resumen
objetivo. El objetivo de este estudio fue describir las indicaciones y resultados de la perforación exploratoria realizada en el Hospital Docente Departamental de Borgou (Benin). Método. Se trata de un estudio retrospectivo realizado entre enero de 2008 y febrero de 2011. Se trataba de pacientes con una lesión cerebral traumática cerrada (TBI) en la que se realizó un orificio de rebaba exploratorio., Los criterios de selección fueron midriasis unilateral asociada con déficits neurológicos en el lado opuesto o la ocurrencia de una disminución de la conciencia asociada con la aparición de un déficit motor después de un intervalo lúcido. Resultado. De los 74 pacientes operados, 23 (31%) se sometieron a una perforación exploratoria con una edad media de 24,8 ± 17,3 años. La relación Sexo-Hombre / Mujer fue de 3,6. La TBI se debió a un accidente de tráfico (56,5%), una caída (26,1%) y una agresión (17,4%). Fue grave (47.8%), moderada (39.1%) y leve (13.1%). Se observó midriasis en 69 pacientes.,6% de los casos así como déficit neurológico en todos los pacientes. Se observó lesión en 15 (65,2%) casos. Conclusion. El agujero exploratorio de rebabas parecía una práctica antigua, todavía no se realiza en la práctica completa EN Benin, y es un diagnóstico y enfoque terapéutico. Mejores condiciones técnicas permitirían opciones terapéuticas más relevantes.
1. Introducción
La tomografía computarizada cerebral y la resonancia magnética (RM) habían tenido un gran impacto en el diagnóstico y el manejo quirúrgico de las lesiones cerebrales traumáticas . Esta práctica está bien codificada y está muy difundida en los países desarrollados ., EN Benin y en muchos países africanos esos medios de imagen médica todavía carecen. Cuando están en su lugar, es su alto costo o su número restringido y, a veces, el hecho de que solo estén ubicados en grandes ciudades los hace inaccesibles para los pacientes, así como para los profesionales. Sin embargo, la TCE sigue siendo una afectación frecuente en nuestro país . A pesar de que la práctica exploratoria del agujero de rebabas es muy antigua y abandonada o extremadamente limitada en una gestión moderna de TBI , todavía es Actual en países con un sistema de salud deficiente ., El objetivo de este estudio fue relatar las indicaciones y resultados del orificio exploratorio de rebabas realizado en pacientes con TCE cerrado sin tomografía computarizada cerebral en un hospital subequipado de Benín.
2. Materiales y métodos
estudio retrospectivo realizado entre enero de 2008 y junio de 2011, en el Hospital Departamental docente de Borgou (Benin). Este centro de salud es el único hospital de referencia en el norte de Benin. El estudio se refería a pacientes que se sometieron a un orificio de rebaba exploratorio después de una ITC.
el hospital está ubicado a 450 km de la capital., La unidad de Neurocirugía está organizada por un departamento de Cirugía general. La capacidad de este departamento es de 45 camas con un promedio de admisión de 11.000 pacientes por año. La unidad de cuidados intensivos (UCI) es nueva y apenas está en sus inicios. No hay ningún dispositivo de escáner en el hospital, pero todas las exploraciones se pueden hacer en una consulta privada ubicada a 6 km del hospital.
Todos los pacientes seleccionados tienen un TCE cerrado, y ninguno de ellos ha tenido gammagrafía cerebral., Para todos los casos de perforación exploratoria de rebabas, los criterios de selección de los pacientes fueron: midriasis unilateral asociada a déficit motor en sitio opuesto o ocurrencia de disminución del nivel de conciencia asociada a la aparición de déficit motor después de un intervalo lúcido.
cualquiera que sea el número de orificios realizados, el primero siempre se realiza en la región temporal y en el lado de la midriasis o en el lado opuesto de la disminución neurológica después del primer orificio realizado en el hueso temporal, y otro se realiza en el hueso frontal u occipital., Se realizaron un máximo de tres perforaciones en el paciente.
3. Resultados
3.1. Epidemiología y Clínica
durante el periodo de estudio, se ingresaron 866 pacientes por ICT en los que se registraron 199 (23%) casos de ICT grave, 103 (11,9%) casos de ICT moderada y 564 (65,1%) casos de ICT leve. 74 (8,5%) pacientes se han sometido a cirugía. El período general de avería del dispositivo del escáner durante ese estudio fue de 19 meses. Solo 29 (39,2%) pacientes tuvieron una tomografía computarizada cerebral, 22 (29,8%) fueron operados con base en datos clínicos y radiográficos y 23 (31%) tuvieron una perforación exploratoria sin imágenes., De estos 23 pacientes, 19 (82,6%) no se sometieron a TC cerebral por avería técnica o falta de medios económicos, y para 4 (17,4%) su estado clínico no les permitía ser trasladados bajo ninguna circunstancia. La edad media de estos pacientes fue de años (Rango de 2 a 60 años) y representaron 18 hombres y 5 mujeres (razón Hombre-Mujer 3,6). El TCE que ocurrió en 13 (56,55%) casos se debió a accidentes de tráfico, 6 (26,1%) a una caída y 4 (17,4%) a una agresión. Según la escala de coma inicial de Glasgow, la ITC fue grave en 11 (47,8%) pacientes, moderada en 9 (39).,1%), y leve en 3 (13,1%). Midriasis observada en 16 (69,6%) casos, y la aparición de disminución neurológica en todos los pacientes fueron los signos predominantes durante el examen. Los síntomas o signos observados se describen en la tabla 1.
El Tiempo de admisión al teatro era de días (rango de 2 horas a 15 días).
en 8 (34,8%) pacientes, la disminución del nivel de conciencia o la aparición de un déficit motor se produjo después de un intervalo lúcido.
en 15 (65,2%) casos todos los pacientes han tenido un orificio exploratorio de rebabas realizado en la localización temporal con enlace a otra localización., La tabla 2 muestra los números y la ubicación de los orificios de rebabas por paciente.
3.2. Lesión observada y evolución
entre las 23 perforaciones exploratorias realizadas, no hubo lesiones aparentes en 8 pacientes (34,8%). En esos casos se realizó una craneotomía descompresiva. Se detectó hematoma subdural agudo en 7 casos (30,4%) y contusión hemorrágica en 2 casos (8,7%). El orificio de rebaba en estos casos se convirtió en una craneotomía. Se encontró hematoma subdural crónico en 2 casos (8,7%) y hematoma epidural en 4 casos (17,4%). El orificio de rebaba en estos casos se convirtió en una craneotomía., La localización de estas lesiones se ha descrito en la Tabla 3. La tasa de mortalidad fue del 39,1% (9/23) entre los pacientes a los que se les practicó un orificio de rebabas y del 24,1% (7/29) entre los pacientes operados según los datos de la tomografía computarizada. La diferencia no fue estadísticamente significativa (;). Esta mortalidad fue del 55,6% (5/9) entre los pacientes con orificio exploratorio negativo y del 26,7% (4/15) entre los pacientes con lesión quirúrgica. Durante el periodo de estudio, la tasa de mortalidad entre los pacientes no operados fue del 6,7% (52/792); el 75% de los pacientes que fallecieron tuvieron un ITC grave., La diferencia en la tasa de mortalidad entre los pacientes muertos no operados y los pacientes a los que se les realizó una perforación exploratoria fue estadísticamente significativa (, ). De los 15 pacientes en los que el orificio de rebaba fue positivo, 3 (20%) tuvieron una recuperación completa después de la cirugía.,5″>
4. Discusión
las lesiones cerebrales traumáticas siguen siendo un importante problema de salud pública, y su atención, una gran preocupación en los hospitales mal equipados . Un accidente de tráfico es la primera causa y ocurre principalmente en hombres. La imagen es especialmente la entrada de tomografía computarizada cerebral en esta área, ya no es un problema, sin embargo, su disponibilidad y la organización del sistema de salud siguen siendo muy problemáticas en los países del Tercer Mundo.
la aparición de midriasis unilateral y la primera o segunda aparición de déficit motor son una indicación urgente de la necesidad de realizar una TC cerebral ., La falta de escáner o la imposibilidad de tener o hacer algunos por cualquier razón reveló la única oportunidad de realizar un orificio de rebabas exploratorio para el que los resultados son bien conocidos . A pesar de que la perforación exploratoria todavía se realiza con frecuencia, no es una elección terapéutica sistemática en nuestra práctica; es solo una ilustración de nuestras dificultades con respecto al manejo satisfactorio del TCE . Esta situación es similar a la reportada por Natarajan et al. en 1989 en la India o Viswanathan et al. en Etiopía en 2008., Realizar un agujero de rebabas exploratorio en tal condición es el resultado de una discusión seria en la que el neurocirujano siempre está en la primera línea. Sin ser abusivo, el agujero de rebabas exploratorio se está convirtiendo en una alternativa bien justificada en un centro médico mal equipado, pero Nelson y Rinker et al. , Smith et al. , o Springer y Baker para quienes la elección de realizar la perforación exploratoria se debió a circunstancias excepcionales; el tiempo de realización de una exploración o el traslado de los pacientes a un centro especializado fue más perjudicial debido a su estado clínico.,
Con base en el diagnóstico, nuestro rendimiento exploratorio del orificio de rebabas fue positivo en el 60,9% de los casos en los que Natarajan et al. reportaron 55,4% en su serie. Esta buena tarifa se debe a nuestros rigurosos criterios de selección. Nuestra estrategia de procedimiento terapéutico se resume en la Figura 1. Pero el agujero de rebabas exploratorio basado exclusivamente en signos clínicos puede crear un sesgo en el reclutamiento de pacientes. No tener una tomografía computarizada cerebral puede crear una subestimación de las lesiones neuroquirúrgicas traumáticas; la orientación diagnóstica de los signos del examen puede ser muy compleja cuando las lesiones son bilaterales., Desde el punto de vista terapéutico, el orificio exploratorio de rebabas tuvo un efecto salvatorio, como lo indica la diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre los pacientes en los que la exploración había mostrado una lesión y para los que era negativa. Sin embargo, al tener en cuenta a todos los pacientes a los que se realizó un orificio exploratorio, la tasa de mortalidad general fue mayor en comparación con los pacientes operados con datos de tomografía computarizada. Sin embargo, la tomografía computarizada cerebral sigue siendo muy necesaria cualquiera que sea la elección terapéutica ., La mortalidad observada se debió tanto a la gravedad de la lesión como al desconocimiento asociado a las lesiones intracraneales. La diferencia insignificante en la tasa de mortalidad observada entre los pacientes operados con o sin tomografía computarizada cerebral muestra los rigurosos criterios de selección de los pacientes en los que se realizó el orificio exploratorio de la OMS.
diagrama de Flujo que indican lo que el BH mostró y lo que se hizo con la información.,
En nuestro estudio el impacto de la demora del agujero reportado por Smith et al. and Stuart et al. no se evaluó la mortalidad. Sea lo que sea, el motivo y los resultados, el agujero de rebabas exploratorio realizado en un centro insuficiente o inadecuado es un llamado a nuestros líderes políticos y tomadores de decisiones sobre las opciones y las estrategias del sistema de atención médica. Ya se ha realizado un trabajo importante sobre TBI ., El Centro de salud pública tendría que estar equipado con medios técnicos tales como escáneres, sala de cuidados intensivos en curso y sala de preadmisión para permitirles enfrentar y hacer frente a la creciente pandemia de TBI.
la medida preventiva que ya ha demostrado ser eficaz debe tenerse en cuenta en los países con bajos recursos. Mientras tanto, el enfoque debe ser dirigido a la capacitación adecuada y el envío justo de neurocirujanos, radiólogos, enfermeras de cuidados intensivos y anestesistas en todo el territorio nacional., Todas estas medidas deberían permitir que el orificio de rebabas exploratorio realizado en pacientes con ITC se considere una medida excepcional en lugar de la primera opción terapéutica en 2011.
5. Conclusión
en el Hospital Docente Departamental de Borgou EN Benin, el agujero de rebabas exploratorio sigue siendo prácticamente una de las neurocirugías en la práctica. Las indicaciones son precisas y restringidas.
desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico fue una experiencia útil. Pero tenemos que tener en cuenta que tiene que seguir siendo una práctica excepcional., El principal desafío al que se enfrentan los países que carecen de equipo sería contar con una organización eficiente del sistema de salud, así como con medios técnicos y condiciones mejorados para hacer frente de manera eficaz a los TCE, que son la primera causa de mortalidad en los jóvenes.