resumen
El tratamiento principal actual para la embolia pulmonar (EP) incluye anticoagulación oral, terapia trombolítica, embolectomía con catéter y embolectomía quirúrgica aguda. La embolectomía quirúrgica se reserva para pacientes hemodinámicamente inestables (shock cardiogénico, paro cardíaco) y contraindicación a la terapia trombolítica., Presentamos un caso de EP en silla de montar en una mujer joven con signos ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho (VD) que se sometió a una embolectomía quirúrgica aguda temprana con un resultado positivo. Sería beneficioso utilizar la ecocardiografía de cabecera incluso en pacientes hemodinámicamente estables para determinar la tensión del VD, ya que esto podría actuar como un indicador temprano que sugiere la escalada de la terapia.
introducción
la embolia pulmonar (EP) es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente en Estados Unidos ., Más de 100 000 casos son reportados anualmente y el 25% presentan muerte súbita, lo que la convierte en una importante causa de morbimortalidad . Por lo tanto, la EP aguda justifica un diagnóstico rápido, la estratificación del riesgo y debe tratarse agresivamente . Presentamos un caso de EP en silla de montar en una mujer joven con signos ecocardiográficos de tensión ventricular derecha (VD) que se sometió a una embolectomía quirúrgica aguda temprana con un resultado positivo y también discutimos el papel de la ecocardiografía y el abordaje quirúrgico temprano.,
caso
una mujer de 47 años se presentó en urgencias después de un episodio de presíncope en casa. El día antes de la presentación, se despertó con calambres en la pierna izquierda, que se alivió con ibuprofeno. No tiene antecedentes médicos significativos. Ella se ejercita en la cinta de correr todos los días durante 30 minutos, nunca usó medicamentos recetados y no informó del uso de píldoras anticonceptivas orales. Trabaja por cuenta propia en la fabricación de etiquetas de equipaje. Los antecedentes familiares no son contributivos.
a su llegada, estaba ansiosa, alerta, totalmente orientada y hablando en oraciones completas., Estaba normotensa (110/80 mmHg), normotérmica, taquicárdica (120 latidos por minuto), taquipneica (22 respiraciones por minuto) y saturando el 98% con 2 l de oxígeno vía cánula nasal. Su examen físico fue significativo para presión venosa yugular elevada a 15 cmH2O, soplo holosistólico agudo de grado III/VI en intensidad en el borde esternal inferior izquierdo que se escuchó mejor en la inspiración. La auscultación pulmonar reveló estertores difusos mínimos bilateralmente. Los pulsos radiales y pedales estaban intactos. La extremidad inferior derecha tenía 1 + edema de picadura y el signo de Homans fue positivo., Las extremidades superiores e inferiores estaban calientes al tacto, y no había cianosis.
Su electrocardiograma (Fig. 1) en la presentación se observó taquicardia sinusal con frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto, inversiones de onda T en derivaciones III y V3 y radiografía de tórax con mediastino superior ensanchado (Fig. 2). Los análisis de laboratorio fueron significativos para el recuento elevado de glóbulos blancos (15 000), la troponina I inicial fue de 0,83 ng/ml (normal 0-0, 04), que aumentó a 1,99 y el dímero d en la presentación fue >5000 ng/ml DDU. Su gasometría arterial inicial con FiO2 al 40% (5 l vía cánula nasal) fue pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mmHg, HCO3: 15,6 mEq/l, SPO2: 100% y el gradiente a-a calculado fue de 15 mmHg (normal <15 mmHg) y 6 h más tarde la gasometría arterial en FiO2 al 100% (15 l vía mascarilla facial sin respirador) fue de pH: 7,24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mmHg, HCO3: 12 mEq/l, spo2: 100% y el gradiente A-a calculado fue de 382 mmHg.
electrocardiograma en presentación mostrando taquicardia sinusal con frecuencia cardíaca de 115 latidos por minuto, inversiones de onda T en derivaciones III y V3.,
electrocardiograma en presentación mostrando taquicardia sinusal con frecuencia cardíaca de 115 latidos por minuto, inversiones de onda T en derivaciones III y V3.
radiografía de tórax Anteroposterior en la presentación mostrando mediastino ensanchado (apuntando flechas negras).
radiografía de tórax Anteroposterior en la presentación mostrando mediastino ensanchado (apuntando flechas negras).
nuestra sospecha de Tep fue alta y se realizó ecocardiograma junto a la cama., Mostró agrandamiento moderado a severo del VD, ventrículo derecho moderadamente hipocinético, movimiento auricular, ventricular y septal anormal e hipertensión pulmonar leve (Fig. 3). Tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste intravenoso (Fig. 4) confirmó nuestro diagnóstico de Tep aguda y mostró un «émbolo en silla de montar» que involucraba la arteria pulmonar principal y se extendía hacia las arterias pulmonares derecha e izquierda y las ramas secundarias y terciarias asociadas.,
TC de tórax con émbolos en silla de montar (flechas blancas) en arteria pulmonar principal (MPA), arteria pulmonar derecha (Flecha Roja) y arteria pulmonar izquierda (LPA). AA: aorta ascendente; VCS: vena cava superior; DA: aorta descendente.
TC de tórax con émbolos en silla de montar (flechas blancas) en arteria pulmonar principal (MPA), arteria pulmonar derecha (Flecha Roja) y arteria pulmonar izquierda (LPA). AA: aorta ascendente; VCS: vena cava superior; DA: aorta descendente.,
la exploración dúplex venosa fue positiva para un trombo oclusivo agudo infra-poplíteo en la vena muscular de la pantorrilla derecha y también positiva para una trombosis venosa superficial oclusiva aguda que involucró la vena cefálica desde la fosa ante-cubital hasta el brazo medio.
debido a la presencia de émbolo de silla submasiva, disfunción del VD, evidencia de Aklog et al. , Ahmed et al. and Leacche et al. estudios y presencia del equipo de Cirugía Cardiotorácica en el hospital se tomó la decisión de proceder con embolectomía quirúrgica., La paciente se sometió a una embolectomía pulmonar y se le extirpó un émbolo grande en silla de montar (Figs 5 y 6). El paciente fue destetado de los inotrópicos en el día postoperatorio (POD) 2 y extubado en el POD 3. El ecocardiograma posterior mostró normalización de la función del VD. El paciente fue dado de alta a domicilio en la cápsula 6 con anticoagulación oral y derivación al servicio de Hematología.
Bruto muestra de silla de embolia pulmonar.
Bruto muestra de silla de embolia pulmonar.,
la Histopatología de la tromboembolia pulmonar.
la Histopatología de la tromboembolia pulmonar.
DISCUSIÓN
el tromboembolismo Venoso (TEV), incluye la aguda PE, así como la trombosis venosa profunda (TVP) . Es una afección potencialmente mortal que generalmente resulta en la muerte si no se diagnostica a tiempo y se trata de manera agresiva . La tríada de Virchow todavía forma el mejor marco para comprender la patogénesis de la ETV., Comprende modificaciones en tres factores: estasis, hipercoagulabilidad y lesión del endotelio de la pared del vaso sanguíneo . Los trombos que luego se forman en el sistema venoso se desprenden de sus sitios de formación y embolizan a través de la aurícula derecha y el ventrículo derecho (VD) hacia la circulación pulmonar .
La EP produce una elevación de la poscarga del VD y un aumento posterior de la tensión de la pared del VD que puede llevar a dilatación, disfunción que causa disminución del flujo de la arteria coronaria derecha y aumento de la demanda de oxígeno miocárdico del VD., La isquemia del VD también ocurre cuando la compresión del ventrículo izquierdo conduce a la disminución del gasto cardíaco y la perfusión coronaria. La muerte finalmente resulta de la falla del RV .
la TC y la ecocardiografía se pueden utilizar para ayudar en el diagnóstico de la TEP aguda. El uso de la ecocardiografía en el diagnóstico y manejo de pacientes hemodinámicamente inestables ha sido recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) . Sin embargo, no hubo directrices sobre el uso de la ecocardiografía en pacientes hemodinámicamente estables ., Los pacientes con cepa del VD tienen un aumento de más de 2 veces en el riesgo de mortalidad temprana en comparación con los pacientes sin signos de cepa del VD .
el tratamiento principal actual de la EP incluye anticoagulación, terapia trombolítica, embolectomía con catéter y embolectomía quirúrgica aguda . Las limitaciones de la terapia médica incluyen la incapacidad para reducir significativamente la mortalidad en pacientes con TEP masiva . La embolectomía quirúrgica aguda se reserva para pacientes hemodinámicamente inestables (shock cardiogénico, paro cardíaco) y contraindicación a la terapia trombolítica .,
en nuestro caso, la paciente se encontraba hemodinámicamente estable con ecocardiograma y Tac mostrando signos de distensión del VD y embolismo de silla, respectivamente. Sin embargo, hemos adoptado un enfoque quirúrgico temprano, basado en la ubicación, el tamaño y la extensión de los émbolos y el colapso hemodinámico inminente (signos de disfunción del VD).
se ha reportado que la embolectomía quirúrgica se asocia con altas tasas de mortalidad, pero esto puede atribuirse al hecho de que está reservada para una población de muy alto riesgo ., Los estudios han demostrado que la embolectomía quirúrgica de rescate condujo a un mejor curso intrahospitalario cuando se compara con la trombólisis repetida en pacientes con TEP masiva que no han respondido a la trombolisis .
además, un estudio realizado por Aklog et al. se observó un alto número de hemorragias intracraneales entre los pacientes con TEP que fueron tratados con terapia trombolítica en el registro internacional cooperativo de Tep. Este estudio amplió los criterios para la embolectomía quirúrgica para incluir a pacientes con DP anatómicamente extenso y disfunción del VD moderada a grave a pesar de la hemodinámica conservada., Reportó la mayor experiencia contemporánea en un solo centro con embolectomía pulmonar de emergencia en un período de 2 años, con una alta tasa de supervivencia del 89% que atribuyeron a aspectos de la técnica quirúrgica, diagnóstico rápido, tratamiento y selección cuidadosa de los pacientes . El estudio encontró que la cepa del VD se asocia con un aumento de la tasa de mortalidad y la recurrencia del DP . En los estudios de Ahmed et al. and Leacche et al. , los pacientes con inestabilidad hemodinámica inminente con disfunción moderada o grave del VD se sometieron a una embolectomía quirúrgica temprana con buenos resultados., Los beneficios de la intervención quirúrgica disminuyen bruscamente 24 h después del diagnóstico agudo de Tep, por lo que propusieron una fuerte consideración del abordaje quirúrgico temprano en pacientes con cambios hemodinámicos tempranos y deformación del VD .
La Sociedad Europea de Cardiología, 2014, guidelines on the diagnosis and management of acute TEP recomienda la estratificación del riesgo después del diagnóstico de Tep sin compromiso hemodinámico . Esto incluye la evaluación de la función del VD mediante ecocardiografía o angiografía por TC y troponina cardíaca., Los pacientes con disfunción del VD y troponina positiva se clasifican como grupo de riesgo intermedio-alto y se recomienda considerar la terapia trombolítica sistémica de dosis completa para prevenir la descompensación hemodinámica o el colapso (recomendación IIa). La embolectomía pulmonar quirúrgica o el tratamiento percutáneo dirigido por catéter pueden considerarse como procedimientos alternativos de ‘rescate’ para pacientes con DP de riesgo intermedio-alto, en los que la descompensación hemodinámica parece inminente y el riesgo de sangrado anticipado bajo trombolisis sistémica es alto (recomendación IIb) .,
ha habido una tendencia hacia una cirugía más expedita basada en el reconocimiento de que la cepa del VD es una indicación de colapso circulatorio inminente y aumento del riesgo de mortalidad . Por lo tanto, la ecocardiografía temprana, incluso en pacientes hemodinámicamente estables, sería útil ya que la identificación de la cepa del VD puede alertar a los clínicos y permitir que se considere una terapia más agresiva, incluyendo la embolectomía quirúrgica, como en nuestro caso, con una mortalidad potencialmente mejorada.
declaración de conflicto de intereses
no declarada.
financiación
ninguna.,
aprobación ética
el Centro Médico Maimónides dio permiso.
consentimiento
el consentimiento informado fue tomado del paciente.
GARANTE
V. N. y S. S. son garantes de este trabajo.
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