examen músculo-esquelético
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- Examen de Espalda Inferior
examen de hombro
video que muestra el examen completo del hombro
para obtener información adicional, consulte: digital DDX: dolor o hinchazón del hombro
creo que el aspecto más desalentador del examen del hombro es apreciar la anatomía funcional de esta articulación increíblemente móvil., El principal beneficio de la disposición de la bola y el zócalo es que permite que la mano se coloque con precisión en el espacio, maximizando nuestra capacidad de funcionar. En términos de funcionalidad, el hombro podría describirse mejor como tener un diseño de pelota de golf en una camiseta.
Observación
La articulación del hombro es creado por la confluencia de 3 estructuras óseas: la escápula, el húmero y la clavícula. Estos se mantienen unidos por ligamentos y una intrincada red de músculos., Crítica de puntos de referencia externos incluyen los siguientes:
- Acromion
- Clavícula
- Escápula
- músculo Deltoides
- Supraespinoso
- Infraespinoso
- Redondo Menor
comience mirando el lado normal (o más normal)., Tenga en cuenta cualquier cicatriz, asimetría obvia, decoloración, hinchazón o asimetría muscular.
palpación
palpe suavemente alrededor del hombro, tocando cada uno de los puntos de referencia mencionados anteriormente. Toma nota del dolor.
rango de movimiento (ROM)
si no hay síntomas, pruebe ambos lados simultáneamente. De lo contrario, comience con el lado normal.
Activa ROM:
- Secuestro: Determinar el grado en que el paciente puede secuestrar su brazo. El paciente debe ser capaz de levantar el brazo en un arco suave e indoloro hasta una posición con la mano por encima de la cabeza., El rango Normal es de 0 a 180 grados.
- aducción y rotación interna( Appley Scratch Test): pídale al paciente que coloque la mano detrás de la espalda e indíquele que alcance lo más alto posible su columna vertebral. Tenga en cuenta la extensión de su alcance en relación con la escápula o la columna torácica. Deben ser capaces de alcanzar el borde inferior de la escápula (~ nivel t 7).,
- abducción y rotación externa: pídale al paciente que coloque su mano detrás de su cabeza y le indique que alcance lo más abajo posible de su columna vertebral. Nótese la extensión de su alcance en relación a la columna cervical, siendo la mayoría capaz de alcanzar el nivel ~C 7.
- flexión hacia Adelante: se pide al paciente para trazar un arco al llegar hacia adelante (codo recto). Deben ser capaces de mover su mano a una posición sobre su cabeza. El rango Normal es de 0 a 180 grados.,
- Extensión: pida al paciente que invierta la dirección y trace un arco hacia atrás (codo recto). Deben poder colocar la mano detrás de la espalda.
Pasiva
Si hay dolor con el de la ROM, evaluar los mismos movimientos con la pasiva. Haga que el paciente se relaje y coloque una de sus manos en su hombro. Sujete suavemente el húmero con la otra mano y mueva el hombro a través de la gama de movimientos descritos anteriormente., Observe si hay dolor, y si es así qué movimiento(s) lo precipita. También tenga en cuenta si siente crepitus con la mano apoyada en el hombro.
El dolor / limitación en la ROM activa pero no presente con la pasiva sugiere un problema estructural con los músculos / tendones, ya que están disparando con la ROM activa pero no pasiva. Crepitus sugiere DJD. Deben tenerse en cuenta las limitaciones de movimiento en cualquiera de las direcciones. ¿Dónde exactamente en el arco ocurre esto? ¿Se debe a dolor o debilidad? ¿Cómo se compara con el otro lado?, Determinar la etiología precisa se puede definir utilizando las pruebas a continuación, aunque darse cuenta de que a menudo hay una cantidad significativa de superposición entre varias condiciones.
pinzamiento, tendinitis del manguito rotador y Bursitis subacromial
Anatomía y función: he colocado estos procesos bajo un mismo título ya que todos están vinculados. El pinzamiento es una afección dinámica que puede provocar tendinitis y bursitis. El dolor de hombro en general es muy común, con pinzamiento como la causa raíz en un gran número de casos., Los 4 tendones del manguito rotador pasan por debajo del acromión en ruta a sus inserciones en el húmero. El espacio entre el ligamento acromion/coracoacromial y los tendones (en particular, el supraespinato) puede estrecharse relativamente por cualquier número de razones (por ejemplo, el crecimiento de un oteófito en la superficie inferior del hueso). Esto hace que los tendones se «afecten».»La fricción resultante inflama los tendones, así como la bolsa subacromial, que se encuentra entre los tendones y el acromión., El resultado neto es dolor en el hombro, particularmente al levantar el brazo sobre la cabeza (por ejemplo, nadar, alcanzar algo en un estante superior, colocar el brazo durante el sueño). Con el tiempo, la irritación crónica de los tendones puede provocar deshilachamientos, desgarros e incluso una interrupción completa.,
Se pueden hacer varias pruebas para localizar el problema:
palpación subacromial: primero, identifique el acromio caminando sus dedos a lo largo de la columna vertebral de la escápula hasta llegar a su punto final lateral, que es el acromio. Luego palpar suavemente en la región del espacio subacromial (Ver imagen abajo). La palpación puede causar dolor si los tendones/bursa están inflamados.,
las siguientes dos pruebas maniobran pasivamente los tendones para que sean más propensos a rozarse contra el acromión, generando síntomas relacionados con el pinzamiento si de hecho está presente.
Prueba de Neers:
- coloque una de sus manos sobre la escápula del paciente y sujete su antebrazo con la otra. El brazo debe girarse internamente de tal manera que el pulgar apunte hacia abajo.
- flexione suavemente el brazo, colocando la mano sobre la cabeza.
- El dolor sugiere pinzamiento.,
Hawkin (para más sutil de pinzamiento)
- Levante el brazo del paciente a 90 grados de flexión hacia adelante. Luego gírelo internamente (es decir, con el pulgar apuntando hacia abajo). Esto coloca al tubérculo mayor del húmero en una posición de comprometer aún más el espacio debajo del acromión.
- el Dolor con esta maniobra sugiere pinzamiento.
Vídeo de Demostración de Neer y Hawkin las Pruebas.,
vale la pena señalar que la definición de la ubicación precisa del problema (es decir. bursitis, tendinitis o incluso desgarros parciales del manguito de los rotadores) pueden ser difíciles de hacer por motivos clínicos. Un complemento útil es la inyección de bursa subacromial de diagnóstico. Se inyecta anestesia Local y esteroides en la bolsa. Si los síntomas se deben a bursitis, esto proporciona un alivio significativo. Sin embargo, si los síntomas son causados predominantemente por tendinitis o un desgarro parcial del manguito rotador, esto tendrá poco efecto. La RMN también puede ser extremadamente útil para definir la naturaleza precisa de la patología.,
la Evaluación de los Músculos del Manguito de los Rotadores
la Anatomía y Función: Hay 4 principales músculos que permiten el movimiento del hombro. Como se mencionó anteriormente, los síntomas causados por desgarros del manguito rotador o tendinitis a menudo están relacionados con pinzamiento. El trauma agudo del hombro también puede resultar en lesiones., Cada uno de los 4 músculos se puede probar individualmente de la siguiente manera:
Supraespinato: conecta la parte superior de la escápula con el húmero. La contracción permite el hombro para secuestrar. Este es el más comúnmente dañado de los músculos del manguito rotador. Prueba (también conocida como prueba «empty can»):
University of Washington, Supraespinatus
- haga que el paciente abduca su hombro a 40 grados, con 30 grados de flexión hacia adelante y rotación interna completa (es decir, girada de modo que el pulgar apunte hacia abajo). Esta posición impide cualquier contribución del deltoide a la abducción.,
- dirigirlos hacia adelante flexionar el hombro, sin resistencia.
- repite mientras ofreces resistencia.
Interpretación: Si hay una rotura parcial del músculo o tendón, el paciente va a experimentar dolor y tal vez algún elemento de debilidad con la anterior maniobra. La interrupción completa del músculo evitará que el paciente logre cualquier flexión hacia adelante., Estos pacientes también serán incapaces de secuestrar su brazo, y en su lugar tratar de» encogerse de hombros » usando sus deltoides para compensar.
Infraspinatus: conecta la escápula con el húmero. La contracción permite que el brazo gire externamente. Características específicas de la prueba:
- haga que el paciente abducte ligeramente (20-30 grados) sus hombros, manteniendo ambos codos doblados a 90 grados.
- coloque las manos en el exterior de sus antebrazos.
- Dirígeles que empujen sus brazos hacia afuera (giren externamente) mientras te resistes.,
Interpretación: los desgarros en el músculo causarán debilidad y / o dolor.
Redondo Menor: se Conecta la escápula, el húmero. Proporciona la misma función que el infraspinatus (rotación externa). La prueba se realiza como se describe para el Infraespinoso.
Subescapularis: conecta la escápula con el húmero, aunque el origen está en la superficie anterior de la escápula (es decir, en el lado opuesto al origen de los otros 3 músculos de la RC)., La contracción provoca rotación interna. La función puede ser probada usando «Gerber’s lift off test:»
Universidad de Washington, Subescapularis
- haga que el paciente coloque su mano detrás de su espalda, con la palma hacia afuera.
- indíqueles que levanten la mano de su espalda. Si el músculo está parcialmente desgarrado, el movimiento será limitado o causará dolor. Las lágrimas completas evitarán el movimiento en esta dirección por completo.
Vídeo de Demostración del Manguito de los Rotadores de la Prueba.,
Video Demonstrating Torn Supraespinatus.prueba de caída del brazo para desgarros Supraespinosos: la aducción del brazo depende tanto de los músculos deltoides como del supraespinoso. Cuando todo funciona normalmente, hay una transición perfecta de la función a medida que se baja el hombro, lo que permite un movimiento suave. Esto se pierde si el manguito rotador se ha roto. Características específicas de la prueba:
- secuestrar completamente el brazo del paciente, de modo que su mano esté sobre su cabeza.
- Ahora pídales que bajar lentamente a su lado.,
- si el suprapinato está desgarrado, a ~ 90 grados el brazo parecerá caer repentinamente hacia el cuerpo. Esto es debido a la rotura fibrilar cant apoyar adecuadamente el movimiento a través del resto del arco de aducción.
Video que demuestra la prueba positiva del brazo de caída.
deltoides: no es un músculo del manguito rotador, pero importante para los aspectos posteriores de abducción y flexión. El supraespinoso es el responsable del componente temprano de secuestro. El deltoides es fácilmente visible en el examen y no se lesiona comúnmente.,
University of Washington, Deltoid Anatomy
Anatomía y función de la artritis Acromioclaviular: la articulación A-C es mínimamente móvil. Sin embargo, la inflamación y la degeneración pueden ocurrir, causando dolor. Características específicas de la Prueba:
- Identificar por palpación el punto en el que el extremo de la clavícula se articula con el acromión.
- presione suavemente el área, observando si causa dolor similar a lo que el paciente estaba describiendo.,
- Pedir al paciente que mueva su brazo sobre su pecho. Esto estresa la articulación a-c y causará dolor en la configuración de DJD.
interrupción de CA: el Trauma puede causar interrupción de la articulación de CA, también conocida como separación de CA. Características específicas de la prueba:
- mire el área en cuestión. Si ha habido una interrupción significativa (o una fractura en la clavícula misma), el área aparecerá hinchada y deformada en comparación con el otro lado., El paciente evitará el movimiento, ya que esto causa dolor.
separación de la articulación Acromio-clavicular: interrupción de la articulación A-C derecha, en este caso causada por trauma. - haga que el paciente mueva suavemente su brazo a través de su pecho mientras palpa en la región AC. Esto causará dolor específicamente en la articulación AC si hay separación.
tendinitis del bíceps: la cabeza larga del tendón del bíceps se inserta en la parte superior del glenoide., El músculo bíceps flexiona y supina el antebrazo y ayuda con la flexión hacia adelante del hombro. Por lo tanto, la inflamación puede causar dolor en el área anterior del hombro con cualquiera de estos movimientos.
Universidad de Washington, bíceps
especificaciones de la prueba:
- palpar el tendón del bíceps donde se encuentra en el surco bicipital, que está formado por los tubérculos mayor y menor de la cabeza humeral. El dolor sugiere tendinitis. Ayuda hacer que el paciente gire externamente su hombro., Puede confirmar la ubicación del tendón pidiéndole al paciente que flexione y supine su antebrazo mientras palpa, lo que debería hacer que se mueva.
supinación resistida (prueba de Yergason):
- El codo debe flexionarse a 90 grados, (es decir, codo doblado en ángulo recto, brazo contra el cuerpo).
- agarra la mano del paciente y dirígelo a tratar de girar el brazo de tal manera que la mano esté con la palma hacia arriba (supina) mientras le proporcionas resistencia., El dolor sugiere tendinitis de los bíceps.
maniobra de Speed para la tendinitis Bicipital:
- pida a los pacientes que coloquen el brazo afectado de manera que el codo se flexione a ~30 grados y el antebrazo supinado (palma hacia arriba).
- indique al paciente que flexione su brazo a medida que le proporcione resistencia. En el entorno de la tendinitis, esto producirá dolor.ruptura del tendón del bíceps: como resultado de una tendinitis crónica o truama, la cabeza larga del bíceps puede romperse., Cuando esto ocurre, el músculo del bíceps aparece como una bola de tejido y hay una pérdida de función.
bíceps redondeados secundarios a la ruptura del tendónla articulación Glenohumeral
Anatomía y función: esta articulación es el lugar real donde el húmero se articula con la escápula (es decir, donde la bola se encuentra con el zócalo). La cavidad está revestida por el labrum, que funciona como los meniscos de la rodilla, asegurando un contacto suave/amortiguado entre los huesos., La articulación se mantiene unida por los músculos del manguito rotador, así como una cápsula dura que rodea los músculos.
Glenohumeral DJD: DJD generalmente resulta de una lesión que ha interrumpido las superficies articuladas normales. Con el tiempo, el movimiento del hombro causa desgaste adicional, lo que lleva a DJD. Los pacientes experimentan dolor y limitación gradual en el movimiento. Esto es particularmente notable en la rotación externa y la abducción. La palpación de la articulación con una mano colocada en el hombro durante el movimiento puede revelar crepitus., La evaluación se realiza de la siguiente manera:
- realizar maniobras de ROM activas como se describió anteriormente, observando el grado en que el movimiento es limitado.
- Realizar ROM pasiva, notando de nuevo las limitaciones y el grado de dolor.
- puede sentir crepitus colocando su mano en el hombro del paciente durante la ROM pasiva.
Anatomía de la articulación Glenohumeral: el húmero se ha eliminado de su posición normal de articulación.Video que demuestra DJD Del Hombro., inestabilidad Glenohumeral: el manguito rotador, junto con la cápsula articular externa y el labrum, estabilizan la articulación. El labrum es un tejido duro que recubre la Copa formada por el componente escapular de la articulación glenohumeral. El manguito rotador y la cápsula rodean la parte exterior de la articulación. Juntos, permiten que el húmero tenga suficiente libertad para que el hombro mantenga su rango completo de movimiento y función. Los desgarros de la cápsula o del labrum pueden generar sentimientos de dolor, inestabilidad o una sensación de» brazo muerto»., El paciente puede tener antecedentes de trauma o dislocación recurrente, donde el húmero realmente sale de la articulación. Características específicas de la prueba (la prueba de aprehensión):
- haga que el paciente se acueste boca arriba con el brazo colgando de la cama.
- agarra su codo con la mano y abduce el húmero a 90 grados.
- gire suavemente externamente su brazo mientras empuja hacia delante sobre la cabeza del húmero con la otra mano.
- La inestabilidad dará la sensación de que el brazo está a punto de salirse de la articulación.,
Testing estabilidad Glenohumeralprueba de reubicación (a realizar si + prueba de aprehensión)
- paciente supino.
- Empuje el húmero en dirección posterior mientras gira externamente el brazo.
- esta maniobra debe aliviar cualquier sensación de dolor y / o sensación de que el hombro se va a dislocar. nota, esta técnica es esencialmente lo contrario de la utilizada para la prueba de aprehensión.
Prueba de manivela (para lesión Labral)
- El brazo del paciente está secuestrado y el codo flexionado.,
- Examiner dirige humerous en la articulación glenohumeral mientras que al mismo tiempo gira el brazo.
- El dolor provocado durante esta maniobra sugiere desgarro labral.
Crank Testprueba de Obrien (para lesión Labral)
- brazo del paciente secuestrado a 90 grados, flexionado hacia adelante a 90 grados, luego posicionado a través del pecho, hacia el hombro opuesto.
- mano posicionada de manera que el pulgar apunte hacia abajo.,
- El examinador se resiste cuando el paciente intenta levantar el brazo
- El dolor sugiere que hay una lesión labral
- repita la prueba, con el pulgar del paciente apuntando hacia arriba. Menos dolor en esta posición es más sugestivo de un labrum lesionado.
artritis inflamatoria Aguda: los procesos inflamatorios dentro de la articulación pueden ser causados por una serie de procesos, incluyendo infección (séptica) o autoinmune (por ejemplo, AR). Cuando esto ocurre, el hombro puede aparecer hinchado, rojo, y será doloroso al tacto. Cualquier movimiento estará limitado por el dolor., La toma de muestras de líquido dentro del espacio articular permite un diagnóstico definitivo.
Hombro séptico: inflamación intensa sobre el área del hombro como se ve en la imagen a la izquierda, debido a la infección intraarticular. La Imagen De La Derecha Es Normal Para La Comparación.Video que demuestra el examen de un hombro infectado.
Capsulitis adhesiva: también llamada hombro congelado, esta es causada por la inflamación idiopática de la capspule alrededor del hombro., El resultado neto es una limitación severa del movimiento en cualquier dirección (activa o pasiva). El dolor está presente con el movimiento, y a menudo cuando el hombro está en reposo. La etiología no está clara y puede ser difícil de distinguir de una serie de las condiciones anteriores.
dolor referido al área del hombro
Es importante reconocer que no todo el dolor del hombro es causado por la patología del hombro. Algunos sitios que pueden causar síntomas referidos:
- La inflamación intraabdominal puede causar dolor que se refiere al hombro., En particular, la inflamación que tiene lugar justo debajo del diafragma (por ejemplo, absceso esplénico) puede referirse al hombro. El examen y la historia sugieren que la patología se encuentra fuera del hombro.
- Los procesos intratorácicos también pueden causar síntomas referidos. MI, por ejemplo, puede generar dolor que se irradia al hombro. Como anteriormente, H& P debería ser revelador.
- La patología de la columna Cervical puede causar irritación de las raíces del nervio cervical, en particular C5 y C6. Esto hace que un dolor de tipo ardor u hormigueo se refiera al área deltoides., La historia y los exámenes neurológicos dirigidos adecuadamente ayudan a determinar la columna cervical como la ubicación de la patología.