad no fuera del 100% porque hubo 1 o más casos de artritis bacteriana en pacientes gotosos con tofos.,
no se han publicado estudios sobre la validez y utilidad de ninguno de estos criterios diagnósticos. Es necesario definir y validar nuevos criterios de clasificación.
Diagnóstico Clínico
en su descripción clásica de un ataque gotoso, traducido del latín en 1848, Sir Thomas Sydenham escribió:la víctima se acuesta y duerme con buena salud. Alrededor de las dos de la mañana se despierta por un dolor severo en el dedo gordo del pie; más raramente en el talón, tobillo o empeine. Este dolor es como el de una dislocación…,Luego es un violento estiramiento y desgarro de los ligamentos now ahora es un dolor roedor y ahora una presión y apriete…No puede soportar el peso de la ropa de cama ni el frasco de una persona que camina en la habitación. La noche pasa en la tortura, el insomnio, el giro de la parte afectada, y el cambio perpetuo de la postura; la sacudida del cuerpo es tan Incesante como el dolor de la articulación torturada.11
como describe tan vívidamente Sydenham, la artritis gotosa aguda se caracteriza por un inicio rápido y la acumulación de dolor., La velocidad de la aparición del dolor y la hinchazón es relevante para hacer el diagnóstico; los síntomas que tardan días o semanas en desarrollarse en lugar de horas probablemente indican un trastorno distinto a la gota. El dolor se describe como el peor dolor que la persona ha soportado. El exquisito dolor en la gota aguda se asocia con calor, enrojecimiento e hinchazón de la articulación afectada.
en los hombres, el episodio inicial suele ser monoarticular (1 articulación). El paciente típico tiende a experimentar gota inicialmente en las extremidades inferiores., La primera articulación metatarsofalángica (mal llamada podagra) está inicialmente involucrada en aproximadamente la mitad de todos los hombres con gota. Otras articulaciones involucradas (en orden decreciente de frecuencia) incluyen empeines, rodillas, muñecas, dedos y bolsas de olecranón.12 los síntomas sistémicos y signos de fatiga, fiebre y escalofríos pueden acompañar a la artritis aguda. El primer episodio de artritis gotosa a menudo comienza por la noche., Esto puede deberse a que hay un nivel estable de urato en el líquido articular y durante el reposo, el agua se absorbe más rápidamente que el urato, aumentando la concentración de cristales de urato o MSU en la articulación y precipitando ataques. El curso natural de la artritis gotosa no tratada varía de episodios que duran varias horas a varias semanas.
con la hiperuricemia incontrolada, la piscina de uratos del cuerpo se expande y la afectación articular se vuelve aditiva y ascendente. Los ataques posteriores pueden ser poliarticulares., Los ataques poliarticulares tienden a ser menos abruptos en su inicio, menos severamente dolorosos y más propensos a estar asociados con trastornos constitucionales que los ataques monoarticulares.13 es importante tener en cuenta que los eventos inflamatorios agudos de gota no se limitan a las articulaciones. Los pacientes que presentan síntomas en bursas y tendones deben ser evaluados para la gota, que puede ocurrir en estos lugares. Trauma menor, abuso de alcohol, cirugía, exceso de dieta, terapia hipouricémica o diurética, y enfermedad médica grave pueden precipitar ataques.14
La Gota en las mujeres sigue un patrón diferente al de los hombres., Solo un pequeño número de mujeres comienzan con podagra aguda (primera artritis de la articulación metatarsofalángica). La presentación más común es la gota poliarticular aguda, especialmente de las manos, articulaciones tarsianas, rodillas y tobillos.15 las mujeres tienden a desarrollar depósitos tofáceos en los nodos de Heberden y Buchard (agrandamientos óseos duros de las pequeñas articulaciones de los dedos vistos en la osteoartritis), a veces con inflamación mínima.16 Este compromiso articular atípico puede causar confusión diagnóstica con la artritis reumatoide. La artritis gotosa, sin embargo, tiende a ser menos simétrica que la artritis reumatoide típica.,
la artritis gotosa es a menudo menos grave en los ancianos que en los pacientes más jóvenes17, y a menudo se confunde con la osteoartritis. Esto se complica aún más por la coexistencia de gota y osteoartritis en las mismas articulaciones, especialmente los ganglios de Heberden.18
La Gota Tofácea crónica generalmente se desarrolla después de 10 o más años de gota intermitente aguda, aunque en casos raros, el tofi puede ser la manifestación inicial de la enfermedad.19 Tophi aparecen como hinchazones firmes. Si se inflaman, hay eritema de la piel que recubre. Se puede ver material blanquecino calcáreo en tofos ulcerados., Tophi puede aparecer en cualquier sitio, pero los sitios más comunes son los dígitos de las manos y los pies y la bolsa de olecranon. Los tofos de la hélice o antihelix de la oreja son clásicos pero menos comunes. También se han reportado tofos en el ojo, 20 en el túnel carpiano, 21 en las válvulas cardíacas.22 en estas situaciones, el diagnóstico a menudo es insospechado hasta la cirugía. El tofi puede estar asociado con la artritis deformante destructiva y puede ulcerar, en cuyo caso la infección secundaria puede ser un problema., Cabe destacar que a veces los tofos tienden a confundirse con nódulos reumatoideos y, por lo tanto, en caso de duda, se debe realizar la aspiración con aguja para detectar cristales de MSU.
el Diagnóstico de Laboratorio
SF Análisis. Incluso cuando el aspecto clínico sugiere fuertemente gota, el diagnóstico debe ser confirmado por aspiración con aguja de la articulación agudamente inflamada o sospecha de Tofo.18 durante la década de 1960, McCarty y Hollander describieron este método.4 una gota de SF debe ser examinada rápidamente bajo luz de rutina y microscopía de luz polarizante. El SF se examina mejor mientras está fresco., Si los cristales de MSU no pueden ser identificados en la preparación húmeda después de 5 a 10 minutos, el SF restante debe ser centrifugado y el pellet examinado. Esta técnica puede aumentar el rendimiento si solo unos pocos cristales están presentes. El tophi gotoso se debe examinar untando una pequeña cantidad de material tophaceous en una diapositiva. Un frotis de gotosa tophi mostrará una masa de brillantes cristales birrefringentes en forma de aguja.
Los cristales de MSU tienen forma de aguja y aproximadamente 2 a 20 mm de largo. Exhiben birrefringencia negativa fuerte bajo luz polarizada., Aparecen amarillos cuando son paralelos al eje de la vibración lenta del compensador y azules cuando están perpendiculares al mismo eje.Se pueden observar 22 cristales de MSU en más del 95% de los pacientes con artritis gotosa aguda.13 en algunos pacientes asintomáticos, también se detectan cristales de MSU en articulaciones en las que no hay inflamación23,24,lo que se cree que confirma el diagnóstico. Los cristales de MSU son en gran parte intracelulares durante los ataques agudos de gota y el período intercrítico, mientras que son en su mayoría extracelulares y libres en el SF en la gota crónica (figura)., Los recuentos de leucocitos SF se elevan de 2000 a 100 000/mL en pacientes con gota aguda.
El FS debe examinarse idealmente dentro de las 6 horas posteriores a la artrocentesis para reducir la tasa de resultados artificiales. Si el examen microscópico se retrasa, SF se debe refrigerar.25 los cambios Postaspiratorios afectan particularmente a los recuentos celulares. Los cambios en los cristales de MSU son un problema menor, y los cristales generalmente pueden ser identificados, pero se vuelven más pequeños, menos numerosos y menos birrefringentes con el tiempo.,
aunque demostrar la presencia de cristales de UEM por aspiración de FS es el patrón oro para el diagnóstico de gota, existe una gran variabilidad entre los examinadores. Varios estudios han analizado la calidad de la SF de identificación. De los 25 laboratorios estudiados por Von Essen y Holtta, por ejemplo, 19 identificaron correctamente todos los cristales de MSU.26 en un estudio realizado por Hasselbacher, los cristales se detectaron correctamente en 39 de 50 muestras.27 Petrocelli y asociados encontraron resultados igualmente buenos para la identificación de MSU con preparaciones gramstained y húmedas de SF.,28 estudios sobre la reproducibilidad de los análisis de FS, sin embargo, han demostrado que algunos laboratorios tienen un desempeño muy pobre.29,30 la concentración de cristales es importante para hacer el diagnóstico.31 cuanto mayor sea la carga cristalina en el SF, más probable es que los observadores obtengan resultados precisos.
a veces es difícil diferenciar si un paciente con artritis aguda tiene gota o seudogota. La pseudogota es una forma principal de la enfermedad por deposición de pirofosfato de calcio dihidrato (CPPD), siendo la otra la artritis crónica., La pseudogota recibe su nombre porque la presentación clínica de un ataque agudo es similar a la de la gota (Tabla 3). Casi la mitad de los ataques agudos de la enfermedad por deposición cristalina de CPPD afectan las rodillas, pero las muñecas, las articulaciones metacarpofalángicas, los codos y los hombros también pueden estar involucrados. Además, algunos cristales de CPPD pueden ser difíciles de distinguir de los cristales de MSU con un microscopio regular. Bajo luz polarizada compensada, sin embargo, la diferencia entre los 2 tipos de cristales es evidente, y se puede hacer el diagnóstico correcto., Los cristales de CPPD tienen forma romboidal y tienen birrefringencia débilmente positiva, mientras que los cristales de MSU tienen forma de aguja con birrefringencia negativa fuerte.
nivel SU. El valor diagnóstico de un nivel de SU es limitado. Un nivel normal de SU claramente no excluye la gota aguda. A pesar de que los niveles de SU <8 mg/dL se consideran normales en muchos hospitales, los niveles >6,8 mg/dL están por encima del nivel de saturación y pueden permitir la deposición de cristales gotosos., Los niveles de SU pueden claramente subir o bajar con ataques e incluso pueden estar por debajo de los niveles de saturación para urate. Hasta el 42% de los pacientes pueden tener niveles normales de SU durante episodios de artritis gotosa aguda.32,33
a pesar de estas limitaciones, los niveles de SU estarán elevados en algún momento en un paciente con gota, y es importante seguir el nivel de SU durante el curso del tratamiento. Un nivel elevado de SU por sí solo, sin embargo, no sirve como el único criterio para la gota., Aunque la hiperuricemia sostenida es un factor de riesgo para la artritis gotosa aguda, La Gota tofácea y la nefrolitiasis del ácido úrico, La mayoría de los pacientes con hiperuricemia nunca tendrán un ataque de gota. No se requiere tratamiento para pacientes asintomáticos, pero es prudente determinar la causa de la hiperuricemia y corregirla si es posible.
Radiología
película de rayos X. Las anomalías radiográficas no son suficientemente sensibles y específicas para el diagnóstico de gota.34 solo el 45% de los pacientes con gota manifiestan cambios óseos radiográficos, y luego solo 6 a 8 años después del ataque inicial.,34 las erosiones periarticulares típicas bien definidas, «perforadas», con bordes sobresalientes no se ven radiográficamente hasta 6 a 12 años después del ataque agudo inicial.35,36 los cambios radiográficos indican la cronicidad del proceso de la enfermedad. Las características radiográficas de la gota son mineralización normal, preservación del espacio articular, erosiones fuertemente marginadas con bordes escleróticos, bordes sobresalientes y distribución poliarticular asimétrica.
Tomografía Computarizada (TC)., Las técnicas de TC revelan depósitos de MSU in vitro, así como dentro de la articulación de la rodilla, mientras que tales depósitos no son visibles en radiografías simples.37 El aumento de la atenuación del haz de rayos x del escáner CT podría deberse a una alta concentración de núcleos de sodio en los cristales de MSU. Es bien sabido que la tomografía computarizada puede diagnosticar fácilmente cálculos del tracto urinario no visibles en las radiografías convencionales.38 Se puede suponer que tales cálculos están compuestos principalmente de urato.
Imágenes por resonancia magnética (RM)., La RMN es un método útil para determinar la extensión de la enfermedad en la gota tofácea y puede proporcionar información sobre los patrones de deposición y diseminación de los cristales de MSU. Los Tophi suelen tener una intensidad de señal baja en las imágenes ponderadas por TI y T2 y un patrón de realce variable en la RMN.,39
en un estudio en el que se compararon los cambios óseos y de tejidos blandos observados por el examen clínico y las radiografías simples con los observados por la RMN, se encontró que tanto las radiografías simples como el examen clínico subestimaron notablemente el tamaño y la extensión de la afectación de tejidos blandos y óseos por tofi en comparación con los hallazgos de la RMN.40
la RMN también detecta depósitos topáceos subclínicos tempranos e indica que los depósitos de urato parecen extenderse a lo largo de los planos compartimental y fascial en oposición a la visión tradicional de crecimiento radial estricto.
Ultrasonido., La radiografía simple, la resonancia magnética y los hallazgos centelligráficos en la gammagrafía ósea proporcionan pistas diagnósticas útiles, pero no son útiles para hacer un diagnóstico definitivo de la gota. La ecografía es un método más confiable y no invasivo para diagnosticar la gota.41 la investigación ecográfica puede detectar depósitos de cristales de MSU en superficies cartilaginosas, así como material tofáceo y erosiones típicas. Se necesitan futuros ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados de pacientes con gota probada con cristales para evaluar más a fondo el uso de la ecografía en el diagnóstico de la artritis gotosa.,
respuesta al tratamiento
La respuesta al tratamiento con COLCHICINA no es una herramienta precisa para diagnosticar la gota porque los pacientes con otras enfermedades inflamatorias como la artritis psoriásica, la pseudogota y la artritis de Bechet, así como aquellos con gota, a menudo responden favorablemente a la colchicina.42-44
El calor y el frío son tratamientos adyuvantes para la artritis. En la artritis gotosa, las aplicaciones frías, además de ser un tratamiento adyuvante útil, son útiles para discriminar a los pacientes con gota de otras formas de artritis inflamatoria., Se ha demostrado que el hielo tópico ayuda a aliviar el dolor articular en pacientes con artritis gotosa, pero no en pacientes con artritis reumatoide u otras artriditis inflamatorias.45,46
conclusión
la presencia de cristales de MSU en SF o tophus sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de gota., Los datos de apoyo para hacer un diagnóstico de gota incluyen una historia clínica típica de una articulación repentina y severa exquisitamente dolorosa, más clásicamente la primera articulación metatarsofalángica; una historia de enfermedad renal subyacente o uso de medicamentos que causan hiperuricemia; un nivel elevado de SU; evidencia radiológica que sugiere artritis gotosa; y una respuesta favorable al tratamiento con COLCHICINA y aplicaciones tópicas de frío.
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