el estrabismo es un tema que, en la superficie, podría asustar a los débiles de corazón. Los padres informan que los ojos de sus hijos estrabísmicos se vuelven hacia adentro o hacia afuera. Podrían estar buscando una segunda opinión después de que un oftalmólogo recomendara una cirugía. Ellos quieren que usted les ayude a entender lo que está sucediendo y para ofrecer el tratamiento más adecuado.
mientras que el tipo más común de estrabismo en los niños es la esotropía, la exotropía se encuentra en aproximadamente el 20% de los pacientes jóvenes con estrabismo.,1 Los padres de niños con exotropía a menudo presentan indicando que el ojo o los ojos de su hijo se salen. Esto puede suceder si el niño mira lejos y no se concentra visualmente, si está leyendo cerca o en ambos casos. La exotropía puede ser intermitente o constante y monocular, alternante o binocular. Lo analizamos más a fondo aquí.
Este niño es completar el balanceo de la bola de ejercicio. Haga clic en la imagen para ampliarla.,
navegando el tratamiento
una de las primeras preguntas que suelen hacer los padres de niños con estrabismo está relacionada con el tratamiento. La segunda pregunta generalmente tiene que ver con si la condición se volverá constante. Muchos de nosotros hemos escuchado historias sobre nuestros colegas oftalmólogos diciéndoles a los padres que su hijo debe someterse a una cirugía. Pero, gracias al grupo de investigadores de enfermedades oculares pediátricas, ahora podemos refutar con confianza ese consejo.,2 El estudio observó 183 niños de tres a 10 años de edad durante tres años y encontró que solo el 15%—lo que ellos sostienen fue en realidad una sobreestimación—se deterioró.2 el deterioro se definió como tener una exotropía constante ≥10 dioptrías prismáticas (DP) a distancia y cerca o una estereopsis disminuida de ≥20.6 log arcsec (probado con Randot Preschool Near Stereoacuity).2 El equipo también encontró que el control de la exotropía, la estereopsis y la magnitud de la exodeviación a distancia mejoraron.2
el objetivo general del tratamiento para la exotropía intermitente es reducir la frecuencia y el tamaño del giro para mejorar la fusión., Si bien la cirugía es una opción de tratamiento potencial, otras incluyen la estimulación de la convergencia con lentes (sobre-menos), la terapia con prisma (total o parcial), la oclusión y la terapia de la visión., Un estudio encontró las siguientes tasas de éxito:3
- cirugía (con resultados funcionales incluidos): 43%
- oclusión: 37%
- Over-minus: 28%
- prism therapy: 28%
- vision therapy: 59%
aunque la terapia de visión tradicional ofrece la mayor posibilidad de éxito, decir que es desafiante en una población de pacientes más jóvenes es un eufemismo, por lo que supón que no siempre es el tratamiento de primera línea. Con tantas opciones, puede ser difícil saber cuál es la adecuada para su paciente., Ahora que tenemos investigaciones que demuestran que el giro intermitente probablemente se mantendrá así, necesitamos considerar otras opciones de tratamiento para estimular la mejora. Con suerte, esta serie de casos ofrece alguna orientación.
Actividades de terapia de ruptura
- Ball Rolling: esta actividad bilateral fomenta la convergencia. El padre y el niño se sientan en el piso con las piernas en una «V», aproximadamente de cinco a seis pies de distancia. Comenzando con una bola más grande, el padre hace rodar la bola hacia el niño., El niño observa la pelota a medida que se acerca (convergencia) y luego hace rodar la pelota hacia el padre, observando a medida que se aleja (divergencia). Use una bola más pequeña y aumente la distancia a medida que el niño domine la habilidad.
- Impacto de globos: esta actividad bilateral también fomenta la convergencia. Al niño se le da un globo grande y se le indica que lo golpee en el aire tan fuerte como pueda. A medida que observan al Globo moverse más lejos, están usando la divergencia, y a medida que regresa hacia abajo, están usando la convergencia. Utilice globos más pequeños como la habilidad se domina.,
- estiramientos de los ojos: esta actividad bilateral fomenta el comportamiento/la atención. Hay dos métodos para esta actividad: (1) el padre usa un objetivo divertido, que se ilumina, hace ruido o hace ambas cosas, y lo mueve vertical y horizontalmente. Todo lo que el niño tiene que hacer es mirar al objetivo. El padre debe colocar su mano en la parte superior de la cabeza del niño para asegurarse de que sus ojos, y no su cabeza, se muevan. (2) el padre usa un objetivo divertido como se describió anteriormente y lo mantiene quieto. El niño mira al objetivo, y el padre mueve la cabeza hacia arriba y hacia abajo y de lado a lado.,
Caso #1
Un varón de tres años fue visto para un seguimiento después de haber sido prescrito sobre-menos en su última visita varios meses antes. En ambas visitas (previamente sin anteojos y en esta visita con anteojos), mostró una exotropía alterna intermitente de 40 DP a distancia (80% de las veces, OD> OS) y ortoforia A Cerca. His mother reported that he refused to wear the glasses, and when he did wear them, he looked over them. Sus acuidades visuales eran 20/30 OU con las gafas y 20/20 ou sin ellas., Mostró estereopsis gruesa con la prueba Keystone Basic Binocular (KBB) en near. A pesar de que el giro estaba ocurriendo solo a distancia, intentamos prism para ver si había cambios y no observamos ninguno.
dado que el niño se negó a usar las lentes con exceso de menos y el prisma fue ineficaz, instituimos un programa modificado de terapia de visión en el hogar de movimientos oculares bilaterales básicos. La clave en este caso era fomentar movimientos de tipo convergente. Con esto en mente, instruimos a los padres a rodar una pelota (grande al principio) al niño desde varios pies de distancia y jugar un juego de golpear globos., Se instituyeron estiramientos horizontales y verticales de los ojos, en los que el niño rastrea el objeto en movimiento de ida y vuelta y de arriba a abajo varias veces.
veremos al niño en varios meses para evaluar su progreso. A medida que envejezca, consideraremos una ronda completa de terapia.
caso #2
una mujer de tres años fue vista para una segunda opinión después de la cirugía recomendada. Sus acuidades no corregidas fueron 20/25 do, 20/30 SG y 20/25 OU, y la prueba de cobertura mostró una exotropía derecha intermitente 18 PD 50% del tiempo a distancia y 4 exoforia A Cerca., La estereopsis fue positiva usando el KBB, ya que el niño localizó varias imágenes. La retinoscopia mostró plano -1. 00×180 OU. Se proporcionó un exceso de -1.50 D en la parte superior de la corrección del astigmatismo, pero las acuidades cayeron a 20/80 OU. Luego pasamos a probar prism usando una base de 3 PD en cada ojo y encontramos un mínimo de éxito. La prueba de cobertura ahora mostró 10 exoforia a distancia y ortoforia A Cerca.
prescribimos el astigmatismo junto con el prisma para el uso a tiempo completo y solicitamos estiramientos oculares básicos. Será reevaluada en dos o tres meses.,
caso #3
Un varón de 15 años se presentó para su examen anual. Usando -6.00 D OU, sus acuidades eran 20/80 OU. La prueba de cobertura mostró 25 exotropías alternas intermitentes a distancia y cerca. La estereopsis Global estaba ausente. Se refractó y, con -7,50 D OU (20/20 OU), mostró 20 exotropía alterna intermitente a distancia y 15 exoforia A Cerca.
Nuestra siguiente opción de tratamiento fue prism. Con una base de 3 PD en cada ojo, la prueba de cobertura mostró 10 exoforia a distancia y cerca. KBB se volvió a probar, y se registró una respuesta positiva., Será reevaluado en dos o tres meses.
como se discutió anteriormente, el propósito del tratamiento para la exotropía intermitente es proporcionar la oportunidad para la fusión. En dos de los ejemplos de casos, usamos exceso de menos sin éxito, pero eso no debería disuadirle de intentarlo con sus propios pacientes. Con el segundo paciente, la agudeza en realidad disminuyó con el menos extra-no el resultado esperado-y nos vimos obligados a probar otra opción de tratamiento. En los tres casos, empleamos el uso de prism, y en dos casos, encontramos éxito.,
no hay una cantidad mágica de prisma que funcione con cada paciente. Recomendamos comenzar con aproximadamente un tercio de la cantidad de giro ocular y volver a revisar la prueba de cobertura. Considere ajustar para encontrar la cantidad más apropiada de prisma en este momento. Cada uno de los dos casos prism exitosos mostró alrededor de 20 a 25 DP, por lo que seleccionamos una base de 3 DP-en OU. En dos de los casos, instituimos alguna terapia básica. En el primero, fue el único tratamiento, mientras que fue adjunto al Prisma en el segundo., Cualquier cosa que podamos hacer para estimular la mirada y el comportamiento de convergencia preparará el escenario para un programa completo de terapia de la visión.
no hay prisa por saltar al extremo profundo y recomendar la cirugía como tratamiento de primera línea para el estrabismo y, más específicamente, para la exotropia. Las tres opciones de tratamiento discutidas deben considerarse como alternativas antes de seguir una vía más agresiva.