EM@3am: Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis

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Un varón de 45 años se presenta al de por empeoramiento, dolor oral severo y sangrado agudo de las encías. Dice que cree que su aliento huele peor de lo normal. Tiene VIH y no cumple con la TARGA.

el examen revela Pa 127/90, HR 110, RR 16, T 101.,7 F temporal, SaO2 98% en aire ambiente. Se siente incómodo al aparecer, no quiere mover la boca o hablar, sino mantener sus vías respiratorias.

Nota halitosis, sangrado gingival, aumento de la movilidad de los dientes inferiores delanteros, lesiones ulceradas «perforadas» a lo largo de las papilas interdentales y linfadenopatía cervical anterior. La historia Social es notable por IVDU.

¿Cuál es el siguiente paso en su evaluación y tratamiento?

respuesta: Gingivitis ulcerosa necrotizante aguda (ANUG)1-12

Epidemiología:

• históricamente conocida como Angina de Vincent o boca de trinchera.,
  • Boca de trinchera originada por la mayor incidencia reportada de ANUG entre los soldados jóvenes en las trincheras en el frente occidental durante la Primera Guerra Mundial.
  • La combinación de higiene bucal deficiente, estrés psicológico intenso y desnutrición son factores contribuyentes.1
• entidad clínica relativamente rara en países más desarrollados.
• escasos datos sobre la incidencia de la enfermedad en la población general; sin embargo, los datos limitados sugieren un aumento de las tasas de aproximadamente 30 casos por 1000 personas-año en los grupos inmunocomprometidos.2
• inmunocomprometidos (cáncer, VIH, etc.,) con mayor riesgo.
  • El factor predisponente más importante es el VIH.3
    • Aumento del riesgo al disminuir los recuentos de CD4.4
  • Los datos sugieren que la disminución de la función en la quimiotaxis de neutrófilos y la fagocitosis pueden ser importantes en la patogénesis de ANUG.5,6
    • Las Poblaciones incluyen pacientes con deficiencia de adhesión leucocitaria, enfermedad granulomatosa crónica, Periodontitis Juvenil localizada y SIDA.,
• Los Factores de riesgo incluyen: 3,7
  • mala higiene oral / nutrición / sueño, aumento del estrés
  • EtOH y consumo de tabaco
  • Aumento de las tasas en caucásicos y personas menores de 21 años.
  • Los estudios observacionales han sugerido variaciones estacionales en pacientes que presentan ANUG con mayor frecuencia en verano.
    • El 4% de los pacientes con ANUG se presentan durante el verano, el 27,7% en el otoño y el 8,4% durante el invierno y la primavera.,7
  • a menudo polimicrobial, pero los organismos causales más comunes: Prevotella, especies de Fusobacterium, Tannerella forsythia, Treponema denticoli, espiroquetas orales.8

presentación clínica:

• tríada diagnóstica de dolor, papilas interdentales ulceradas o «perforadas» y sangrado gingival.9
• Otras características incluyen el inicio agudo de la respiración fétida, el embotamiento de la papila interdental, la movilidad de los dientes, el malestar y la linfadenopatía submandibular y submental.,
• escoria necrótica ulcerosa de la encía
  • La película de eliminación causa sangrado y exposición de tejido ulcerado y eritematoso.

Evaluación:10

• Evaluar el Abecedario y VS anomalías.
  • En raras ocasiones, puede presentarse con fiebre, taquicardia y trismo que requieran reanimación y posible manejo de la vía aérea.10
• Examen orofaríngeo y del cuello para evaluar la halitosis, el embotamiento de la papila interdental, la movilidad de los dientes, el malestar y la linfadenopatía submandibular y submentonaria.,10
• Evaluación de laboratorio: puede considerar laboratorios básicos como el CBC con diferencial y CMP, pero al igual que con las imágenes, datos muy limitados o pautas que sugieren laboratorios de rutina para pacientes sin complicaciones que presentan ANUG.
• Imagenología: considere la TC Maxilofacial con contraste si está preocupada por absceso o diseminación perióstica.11
• diferencial:
  • leucemia linfoblástica aguda: presenta características típicas de un estado inmunocomprometido: fiebre,sangrado / moretones, linfadenopatía, más común en poblaciones más jóvenes.,
  • Infecciones odontogénicas: osteítis alveolar aguda, angina de Ludwig, absceso periapical, absceso periodontal.8
  • escorbuto
  • hiperplasia Gingival: las causas incluyen fenitoína, ciclosporina, nifedipino, amlodipino, leucemia

tratamiento:

• El trismo, el desprendimiento excesivo de la encía o el edema orofaríngeo pueden inducir el manejo temprano de las vías respiratorias con adyuvantes y ENT/anestesia para ayudar en una vía aérea anatómicamente difícil.
• antibióticos: 12 enjuagues antimicrobianos, gluconato de clorhexidina al 0,12% BID durante 2 semanas.,

• Amoxicillin/Clavulanate 875 mg PO two times daily AND Metronidazole 500mg PO three times daily x 7 days
• Clindamycin 300mg PO three times daily
• Doxycycline 100mg PO BID x 10 days
• If allergic to penicillin, use Ciprofloxacin 500mg twice daily AND metronidazole 500mg PO three times daily
• Other considerations: intense gingivostomatitis may require IV antibiotics due to PO intolerance.
  • Appropriate regimens include Ampicillin-sulbactam 1.5 to 3g IV q6hrs or Clindamycin 600mg IV q8hrs.,
    • Los macrólidos tienen una buena penetración gingival.11
  • Consideraciones para pacientes inmunocomprometidos:
    • nistatina enjuague oral cuatro veces al día x 14 días o fluconazol 200 mg PO al día x 14 días
  • invasión en el hueso circundante como estomatitis necrotizante:
    • La complicación de la invasión de la infección en el hueso circundante del maxilar o la mandíbula puede requerir una consulta urgente de OMFS y / o ORL para el manejo.11
  • desbridamiento:
    • recomendado para todos los pacientes con ANUG junto con tratamiento antibiótico sistémico y enjuagues antimicrobianos.,8
    • requerirá un control significativo del dolor para el desbridamiento
  • Estado inmunocomprometido: considere la posibilidad de realizar pruebas para VIH, sífilis, VHS.4

disposición:

• Los casos más leves pueden ser dados de alta con antibióticos, seguimiento ambulatorio cercano con un dentista, antibióticos y clorhexidina.3
• Para infecciones graves, consulte ENT u OMFS para un posible desbridamiento dental y admisión.1

Perlas:

• ANUG se produce principalmente en pacientes inmunocomprometidos.,
• principalmente un diagnóstico clínico, el signo distintivo es papilas interdentales ulceradas con un desprendimiento necrótico ulcerativo de la encía.
• El tratamiento se centra en el control de infecciones con el mejor régimen antibiótico junto con la reducción de los factores de riesgo que contribuyen y la consulta de OMFS o profesional dental para desbridamiento si es necesario.

Un varón de 20 años con virus de inmunodeficiencia humana presenta dolor oral severo y sangrado gingival. El examen Oral se muestra arriba., No hay edema facial, eritema o fiebre. ¿Cuál es el siguiente mejor paso en la gestión?

a) admisión para clindamicina intravenosa

B) Alta en casa con cefalexina

C) Alta en casa con clorhexidina, penicilina y derivación dental

D) alta en casa con nistatina

Respuesta: C

La gingivitis ulcerosa necrotizante aguda (ANUG) es una infección periodontal donde las bacterias invaden el tejido oral normal. Se caracteriza por papilas interdentales dolorosas y edematosas. Mientras que las papilas interdentales son normalmente puntiagudas, en ANUG hay embotamiento y ulceración., También puede haber una pseudomembrana que cubre la encía que, si se retira, revela sangrado, tejido ulcerado. Se observa con mayor frecuencia alrededor de los incisivos anteriores y los molares posteriores. Los pacientes también pueden tener aliento fétido, linfadenopatía, malestar y fiebre. Los factores de riesgo para desarrollar ANUG incluyen un sistema inmune comprometido (por ejemplo, VIH), cuidado bucal deficiente, estrés, tabaquismo y desnutrición. El tratamiento consiste en analgésicos, antibióticos sistémicos (por ejemplo, clindamicina o penicilina) y enjuagues con clorhexidina., La derivación Dental también es esencial, ya que estos pacientes requieren un desbridamiento completo y un seguimiento cercano.

la admisión de clindamicina intravenosa (A) no está indicada ya que los pacientes suelen responder bien al tratamiento ambulatorio. El alta a casa con cefalexina (B) no proporciona un tratamiento completo, ya que el paciente también debe tener un seguimiento dental cercano. El alta domiciliaria con nistatina (D) está indicado en casos de candidiasis oral.

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