Introducción
la fluoroscopia se utiliza comúnmente en muchos procedimientos cardiovasculares, como el implante de marcapasos y desfibrilador. Durante el implante, los cables para dispositivos de desfibrilador intracardíaco se guían a través del introductor bajo observación fluoroscópica para ayudar en la ubicación y fijación adecuada de los cables dentro de las cámaras del corazón.,1 además, con el implante de dispositivos biventriculares para la terapia de resincronización, los tiempos de fluoro se prolongan más, ya que se tarda más tiempo en localizar la SG del seno coronario para permitir el acceso del conductor del VI.2 la fluoroscopia también solo proporciona una visión en 2D del movimiento y la posición del catéter dentro del corazón, lo que a veces dificulta la posición adecuada de los catéteres.
hasta ahora, la viabilidad del mapeo electroanatómico para la colocación adecuada de los cables del DAI había sido relativamente desconocida., Recientemente, se han desarrollado sistemas para la navegación de catéteres 3D no fluoroscópicos a través de las cámaras cardíacas y estructuras vasculares. La tecnología ha avanzado lo suficiente como para que en la literatura más reciente la posibilidad de implantar marcapasos utilizando estas herramientas y sin el uso de fluoroscopia sea una posibilidad más prominente.3 una perspectiva que Del Greco y sus colegas pudieron demostrar con el uso de mapeo electroanatómico en la implantación de un dispositivo TRC-dai.,4
otra área que impulsa la implementación del mapeo electroanatómico 3D involucra al subconjunto de pacientes en los que la fluoroscopia es de riesgo demasiado alto o incluso está contraindicada. Uno de esos subconjuntos es la población embarazada. Esta población representa un problema en el que la exposición a la fluoroscopia está contraindicada y pone en peligro a la madre y al niño. Tuzcu et al pudieron demostrar la viabilidad del mapeo electroanatómico en el implante de un DAI en una paciente embarazada.,5 en el estudio de caso, pudieron demostrar que el mapeo electroanatómico no solo era factible, sino también una alternativa segura al uso de la fluoroscopia en pacientes donde puede estar contraindicada. Este hallazgo también puede aplicarse a la población general sometida a implante de un dai bicameral.2 otro subgrupo de la población puede ser aquellos individuos que tienen enfermedad renal crónica o enfermedad renal casi terminal en la que la exposición al medio de contraste puede inducir nefropatía. Esto puede resultar ser una alternativa más segura y permitir la prevención de la exposición innecesaria al contraste.,
en este trabajo se demuestra el uso de la cartografía electroanatómica para el implante de un dai bicameral así como su uso en el implante de un desfibrilador intracardiaco BiV.
Caso 1: implantación de Desfibrilador Intracardiaco Bicameral
indicación
la paciente era una mujer de 81 años con antecedentes de enfermedad coronaria, aneurisma de pared inferior, cicatriz de pared inferior y taquicardia ventricular sostenida recurrente. Tuvo dos episodios de taquicardia ventricular, cada uno sostenido con una duración del ciclo de 380 ms., La morfología de la taquicardia ventricular se originó en la cicatriz de la pared inferior. Durante estos episodios, el paciente fue sintomático con palpitaciones asociadas y dificultad para respirar. Por lo tanto, se recurrió al implante de desfibrilador intracardiaco bicameral como prevención secundaria.
procedimiento
después del consentimiento informado, el paciente fue llevado al laboratorio de PE. Luego la prepararon y la cubrieron de la manera estéril habitual. Uso de guía de ultrasonido (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), la vena axilar izquierda fue visualizada, y usando una aguja de micropuntura, la vena axilar izquierda fue perforada y luego intercambiada por un alambre J estándar. Esto se hizo dos veces. La paciente estaba bajo anestesia general, ya que tenía antecedentes de taquicardia ventricular, para mantener la vía aérea durante todo el procedimiento en caso de compromiso hemodinámico. La presión arterial y los signos vitales permanecieron estables durante todo el procedimiento.
se realizó una incisión oblicua en la piel. El bolsillo se hizo posteriormente en el área pectoral izquierda., Se insertó una vaina Francesa 7 a través del primer alambre en la vena axilar. El cable del ventrículo derecho se conectó al sistema de mapeo EnSite (St.Jude Medical, St. Paul, MN) y se realizó un mapeo electroanatómico de la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha, la vena cava inferior (IVC) y el ventrículo derecho. La posición del catéter fue confirmada por la presencia de electrogramas atriales y ventriculares (EGM). Después de obtener la anatomía, la derivación del ventrículo derecho avanzó hacia el ápice del ventrículo derecho. Esto fue confirmado bajo el mapeo electroanatómico como se ve en la Figura 1., La hélice de plomo fue desplegada en el miocardio apical. El ritmo, la detección y la impedancia fueron satisfactorios en esa posición.
la derivación auricular derecha se avanzó posteriormente a través de otra vaina Francesa 6 hacia la VCS y hacia la aurícula derecha a través del mapeo electroanatómico previamente obtenido (Figura 1), y se avanzó hacia la orejuela auricular derecha. Antes de colocar el cable, se confirmó que tenía ondas P suficientemente grandes a través del analizador. El plomo fue entonces fijado activamente en el apéndice y suturado en el músculo pectoral., Luego se irrigó la bolsa con vancomicina y antibiótico. Se realizó una fluoroscopia instantánea de menos de 0,1 minutos para confirmar las posiciones de los cables del ventrículo derecho y la aurícula derecha, así como el despliegue completo apropiado de la hélice.
se colocaron los cables en el dispositivo, se insertó el dispositivo en el bolsillo y se suturó en el lugar con hemostasia adecuada.
caso 2: inserción de Desfibrilador Intracardiaco BiV
indicación
el paciente era un varón de 36 años con miocardiopatía no isquémica. El angiograma previo mostró enfermedad coronaria no oclusiva (EAC)., El paciente había sido optimizado en terapia médica durante 9 meses sin cambios significativos en su fracción de eyección, que continuó siendo del 20% a pesar de la terapia médica óptima. Se consideró que el paciente se encontraba en insuficiencia cardiaca clase III y se programó la colocación de un desfibrilador intracardiaco BiV.
procedimiento
después del consentimiento informado, el paciente fue llevado al laboratorio de EP. El paciente fue entonces preparado y cubierto de la manera estéril habitual. La paciente fue sedada moderadamente por el Departamento de anestesia., A continuación, se accedió a la vena yugular interna derecha utilizando la guía de SonoSite y la aguja de micropuntura. Se insertó una vaina 7 French lock-in. Se avanzó un catéter DECAPOLAR CSL (St. Jude Medical) a través de la vena yugular interna derecha y hacia la aurícula derecha, seguido por el ventrículo derecho. A continuación se obtuvo el mapeo electroanatómico de la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Se tuvo cuidado de identificar las uniones de la VCI y la VCS a la aurícula derecha. Utilizando la guía EGM con mapeo electroanatómico, el catéter CSL se avanzó hacia el seno coronario (Figura 2)., Posteriormente, se avanzó el cable ventricular derecho con la ayuda de la guía electroanatómica hacia el ventrículo derecho. Durante el avance, se obtuvo una colección anatómica adicional y posteriormente se avanzó a una posición basal del VD. Más tarde esto fue reposicionado en una posición más apical. La derivación de la aurícula derecha se avanzó una vez más utilizando la ayuda del mapeo electroanatómico, y finalmente se colocó en la aurícula derecha y luego se colocó en la orejuela de la aurícula derecha después del posicionamiento de la derivación del ventrículo izquierdo.,
a continuación, se avanzó un catéter decapolar deflectable Francés 4 a través de una vaina Francesa 9 y a través del catéter externo CPS Direct SL (St.Jude Medical) con una curva de 115 cm. El catéter EP fue entonces avanzado sin dificultad bajo mapeo electroanatómico y guía EGM en el seno coronario con la guía del catéter CSL previo, que fue acoplado desde la vena yugular interna derecha. La vaina externa fue entonces rastreada sobre el catéter EP bajo mapeo electroanatómico.,
Se realizó un mapeo anatómico adicional con el catéter EP, y utilizando las películas angiográficas previas que mostraban los afluentes del seno coronario, pudimos volver a identificar los afluentes de las venas coronarias. Luego pudimos enganchar la derivación ventricular izquierda en la vena lateral izquierda y posterior con la técnica over-the-wire, y la estimulación posterior, la detección y los umbrales fueron adecuados sin evidencia de estimulación diafragmática A 10V.
el bolsillo fue irrigado con vancomicina y antibiótico. Fluoroscopia instantánea de 0.,Se realizaron 3 minutos para confirmar las posiciones del VD, del VI y de la aurícula derecha. Los cables se colocaron en el dispositivo, y el dispositivo se insertó en el bolsillo y se suturó en su lugar con hemostasia adecuada.
seguimiento
ambos pacientes tuvieron seguimiento sin complicaciones inmediatas o tardías. Hubo una mejora notable del estado funcional y de la fracción de eyección, así como un estrechamiento del QRS en el ECG para el paciente con Viv (Figuras 3 y 4).,
discusión
en estos dos casos, pudimos demostrar que el uso del mapeo electroanatómico 3D fue útil para reducir la cantidad de fluoroscopia a casi cero minutos. También pudimos eliminar el uso de contraste con el mapeo anatómico detallado realizado y la guía de inserción en el seno coronario sin ningún uso de contraste. La guía de ultrasonido de SonoSite también fue útil para identificar claramente las venas para el acceso inicial sin el uso de fluoroscopia.,
hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de implante de Dai BIV con fluoroscopia casi cero.
el mapeo Electroanatómico ha sido utilizado por varios laboratorios para reducir y en algunos casos eliminar el uso de fluoroscopia para diversos procedimientos de ablación. Actualmente, el mapeo electroanatómico se utiliza eficazmente en nuestro laboratorio en este sentido, incluso para procedimientos de ablación complejos como la fibrilación auricular y las ablaciones de TV, y pudimos realizarlas de forma no fluoroscópica en casos seleccionados.,6
esta técnica nos pone un paso más cerca de poder eliminar o reducir la exposición al contraste y la fluoroscopia en los implantes de dispositivos, reduciendo el riesgo para los pacientes y el personal de laboratorio, así como mejorando aún más los resultados para los pacientes.
se necesitarán estudios adicionales para evaluar la viabilidad y seguridad del mapeo electroanatómico en la práctica clínica. Este desarrollo de la técnica puede resultar de gran valor y beneficio en múltiples aplicaciones clínicas como se ha descrito anteriormente.
- Kenny T. » Implant Procedures.»The Nuts and Bolts of ICD Therapy. Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.
- Kenny T. » Implant Procedures.»The Nuts and Bolts of Cardiac Resynchronization Therapy. Wiley-Blackwell, 2006. pg 74-75.
- Gepstein L, Hayem G, Ben-Haim SA. Un nuevo método para fluoroscópica catéter-basado en la cartografía electroanatómica del corazón. Resultados de precisión In vitro e in vivo. Circulation 1997; 95: 1611-1622.
- Del Greco M, Marini M, Bonamassari R. implantación de un desfibrilador cardioversor implantable biventricular guiado por un sistema de mapeo electroanatómico. Europace 2012;14:107-111.
- Tuzcu V, Kilinc OU., Implantación de desfibrilador cardioversor Implantable sin fluoroscopia en paciente embarazada. Estimulación Clin Electrophysiol 2011 Sep 28. doi: 10.1111 / j1540-8159.2011.03221.x
- Mina A. Early Outcome of Atrial Fibrillation Program at Methodist Medical Center of Illinois. EP Lab Digest 2011;11:20-21.