los pacientes del grupo del estudio de simvastatina que no tomaban estatinas antes de la aleatorización tuvieron, en promedio, una reducción del 33% en el colesterol LDL después de 12 semanas en comparación con la reducción del 49% en el colesterol LDL en pacientes sin tratamiento previo con estatinas tratados con atorvastatina. Durante el tratamiento, los niveles medios de C-LDL fueron de 104 mg/dL en el grupo de simvastatina y de 81 mg/dL en el grupo de atorvastatina.,
IDEAL: Baseline and follow-up levels of LDL cholesterol
| Study arm | Baseline (mg/dL) | 1 year (mg/dL) | 5 years (mg/dL) |
| Simvastatin 20 mg | 121.4 | 102.0 | 99.8 |
| Atorvastatin 80 mg | 121.6 | 79.1 | 80.,0 |
El objetivo principal de muerte coronaria, im agudo o paro cardíaco con reanimación se produjo en 463 pacientes (10,4%) en el grupo de simvastatina y en 411 pacientes (9,3%) en el grupo de atorvastatina y no fue estadísticamente diferente entre los dos estudios brazos.
el criterio de valoración secundario compuesto de un acontecimiento cardiovascular mayor, definido como acontecimientos coronarios mayores y accidente cerebrovascular, se redujo significativamente en los pacientes tratados con atorvastatina., Del mismo modo, hubo reducciones en el riesgo de infarto de miocardio no mortal, cualquier evento de EC y cualquier evento cardiovascular. El riesgo de muerte por cualquier causa fue similar en ambos grupos de estudio. No hubo diferencias significativas en las muertes no cardiovasculares entre los grupos de tratamiento.,
IDEAL: medida del resultado primario
IDEAL: medidas del resultado secundario
en cuanto a la seguridad, la muerte por causas no cardiovasculares fue mayor en la simvastatina brazo de estudio. En el grupo de atorvastatina hubo más reacciones adversas no serias que dieron lugar a la interrupción del fármaco y una mayor proporción de pacientes presentaron elevación de las enzimas hepáticas con atorvastatina 80 mg., La miopatía grave y la rabdomiolisis fueron raras en ambos grupos.
Se trata de la reducción de LDL
El Dr. James de Lemos (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), quien comentó sobre los resultados de IDEAL for heartwire, estuvo de acuerdo con Pedersen, Nissen y Cannon, diciendo que no interpreta el estudio como un ensayo fallido. En comparación con otros estudios de estatinas de dosis altas, incluidos los ensayos que analizan específicamente atorvastatina 80 mg, los resultados muestran que la terapia hipolipemiante intensiva es segura y eficaz en las dosis más altas.,
El Dr. Roger Blumenthal (Johns Hopkins University Medical Center, Baltimore, MD) También ve los resultados de IDEAL en una luz positiva. Para él, los resultados envían un mensaje claro de que los médicos deben apuntar a niveles de colesterol LDL de 80 mg/dL o menos en pacientes coronarios estables. «El estudio no es un jonrón, pero es por lo menos un doble stand-up», dijo Blumenthal.
Blumenthal señaló, sin embargo, que la mayoría de los pacientes en el grupo del estudio de simvastatina «lo hicieron bastante bien.,»Con una mayor incidencia de elevaciones de enzimas hepáticas en pacientes tratados con atorvastatina 80 mg, el estudio también sugiere que no hay necesidad de presionar a los pacientes para que permanezcan con una dosis alta de atorvastatina.
«El pensamiento general había sido que estaba perjudicando gravemente a los pacientes si no les estaba dando 80 mg de atorvastatina», dijo Blumenthal. «En este estudio, los pacientes tratados con el fármaco comparador simvastatina, 20 mg o 40 mg, lo hicieron casi tan bien, y fue mejor tolerado.,»
para de Lemos, el mensaje más destacado de IDEAL para llevar a casa es un nuevo enfoque en la importancia de los niveles bajos de colesterol LDL. Cuando se compara el estudio TNT con el ensayo IDEAL, por ejemplo, de Lemos señaló que ambos ensayos tenían reducciones casi idénticas en el colesterol LDL y reducciones similares en las tasas de eventos. Debido a que TNT comparó dosis altas de atorvastatina con dosis bajas de atorvastatina e IDEAL comparó dosis altas de atorvastatina con dosis bajas de simvastatina, los estudios sugieren que las diferentes estatinas reducen los eventos proporcionalmente a sus propiedades reductoras de LDL., Si la reducción de la tasa de eventos fuera diferente entre estos dos ensayos, se podría argumentar que las diferencias entre los efectos pleiotrópicos de las estatinas estaban funcionando, dijo.
nada mágico parece suceder aquí que nos haga cambiar nuestro enfoque de los efectos de reducción de LDL. El punto importante es reducir el colesterol LDL a niveles suficientemente bajos para proporcionar un beneficio incremental.
«nada mágico parece suceder aquí que nos haga cambiar nuestro enfoque de los efectos de reducción de LDL», dijo de Lemos., «El punto importante es reducir el colesterol LDL a niveles suficientemente bajos para proporcionar un beneficio incremental.»
al observar los datos, de Lemos sospecha que los investigadores ideales pueden haber sobreestimado ligeramente el beneficio que esperaban ver con las reducciones en el colesterol LDL. Además, las reducciones observadas en el colesterol LDL no fueron tan grandes como los investigadores anticiparon, afectando el poder del estudio. Agregó que el estudio IDEAL no era muy diferente del juicio de la A a la Z, en el que estuvo involucrado., Ambos ensayos de reducción de LDL no alcanzaron su objetivo principal, pero se observaron efectos modestos del tratamiento.
de Lemos le dijo a heartwire que los médicos e investigadores están avanzando hacia cambios importantes en la dinámica de medir los resultados con las terapias de estatinas de alta intensidad. Los bajos niveles de colesterol LDL están reduciendo los resultados de eventos clínicos importantes, como angina inestable o infarto de miocardio no mortal, en lugar de reducir la mortalidad., Para de Lemos, sin embargo, no hay más necesidad de ensayos de mortalidad, ya que los beneficios de las estatinas, incluida la terapia con estatinas en dosis altas, ya se han demostrado.
Pedersen estuvo de acuerdo, diciendo: «Creo que estamos empezando a ver el nivel inferior de lo que realmente se puede lograr con las terapias modernas, ya que podemos aplicar solo una cantidad determinada de prevención a estos pacientes. Creo que será muy difícil para cualquier ensayo futuro demostrar reducciones en la mortalidad cardiovascular.,»
El Dr. Scott Grundy (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), el ponente de IDEAL durante la sesión de ensayos clínicos de última hora, dijo que a medida que la medicina cardiovascular se está moviendo cada vez más hacia terapias incrementales, es difícil observar los beneficios de mortalidad entre los diferentes regímenes de medicamentos. En este caso, podría ser apropiado utilizar puntos finales compuestos más suaves, como el punto final del evento coronario mayor utilizado en el ensayo IDEAL.
¿Qué pasa con las directrices?,
en su editorial, Cannon, autor principal del ensayo PROVE-IT TIMI 22, señala que a pesar de no cumplir con el objetivo principal, los resultados del estudio IDEAL apoyan los hallazgos de ensayos previos con estatinas. Por ejemplo, cuando los investigadores ideales utilizaron el punto final primario del estudio TNT, que incluyó accidente cerebrovascular, hubo una reducción estadísticamente significativa del 13% en el riesgo con atorvastatina 80 mg. Cuando se utilizó el criterio de valoración primario de PROVE-it—cualquier evento cardiovascular incluyendo la revascularización – hubo una reducción estadísticamente significativa del 16%, idéntica a la de PROVE-IT.,
Cannon agrega que ahora se espera que el Comité de directrices del Panel Nacional de educación sobre el colesterol (NCEP) revise la nueva evidencia, incluidos los datos de la colaboración de los Trialistas de tratamiento del colesterol (CTT), TNT e IDEAL, recientemente publicados, para considerar la adopción completa como recomendaciones formales de las opciones terapéuticas sugeridas en su actualización de 2004., Sobre la base de PROVE-IT y los datos del Heart Protection Study (HPS), el NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) actualizó las directrices para el manejo del colesterol, introduciendo un objetivo de colesterol LDL más agresivo, pero opcional, de <70 mg/dL para pacientes con riesgo muy alto de CHD, incluso si el colesterol LDL basal era <100 mg/dL.
Decir que es difícil no está diciendo que no deberíamos tratar. . . . Lo que las pautas realmente están diciendo a los médicos es que bajen el colesterol LDL tan bajo como sea posible de forma segura.,
según Grundy, autor del informe actualizado del NCEP ATP III, Los estudios IDEAL y TNT fortalecen el caso para la recomendación de objetivos de colesterol LDL < 70 mg / dL en pacientes de alto riesgo.
«ambos ensayos mostraron un beneficio incremental para los puntos finales compuestos de ECV con niveles muy bajos de colesterol LDL, muy por debajo de 100 mg / dL», dijo Grundy. «TNT redujo significativamente los eventos coronarios mayores. Además, ambos ensayos confirmaron la seguridad del tratamiento con estatinas. Por otro lado, ninguno de los ensayos redujo las muertes por ECV o la mortalidad total., Las estatinas de dosis altas también conllevan un aumento del costo en comparación con la terapia estándar. Pero predigo que, a pesar de estas limitaciones, los esfuerzos para lograr niveles muy bajos de colesterol LDL serán cada vez más aceptados como terapia estándar en la prevención secundaria.»
preguntado sobre las dificultades para conseguir que los pacientes alcancen niveles tan bajos de colesterol LDL, los expertos coincidieron en que no es fácil. Incluso en un entorno de ensayo clínico, muchos pacientes no pueden ir tan bajo.
«decir que es difícil no es decir que no deberíamos intentarlo», dijo Nissen., «Creo que lo que el objetivo del NCEP está diciendo es que hay suficiente evidencia para estos pacientes de muy alto riesgo que deberíamos tratar de llegar allí. Incluso si solo obtenemos una reducción de LDL del 25% o 35%, eso es bueno. Lo que las pautas realmente están diciendo a los médicos es que bajen el colesterol LDL tan bajo como sea posible de forma segura. Tenemos terapias combinadas disponibles y tenemos agentes adicionales que podemos agregar a una estatina. Vamos a presionar a nuestros pacientes y a nosotros mismos para que bajemos los niveles de LDL porque hay un beneficio adicional. Pero será difícil, sin duda.,»
El estudio IDEAL fue patrocinado por Pfizer Inc.