introducción
la angioplastia con balón del tronco coronario izquierdo (TCI) se ha asociado a una elevada mortalidad por procedimientos y a un mal pronóstico a largo plazo.1 por lo tanto,la cirugía de revascularización coronaria ha sido el tratamiento de elección para las lesiones del tci sin protección2, mientras que la angioplastia se ha reservado para pacientes con factores de riesgo quirúrgicos elevados y cuando se requiere revascularización urgente.,3-6 con la introducción de stents y la mejora de los antiagregantes plaquetarios7,la angioplastia del tci ya no está estrictamente contraindicada como posible alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados. Los objetivos del presente estudio fueron analizar los resultados inmediatos y a largo plazo obtenidos en nuestro centro mediante la angioplastia del tci con implante de stent e identificar predictores de mortalidad.,
pacientes y método
pacientes
entre noviembre de 1997 y marzo de 2003, de los 2.790 pacientes se realizó implante de stent en 38 pacientes (33 hombres y 5 mujeres) de 69±8 años (rango, 5.085 años) con lesiones graves del tci (1,36%). La tabla 1 resume las características clínicas del grupo de estudio. En el momento de la angiografía diagnóstica, se sabía que 28 pacientes (74%) tenían cardiopatía isquémica, siete (18%) tenían angina temprana y 3 tenían cardiopatía valvular con angina. La fracción de eyección media del ventrículo izquierdo en estos pacientes fue del 49±8%., Sin embargo, los 3 pacientes tenían fracciones de eyección
la Angioplastia fue electiva en 27 pacientes urgentes y en los 11 restantes. La revascularización electiva se indicó para la angina inestable en pacientes con vasos distales defectuosos que no pudieron someterse a una intervención quirúrgica repetida o en los que el riesgo de cirugía era alto. Según la escala de Parsonnet 8 para evaluar el riesgo quirúrgico, 16 pacientes tenían un riesgo alto (puntuación, > 18) y los 11 restantes tenían un riesgo bajo a moderado (puntuación, ≤18)., En 4 pacientes (10%) se implantó el stent por disección procedimental del tci, sin comprometer el flujo sanguíneo. En el grupo de pacientes sometidos a tratamiento electivo, 1 paciente presentó signos clínicos de insuficiencia cardíaca leve. El grupo de pacientes en tratamiento urgente incluyó a aquellos con infarto agudo de miocardio (IAM); 5 (45%) se encontraban en clase Killip I O II y los 6 restantes (55%) se encontraban en clase Killip III o IV. la circulación coronaria izquierda estaba desprotegida en 23 pacientes (60.5%): 12 (44.4%) en el grupo de tratamiento electivo y 11 (100%) en el grupo de tratamiento urgente.,
Descripción de la angioplastia
en todos los pacientes, se accedió al vaso a través de la arteria femoral. Se utilizaron catéteres de angioplastia Tamaño 6 Fr. Antes de realizar el procedimiento, se administró heparina sódica, a una dosis de 100 mg/kg. En 8 pacientes (21%), se administró un bolo de abciximab, 0,25 mg/kg, con perfusión continua posterior durante 12 horas.
en 30 pacientes (79%), las lesiones se predilataron utilizando un catéter balón convencional cuyo diámetro era menor que el del segmento de referencia y que se infló a la presión necesaria para obtener el grado de distensión requerido., En 7 pacientes (18%) se implantó el stent sin predilatación. En 1 paciente que tenía una lesión severamente calcificada, fue necesario predilatar usando un balón de corte. A continuación, se colocó el stent en la lesión y, una vez confirmada su posición por angiografía, se infló el balón para
después de la angioplastia, 35 pacientes fueron tratados con 2 antiagregantes plaquetarios (es decir, ácido acetilsalicílico con ticlopidina o clopidogrel). Tres pacientes que tenían prótesis valvulares fueron tratados con un antiagregante plaquetario y acenocumarol., En 9 pacientes se utilizó contrapulsación con balón intraaórtico.
seguimiento
Todos los pacientes fueron objeto de seguimiento clínico durante una media de 25±20 meses (Intervalo, 468 meses) tras el procedimiento mediante un interrogatorio detallado en una clínica de Cardiología.,
definiciones
la angioplastia se consideró realizada con éxito cuando se cuantificó la lesión residual
análisis angiográfico
El diámetro de referencia, el diámetro mínimo de la luz y el porcentaje de estenosis de diámetro antes y después del implante del stent mediante un sistema de análisis angiográfico digital automatizado con detección de bordes (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Países Bajos).
análisis estadístico
el análisis estadístico se realizó utilizando los siguientes programas informáticos: SPSS versión 10 y STATISTICA versión 5., Los resultados se expresan como medias ± desviaciones estándar. Las comparaciones de las variables categóricas se realizaron mediante el test de la χ2. Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para calcular la probabilidad de supervivencia acumulada y la probabilidad de supervivencia libre de eventos cardíacos acumulada.
resultados
la angioplastia tuvo éxito en todos los pacientes. Sin embargo, 1 paciente ingresado con infarto de miocardio Clase Killip IV y en el que ya se había implantado un stent murió en el laboratorio de catherización como resultado del fenómeno de no reflujo e insuficiencia cardíaca., Además de colocarse en el TCI, se implantaron stents en la arteria descendente anterior izquierda en 8 pacientes (21%), en la circunfleja en 6 (15%), en ambas arterias epicárdicas en 5 (13%) y en la coronaria derecha en 1 (2%). Ningún paciente fue remitido para cirugía de revascularización coronaria.
antes de la angioplastia, el porcentaje medio de estenosis de diámetro del tci era del 84%±15%; después del implante del stent, se había reducido al 17%±11% (p
Fig. 1., La línea discontinua de arriba muestra el diámetro de referencia. La línea continua a continuación ilustra el aumento del diámetro luminal mínimo producido por la implantación del stent.
cuatro pacientes (10%) sufrieron complicaciones mayores, que comprendían IAM no transmural sin secuelas hemodinámicas.
la mortalidad durante la hospitalización fue del 15,8% (es decir, 6 de 38 pacientes). En el grupo de tratamiento urgente, 5 de 11 pacientes (45,4%) que presentaron un IAM complicado por insuficiencia cardiaca grave (Clase Killip III o IV) fallecieron en el hospital, frente a 1 de 27 pacientes (3,7%) en el grupo de tratamiento electivo (P=.,007) (Figura 2). Este último paciente, de bajo riesgo según la clasificación de Parsonnet, falleció a causa de una hemorragia pulmonar atribuida al tratamiento con inhibidores plaquetarios del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa. No hubo correlación entre la mortalidad y la edad, el sexo o la presencia de diabetes, probablemente porque el tamaño de la muestra era pequeño (Tabla 2). Ningún paciente murió en el hospital por arritmia maligna o trombosis subaguda del stent.
Fig. 2., Mortalidad durante la hospitalización en los grupos de tratamiento electivo y urgente.
Durante el seguimiento, 5 pacientes (13%) se presentaron con los principales eventos clínicos. Fallecieron tres pacientes con TCI sin protección: 2 tuvieron un IAM en los primeros meses posteriores a la angioplastia y 1 experimentó muerte súbita. Los otros 2 de los 5 pacientes presentaron angina recurrente y fueron redilados con éxito. Ningún paciente fue remitido para cirugía. Otro paciente murió de un ictus isquémico 2 meses después de la angioplastia.,
tras analizar cómo la presencia de un injerto de bypass permeable afectó la mortalidad cardíaca global, encontramos que 9 de los 23 pacientes (39,1%) que tenían un TCI sin protección fallecieron (6 durante la hospitalización y 3 durante el seguimiento). Por el contrario, ninguno de los 15 pacientes con un TCI protegido murió (P=.01).
Fig. 3. Probabilidad de supervivencia acumulada en el grupo de tratamiento electivo (línea continua) en comparación con el grupo de tratamiento urgente (línea punteada)., El tratamiento urgente se asoció con una mayor mortalidad, que generalmente ocurrió durante los primeros 6 meses después de la angioplastia.
discusión
la angioplastia convencional con balón del TCI se asocia con un aumento de la mortalidad a medio y largo plazo. En la serie de O’Keefe et al1, la mortalidad durante el tratamiento en pacientes sometidos a angioplastia electiva que tenían o no un TCI protegido fue del 4,3% y del 9,1% en los 2 subgrupos, respectivamente. La mortalidad a los 20 meses fue del 65%., Tradicionalmente, por lo tanto, la angioplastia convencional del TCI se ha restringido a pacientes para los que la cirugía es un procedimiento de alto riesgo y a aquellos que necesitan tratamiento urgente. Además, el fenómeno del retroceso elástico ocurre con mayor frecuencia con la angioplastia del tci debido a la preponderancia de fibras elásticas en las paredes arteriales.5 la introducción de stents ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad coronaria y ha aumentado el número de indicaciones para la angioplastia del tci., Los principales efectos beneficiosos de los stents son que reducen el riesgo de oclusión aguda, inhiben el retroceso elástico de la pared arterial y disminuyen la tasa de reestenosis.9 en el presente estudio, encontramos que la angioplastia de TCI con implante de stent era un procedimiento seguro y eficaz en pacientes seleccionados con TCI protegido sometidos a tratamiento electivo. Sin embargo, la mortalidad fue elevada en los pacientes con TCI no protegido sometidos a procedimientos de urgencia y que tenían un IAM con signos de disfunción ventricular izquierda.,
como se observó en otros estudios1013,en el presente estudio la tasa de éxito angiográfico durante la angioplastia fue del 100%. Sin embargo, 1 paciente murió por un IAM y shock cardiogénico a pesar de que la arteria se volvió a patentar. En la presente serie, encontramos que la angioplastia electiva se asoció con buenos resultados inmediatos y a largo plazo. En nuestro grupo, solo murió 1 paciente. La muerte se debió a una hemorragia pulmonar que se atribuyó al tratamiento con inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria. La mortalidad Total en el grupo de tratamiento electivo fue del 15%., En la serie de Park et AL10, compuesta por 42 pacientes con características similares, la tasa de recurrencia de angina y reestenosis fue del 17% y del 22%, respectivamente. Solo 1 paciente falleció durante la cirugía de revascularización coronaria realizada por reestenosis en el stent. Estos resultados favorables se obtuvieron porque en el estudio participaron pacientes seleccionados con TCI protegido y función ventricular preservada.
en nuestra serie, la mortalidad total en el grupo de tratamiento urgente fue del 45%., Esta alta tasa se produjo porque nuestro grupo estaba compuesto principalmente por pacientes que ingresaron con un IAM y que se encontraban en una condición clínica precaria. Es importante señalar que, en todos los casos, el TCI estaba desprotegido. Este factor determina el pronóstico tanto a corto como a largo plazo, independientemente de si los pacientes están recibiendo tratamiento electivo o urgente.13-15 en nuestra serie, todos los pacientes fallecidos tenían un TCI sin protección. Por el contrario, ningún paciente que tuviera un TCI protegido murió., En el registro multicéntrico ULTIMATA14, que incluyó a 17 pacientes a los que se implantó un stent en un TCI no protegido por un IAM, la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 53% y la tasa a 12 meses de mortalidad o necesidad de cirugía del 58%. En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con IAM y disfunción ventricular grave (Clase Killip III o IV) sometidos a angioplastia fallecieron durante la hospitalización a pesar del éxito de la revascularización. En estos pacientes, la causa de muerte fue el deterioro progresivo de la insuficiencia cardíaca., En un estudio multicéntrico realizado por Ellis et al en pacientes con TCI desprotegido, se encontró que la disfunción ventricular era el predictor más importante de mortalidad.De acuerdo con otros autores14,15,observamos que la incidencia de muerte en este subgrupo de pacientes fue mayor a corto plazo (es decir,
el presente estudio no incluyó seguimiento angiográfico. La tasa de repetición de revascularización percutánea fue del 7% (es decir, en 2 de 29 pacientes). A diferencia de los relatos de otras series,en el presente estudio no se derivó a ningún paciente para cirugía., Sin embargo, es importante destacar que la reestenosis se manifestó como muerte súbita e IAM fatal en 3 Pacientes, todos los cuales estaban en tratamiento electivo y tenían TCI sin protección. En consecuencia, en los pacientes con stents de TCI, es aconsejable monitorizar regularmente su estado clínico durante los primeros meses posteriores a la angioplastia. Además, se ha sugerido que los estudios angiográficos deben realizarse de forma precoz, entre las 6 y 16 semanas posteriores a la angioplastia, para detectar reestenosis de rápido desarrollo.15,16 sin embargo, no se ha establecido el beneficio real de la angiografía en este contexto., El uso de stents recubiertos con agentes antiproliferativos, recientemente disponibles en el mercado, podría ayudar a reducir los eventos cardíacos y las tasas de revascularización durante el seguimiento.17,18
Las principales limitaciones de la presente serie son que fue un estudio no aleatorizado y que no hubo seguimiento angiográfico. Además, el pequeño tamaño de la muestra de pacientes podría haber contribuido a nuestra incapacidad para identificar factores que indican un mal pronóstico, como la edad avanzada, la presencia de diabetes mellitus, la baja fracción de eyección o la enfermedad coronaria extensa.,9,19 aunque los hallazgos publicados en la literatura médica, especialmente en pacientes sometidos a tratamiento electivo, han estimulado un aumento en las indicaciones para la angioplastia del TCI, se necesitan estudios controlados aleatorizados antes de que la técnica pueda recomendarse como tratamiento alternativo para aquellos sin contraindicaciones para la cirugía. Cabe destacar que los pacientes que son buenos candidatos para la cirugía de revascularización suelen ser también buenos candidatos para la angioplastia. Por lo tanto, aquellos para quienes la angioplastia es apropiada deben ser cuidadosamente seleccionados., En los pacientes sometidos a angioplastia electiva, los resultados son más favorables cuando la lesión no está bifurcada y el TCI es relativamente largo que cuando la lesión afecta a un TCI corto e involucra la bifurcación.20 en pacientes con IAM en shock cardiogénico, la angioplastia es probablemente la única opción terapéutica a pesar de los malos resultados.
en conclusión, la angioplastia de TCI con implante de stent es un procedimiento seguro en pacientes seleccionados. La angioplastia electiva en individuos con un TCI protegido se asocia con una incidencia relativamente baja de eventos cardíacos mayores., Los principales factores de riesgo asociados a un mal pronóstico en pacientes en tratamiento urgente son el IAM, signos clínicos de disfunción ventricular y un TCI sin protección.
Ver editorial en las páginas 1009-13