la codificación para los servicios quirúrgicos puede ser complicada porque implica numerosas reglas, pautas y excepciones que cambian con frecuencia. Un área de dificultad excepcional es el uso correcto de códigos para evaluación y manejo (E/M) de pacientes que requieren hospitalización. La codificación de los servicios de E/M Se ha vuelto aún más compleja debido a la reciente decisión de los Centros para Medicare & servicios de Medicaid de rechazar el uso de códigos de consulta y códigos de observación del Instituto., Esta columna proporciona ejemplos de casos que explican cómo codificar adecuadamente los servicios de E/M para un paciente típico de Cirugía general.*
E / M
Un varón de 60 años con múltiples comorbilidades presenta dolor abdominal superior severo y evidencia ecográfica de colecistitis.,el código E/M correcto para informar en este caso depende de varios factores:
- La gravedad de la enfermedad y la documentación adecuada de los elementos de la historia y física para determinar el nivel de servicio
- El estado de admisión hospitalaria del paciente, como paciente hospitalizado, observación, emergencia o ambulatorio
- La disposición del paciente después de la evaluación
- Si el paciente está cubierto por Medicare
servicios prestados y cómo se comparan los códigos para el reembolso., Las unidades de valor relativo (RVU) de estos códigos se incluyen aquí en los escenarios de comparación. Las RVU se multiplican por el factor de conversión anual para determinar el reembolso de un servicio.
consulta en el consultorio
el caso más simple involucra a un paciente que el cirujano ve en el consultorio y luego programa la cirugía a través del departamento de cirugía ambulatoria. Las consultas para pacientes de Medicare se informan con los códigos actuales de terminología de procedimientos (CPT) para pacientes nuevos (99201-99205) o pacientes establecidos (99212-99215)., Para pacientes que no pertenecen a Medicare (a menos que un pagador indique lo contrario), las consultas de consultorio u otras consultas ambulatorias Se informan con los códigos 99241-99245. Los códigos de consulta solo son apropiados si el paciente es referido por otro proveedor para consulta; de lo contrario, se utilizan códigos de paciente nuevos o establecidos. (Véase la tabla 1 para el total de 2013 RVUs nuevas, establecidas y no de consulta de consultorio/ambulatorio.,)
Table 1: 2013 total office/outpatient new, established, and consultation nonfacility RVU
| 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | |||||
| CPT | Office/outpatient visit new |
CPT | Office/outpatient visit established |
CPT | Office/outpatient consultation |
| 99201 | 1.29 | 99211 | 0.60 | 99241 | 1.37 |
| 99202 | 2.19 | 99212 | 1.29 | 99242 | 2.,58 |
| 99203 | 3.17 | 99213 | 2.13 | 99243 | 3.52 |
| 99204 | 4.84 | 99214 | 3.13 | 99244 | 5.20 |
| 99205 | 5.99 | 99215 | 4.20 | 99245 | 6.,c7f3388a2″> |
Table 2: 2013 Total initial observation, hospital, same day observation and discharge, and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs |
||||||
| CPT | Initial observation care |
CPT | Initial hospital care |
CPT | Observe/discharge same date |
CPT | Outpatient consultation |
| 99218 | 2.,84 | 99221 | 2.91 | 99234 | 3.86 | 99241 | 1.37 |
| 99219 | 3.87 | 99222 | 3.95 | 99235 | 4.83 | 99242 | 2.58 |
| 99220 | 5.30 | 99223 | 5.81 | 99236 | 6.24 | 99243 | 3.52 |
| 99244 | 5.20 | ||||||
| 99245 | 6.,36 | ||||||
consulta de urgencias (de): El paciente es admitido
en este ejemplo, un paciente se presenta al de, se consulta Cirugía general, y el cirujano determina que el paciente requiere ingreso en el hospital a través del servicio de Cirugía general. Para los pacientes de Medicare, si el paciente es admitido en el hospital por el cirujano general, él o ella debe facturar un código de atención hospitalaria inicial (99221-99223) y no un código de visita de ED., Medicare requiere que el médico de admisión agregue el modificador AI AL código de visita inicial al hospital (9922X-AI). Si el paciente es ingresado para observación, se reportan los códigos 99218-99220. Para los pacientes que reciben los servicios de observación ambulatoria del hospital que luego son ingresados en el hospital como pacientes hospitalizados y que son dados de alta en la misma fecha, el médico debe informar los códigos CPT 99234-99236.
para pacientes con seguro que sigue las reglas de CPT que no son de Medicare, las instrucciones son aún más oscuras., Si un paciente es ingresado después de una consulta de urgencias y no es visto en la unidad (en la unidad de cuidados intensivos, por ejemplo) en la fecha de ingreso, solo informe los códigos de consulta ambulatoria (99241-99245). Si el cirujano ve al paciente en la unidad del hospital en la fecha de admisión, informe todos los servicios de E/M relacionados con la admisión con el código de servicio de admisión inicial para pacientes hospitalizados (99221-99223) o el código de atención de observación inicial (99221-99223)., No reporte tanto una consulta ambulatoria como la admisión de pacientes hospitalizados (u atención de observación) para servicios en el mismo día relacionados con la misma estadía de pacientes hospitalizados. (Ver Tabla 2 para el total de observación inicial de 2013, hospital, observación y alta en el mismo día, y consulta ambulatoria y no ambulatoria RVUs.)
ED consulta: paciente no es ingresado
un paciente se presenta al ED; se consulta cirugía general, pero el paciente no es ingresado en el hospital. Si el paciente es beneficiario de Medicare, el cirujano general debe facturar el nivel del código ED (99281-99285)., Los pacientes que no pertenecen a Medicare se consideran pacientes ambulatorios hasta que ingresan en el hospital, por lo que se informan los códigos de consulta ambulatoria (99241-99245). Si el cirujano no viene al hospital para ver al paciente, sino que solo aconseja al médico del departamento de emergencias por teléfono, entonces el cirujano no puede facturar en absoluto por este servicio. (Véase la Tabla 3 para el total inicial de 2013 hospital y Centro de consulta ambulatoria y no ambulatorio RVUs.,)
Table 3: 2013 Total initial hospital and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | ||||
| CPT | Initial hospital care |
CPT | ED visit | CPT | Outpatient consultation |
| 99221 | 2.84 | 99281 | 0.60 | 99241 | 1.37 |
| 99282 | 1.18 | 99242 | 2.,58 | ||
| 99222 | 3.87 | 99283 | 1.76 | 99243 | 3.52 |
| 99284 | 3.36 | 99244 | 5.20 | ||
| 99223 | 5.30 | 99285 | 4.93 | 99245 | 6.36 |
Inpatient and/or observation consultations
Coding becomes more complicated in the inpatient hospital setting, where health care providers are instructed to bill the initial hospital care codes (99221–99223)., Como resultado, múltiples facturas de los códigos iniciales de visita al hospital podrían ocurrir en un solo día. Sin embargo, solo se puede pagar una visita inicial por especialidad por estadía. Las visitas de seguimiento en el establecimiento pueden continuar facturándose como visitas de atención hospitalaria posteriores (99231-99233). La codificación depende del Estado de admisión del paciente cuando es visto y si el paciente está clasificado como Medicare o no Medicare.
para los pacientes de Medicare, las consultas para pacientes hospitalizados se informan con los códigos iniciales de visita al hospital (99221-99223)., No agregue el modificador AI, que solo es utilizado por el médico de admisión. Si se consulta al cirujano sobre un caso que involucra a un paciente de Medicare que está en estado de observación, el cirujano debe informar los códigos de consultorio/ambulatorio del paciente nuevo (99201-99205) o del paciente establecido (99211-99215). Para pacientes que no pertenecen a Medicare, si la consulta se realiza después de que el paciente es admitido en el hospital, los servicios de consulta se pueden informar con los códigos de consulta para pacientes hospitalizados (99251-99255). Los servicios de consulta en estado de observación se informan con los códigos de consulta ambulatoria (99241-99245)., (Véase la Tabla 4 para el total inicial de 2013 hospital, Centro de consulta hospitalaria y ambulatoria y Upvr no ambulatorios.,)
Table 4: 2013 Total initial hospital, inpatient and outpatient consultation facility and nonfacility RVUs
| 2013 TOTAL FACILITY RVUs | 2013 TOTAL NONFACILITY RVUs | ||||
| CPT | Initial hospital care |
CPT | Inpatient consultation |
CPT | Outpatient consultation |
| 99221 | 2.84 | 99251 | 1.39 | 99241 | 1.37 |
| 99252 | 2.,14 | 99242 | 2.58 | ||
| 99222 | 3.87 | 99253 | 3.26 | 99243 | 3.52 |
| 99254 | 4.70 | 99244 | 5.20 | ||
| 99223 | 5.30 | 99255 | 5.85 | 99245 | 6.36 |
An important factor for correct coding is to report the service based on the location/status at the time of admission and if the payor is Medicare or follows Medicare rules related to consultation services., Además, es importante que el cirujano sea consciente y/o comunique tres cosas a los miembros del personal para informar con precisión los servicios:
- ¿Es el servicio un servicio de consulta?
- ¿Dónde se presta el servicio?
- ¿Cuál es la disposición del paciente (por ejemplo, admitido en estado de observación; admitido como paciente hospitalizado en el servicio del cirujano general o en el servicio de otro médico)?
Una vez determinada esta información, se minimiza la carga de seleccionar la categoría correcta de códigos CPT E/M.,en resumen, hay muchas maneras en que los cirujanos no son reembolsados por los servicios. Hay muy poca ventaja para «jugar el sistema» basado en el estado de admisión del paciente en el momento de la evaluación. La codificación incorrecta puede resultar en ningún pago en absoluto.
para obtener más recursos y orientación sobre programación y gestión de prácticas, visite www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.