Joshua Bates sabía que algo estaba seriamente mal. Tenía fiebre alta, apenas podía moverse y sentía un dolor agudo en el estómago cada vez que tosía.
el joven de 28 años llamó a su compañero de cuarto, quien corrió a casa ese día en julio de 2018. La pareja condujo a la sala de emergencias más cercana, el Centro Médico Carolinas en Charlotte, Carolina del Norte., Después de varias pruebas, incluyendo una tomografía computarizada de su abdomen, el equipo de emergencia determinó que Bates tenía apendicitis aguda.
«dijeron que mi apéndice estaba a minutos de romperse», dijo Bates.
no se mencionó, dijo, fue que el hospital estaba fuera de la red con el plan de seguro proporcionado a través de su trabajo. Aun así, no pudo haber saltado y haberse ido a otra parte. Su apéndice estaba a punto de reventar.
tuvo una cirugía esa noche, que fue sin problemas, y se fue a casa al día siguiente.
«todo parecía según el plan», dijo Bates.
entonces llegó la factura.,
paciente: Joshua Bates, un reclutador técnico para una firma de personal, que vive en Charlotte, Carolina del Norte. El plan de seguro de beneficios Continental viene con un deducible de 2 2,000 y un desembolso máximo anual de pocket 6,350.
factura Total: 4 41,212 que cubre la cirugía, una noche en el hospital y los cargos de la sala de emergencias. Después de los pagos tanto de Bates como de su aseguradora, el hospital envió a Bates una factura por el saldo, un poco más de 2 28,000.
proveedor de servicios: Carolinas Medical Center, propiedad de Atrium Health, un sistema de salud sin fines de lucro con sede en Charlotte.,
lo que da: Bates fue «saldo facturado» porque fue a un hospital fuera de la red-y, a pesar de que era una emergencia, cayó a través de las protecciones limitadas en la ley existente.
«aterrador», es como bates describe la sensación cuando vio por primera vez la factura de 2 28,000. No te preocupes, su aseguradora le dijo que negociaría con el hospital.
«Si paga su deducible completo, todo esto desaparecerá», recordó Bates el asegurador diciendo. «Yo pago. No se resuelve.,»
Más de un año después, con las negociaciones entre el hospital y su aseguradora en un punto muerto y su puntaje de crédito cayendo porque la deuda de 2 28,000 se ha ido a las colecciones, un frustrado Bates contactado » factura del mes.»
«por lo que me dice mi seguro, el hospital simplemente no responde a ellos tratando de negociar este precio», dijo.
Su situación no es inusual. Un estudio reciente encontró que alrededor del 18% de las visitas a la sala de emergencias tienen al menos uno de estos cargos por atención fuera de la red.,
una factura de saldo es la diferencia entre lo que las aseguradoras pagan por una factura y los «cargos de Lista» de un proveedor, que las instalaciones se fijan a sí mismas y a menudo tienen poca o ninguna relación con los costos reales.
en el caso de Bates, la aseguradora pagó 8 8,944 por los cargos de 4 41,212, de acuerdo con su explicación de los beneficios de su aseguradora. Además de eso, Bates pagó al hospital alrededor de 4 4,000, una combinación de su deducible anual y su coseguro para atención de emergencia. Eso dejó unpaid 28,295 de los cargos del hospital sin pagar.,
el sitio en línea Healthcare Bluebook, que calcula los costos en función de los datos de Reclamos de las aseguradoras de Salud, estima que una apendicectomía laparoscópica varía de $9,678 a más de $30,000 en el código postal de Bates. El» precio justo » que sugiere para la cirugía es de 1 12,090, completamente en el estadio de los 1 12,944 que Bates y su aseguradora ya pagaron al hospital. Fair Health, otro sitio que recopila datos de reclamaciones, estima los costos totales de una apendicectomía fuera de la red en 1 19,292, aproximadamente 1 11,000 menos de lo que el hospital dice que Bates todavía debe.
«Es ridículo., Es un niño que va a la sala de emergencias y tiene seguro», dijo Duane Sunby, el corredor de seguros para el empleador de Bates.
Bates dice que fue «aterrador» ver una factura de 2 28,000 después de su apendicectomía de emergencia.(Logan Cyrus para KHN)
Sunby agregó que el pago de Continental al hospital fue casi 2½ veces más de lo que Medicare habría pagado por servicios similares, pero la instalación está persiguiendo a Bates por más de siete veces lo que el gobierno federal pagaría., Una creciente protesta por tales proyectos de ley de equilibrio ha atraído la atención de las casas estatales y el Congreso, pero las protecciones actuales para los pacientes a menudo se quedan cortas.
El Congreso debatió el año pasado varios proyectos de ley que habrían proporcionado protección federal en todo el país, especialmente para los pacientes de la sala de emergencias. Pero los esfuerzos bipartidistas se estancaron a finales del año después de un intenso cabildeo por parte de los proveedores, incluidos los grupos de médicos respaldados por Capital Privado, sobre cómo calcular lo que las aseguradoras deben pagar a los proveedores.,
Bates es el tipo de persona que sería ayudado por una ley federal, porque su empleador «autofinancia» su plan de seguro-todos estos planes están regulados por el gobierno federal.
en ausencia de reglas federales, alrededor de 21 estados han tomado medidas, aunque un estudio de expertos en políticas del Instituto de políticas de salud de la Universidad de Georgetown menciona que solo nueve tienen protecciones integrales.
Carolina del Norte, donde vive Bates, tiene protecciones parciales para las personas en planes regulados por el estado, según el estudio., Limita, por ejemplo, la cantidad que los pacientes deben en casos de emergencia fuera de la red. Pero la ley estatal no cubre el tipo de seguro basado en el trabajo de Bates.
«realmente necesitamos una solución federal», dijo Maanasa Kona, profesora asistente de investigación en Center on Health Insurance Reforms en Georgetown.
Joshua Bates, un reclutador técnico para una firma de personal, que vive en Charlotte, Carolina del Norte, fue «facturado» por un hospital fuera de la red a pesar de que recibió atención de emergencia., La Ley de Carolina del Norte tiene protecciones parciales para casos de emergencia fuera de la red, pero la ley no cubre el tipo de seguro basado en el trabajo de Bates.(Logan Cyrus para KHN)
la aseguradora de Bates trajo soluciones avanzadas de precios médicos de terceros, que examinaron su factura y llamaron a los casi 2 28,000 «cargos excesivos».»Solicitó en septiembre un ajuste o una explicación de los cargos.
que se produjo poco después de que Bates recibió un aviso de pago «final» de un grupo de cobranzas conectado con el hospital., Una agencia de informes de crédito «me dijo que continuaría impactando mi puntaje de crédito», dijo Bates.
Resolución: después de que KHN y NPR realizaran consultas sobre su factura con el hospital, la aseguradora y AMPS, Bates recibió una llamada de un alto ejecutivo del Centro Médico Carolinas.
«parecía realmente ansioso por ayudarme», dijo Bates, «lo cual es una locura después de dos años de llegar y tratar de comunicarse con ellos. Llaman poco después de que se enteran de la historia.»
sin embargo, en un correo electrónico a KHN, un portavoz de Atrium Health esencialmente señaló a la aseguradora para una solución.,
«creemos que es imperativo que las compañías de seguros cubran los costos para los pacientes que no pueden elegir dónde recibir tratamiento debido a una emergencia médica», escribió Dan Fogleman. «Seguimos dispuestos a trabajar con este paciente para perseguir cualquier pago adicional que pueda ser debido a ellos de la aseguradora. Betsy Knorr, CEO de Continental Benefits, se negó a comentar: «es un problema legal en este momento y no queremos perjudicar el proceso.»
Bates está desinflado.,
«El hospital está tratando de poner toda la carga sobre el seguro, y el seguro está tratando de poner la carga sobre ellos. Estoy de vuelta al punto de partida, esencialmente.»
The Takeaway: los máximos anuales de desembolso de los planes de seguro se aplican solo si permanece en la red. Por lo tanto, si es posible, verifique con anticipación si su hospital está dentro de la red y el estado de la red de cualquier persona que pueda estar involucrada con su atención.
a veces eso no es posible, como en el caso de Bates. ¿Entonces qué?,
Si recibe una factura de saldo después de que su aseguradora haya pagado al proveedor, consulte las leyes estatales y con los reguladores de seguros de su estado para ver qué protecciones puede tener, dijo Kona, particularmente si su factura fue el resultado de una visita a la sala de emergencias.
pídale a su aseguradora o empleador que pague la factura o negocie un descuento con el proveedor, dijo Mark Hall, profesor de derecho en la Universidad Wake Forest que estudia Derecho contractual y asuntos de facturación médica.,
consulte los sitios web de datos de reclamaciones en línea, como Healthcare Bluebook y Fair Health, para investigar qué pagan las aseguradoras por una atención similar en su área. Utilice ese rango de precios en las negociaciones sobre lo que puede deber.
incluso si su plan de empleador está exento de las leyes estatales que limitan la responsabilidad del paciente por la atención de emergencia fuera de la red, pídale al proveedor que honre ese beneficio. No tienen que estar de acuerdo, pero puede valer la pena intentarlo.,
Hall también dijo que los pacientes pueden contratar a un abogado e ir a la corte para impugnar si la cantidad que se cobra es razonable, aunque eso podría ser costoso y el éxito no está garantizado.
NPR produjo y editó El Informe de audio de Selena Simmons-Duffin de NPR.