PFTM es un diagnóstico miofascial de exclusión realizado solo después de que se haya descartado la enfermedad orgánica. Por lo general, requiere un tratamiento multidisciplinario para obtener resultados óptimos
El dolor pélvico y rectal crónico es un problema común y frustrante para muchos pacientes. Se ha demostrado que la prevalencia es de casi el 15% en algunas poblaciones de pacientes.1 la etiología del dolor a menudo se desconoce a pesar de un estudio exhaustivo., En algunos de estos pacientes, la causa del dolor es secundaria a los músculos del suelo pélvico. A pesar de la prevalencia del dolor pélvico y rectal crónico, los músculos del suelo pélvico a menudo se pasan por alto como una fuente de incomodidad. Este dolor muscular ha sido referido por numerosos nombres en la literatura incluyendo coccigodinia, síndrome de espasmo de elevación, síndrome de ani de elevación, síndrome del suelo pélvico espástico, diafragma pelvis espástica y mialgia por tensión del suelo pélvico.2,3,4,5,6 todos estos Términos se refieren a un conjunto similar de síntomas y hallazgos clínicos., Los autores prefieren el término «mialgia por tensión del suelo pélvico» (PFTM), ya que parece describir con mayor precisión el síndrome.
Epidemiología
PFTM afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, y los pacientes con frecuencia se encuentran en su cuarta a sexta década de vida.2,3,6 en una encuesta de más de 5,000 mujeres de 18-50 años, Mathias et al encontraron que 14.7% reportaron dolor pélvico crónico (sostenido durante seis meses) en los últimos tres meses.1 Además, Drossman et al informaron que el 6,6% de las personas en su encuesta tenían síntomas consistentes con el «síndrome de levator».,»7
Fisiopatología
aunque se desconoce la etiología de la PFTM, se cree que el espasmo muscular del suelo pélvico juega un papel clave, aunque no hay un estudio EMG que lo demuestre definitivamente. Las hipótesis han incluido inflamación genitourinaria, mala postura, trastornos rectales, atrapamiento del nervio pudendo, trauma, reacción a la enfermedad del órgano pélvico, cicatrización postquirúrgica, sensibilización central al dolor y factores psicológicos que contribuyen a la PFTM.,
» los síntomas a menudo son vagos y difíciles de localizar, pero los pacientes se quejan clásicamente de dolor, presión o incomodidad en el recto, la pelvis, el sacro o el cóccix. Los síntomas suelen estar presentes durante meses o años en el momento del diagnóstico.6″
hallazgos clínicos
Los síntomas a menudo son vagos y difíciles de localizar, pero los pacientes clásicamente se quejan de dolor, presión o incomodidad en el recto, la pelvis, el sacro o el cóccix. Los síntomas suelen estar presentes durante meses o años en el momento del diagnóstico.,6 otras quejas pueden incluir una sensación de pesadez en la pelvis, dolor en la parte baja de la espalda, dolor en el muslo y dispareunia. Los pacientes pueden notar que los síntomas son peores con la sesión prolongada, la actividad física, las deposiciones, la menstruación o la tensión física psicológica o general. Algunos investigadores han observado que el lado izquierdo es más comúnmente afectado por razones desconocidas.3 en el examen físico, los pacientes tienen sensibilidad muscular extrema de uno o más de los músculos del suelo pélvico (ileococcígeo, pubococcígeo, puborrectal, coccígeo) durante el examen rectal digital y/o vaginal., El examinador debe intentar palpar cada uno de los músculos bilateralmente para un examen completo. Si bien la mayoría de los pacientes encontrarán incómodo el examen rectal digital, la incomodidad debe reproducir el dolor del paciente y, a menudo, es bastante sorprendente. Se debe enfatizar que la PFTM es un diagnóstico de exclusión, hecho solo después de que se hayan descartado causas ginecológicas, urogenitales, gastrointestinales, infecciosas y neurológicas.,
Estudio de caso
una mujer de 55 años de edad se presentó en urgencias con un antecedente de dos semanas de empeoramiento del dolor en el área sacrococcígea que se irradia hacia las nalgas, predominantemente en el lado izquierdo. El dolor había ido empeorando progresivamente, y se clasificó como un 6 en una escala de 10, incluso mientras tomaba oxicodona programada. El dolor era peor estando en decúbito supino, y mejoraba al estar de pie. Tenía antecedentes médicos notables por carcinoma de células escamosas del cuello uterino en estadio IIB, y había recibido tratamiento de radiación y quimioterapia hace dos años., Fue ingresada en el hospital y comenzó con un fentanilo PCA y un parche de fentanilo para el control del dolor, pero continuó teniendo dolor significativo. Luego se administró Diazepam con alivio del dolor moderado, aunque a corto plazo. Se obtuvieron consultas de Ginecología y Gastroenterología, pero no se encontró ninguna fuente de dolor en el examen. El examen neurológico fue normal. El estudio incluyó una resonancia magnética de la pelvis, gammagrafía ósea, sigmoidoscopia flexible, Papanicolaou, análisis de orina/urocultivo y ultrasonido pélvico transvaginal. Ninguno de estos estudios identificó una fuente para el dolor del paciente., A continuación, uno de los autores (S. W.) ordenó y completó una consulta de Medicina Física y rehabilitación. El examen de la paciente fue notable por dolor leve en la articulación sacroilíaca izquierda a la palpación, y dolor extremadamente severo en el examen rectal con palpación del músculo pubococcígeo izquierdo. La paciente afirmó que esto reprodujo su dolor, y se hizo el diagnóstico de mialgia por tensión del suelo pélvico. Se inició la fisioterapia, consistente en relajación de la biorretroalimentación EMG, calor superficial, liberación miofascial, ensayo de unidad TENS, reeducación neuromuscular y entrenamiento postural., Durante los tres primeros días de tratamiento, el paciente pudo interrumpir el tratamiento con fentanilo PCA y el parche de fentanilo, y fue dado de alta del hospital con analgésicos orales. Continuó con tratamientos de fisioterapia ambulatoria con intervalos cada vez mayores entre las sesiones, y ha seguido teniendo un excelente alivio en el transcurso de tres meses.
modalidades de tratamiento
El tratamiento de PFTM a menudo es bastante desafiante, con numerosos tratamientos que muestran un éxito moderado. El tratamiento de la PFTM en la literatura ha sido muy diverso., Un enfoque combinado con múltiples formas simultáneas de tratamiento parece ser el más beneficioso en estos pacientes y puede incluir:
- Masaje
- medicación
- estimulación electrogalvánica de alto voltaje (HVGS)
- biorretroalimentación
- diatermia de onda corta
- inyecciones
- Otros (terapias de relajación, terapia cognitiva conductual, ultrasonido, baños de asiento, hidroterapia, ejercicios de fortalecimiento y unidades tens)
a continuación se analiza cada una de las modalidades anteriores.,
Masaje
Thiele fue el PRIMERO en describir el espasmo muscular de los músculos levantadores ani y coccygeus como una fuente de dolor pélvico.2 él llamó a esto» coccygodynia » aunque él notó que el coxis no era tierno a la palpación. Trató a estos pacientes con masaje transrectal de los músculos afectados junto con una postura de sentado adecuada. El masaje se realizó diariamente durante cinco o seis días, luego cada dos días durante una semana o diez días, luego con un destete gradual. El masaje consistió en Aplicar tanta presión como el paciente pudiera tolerar a lo largo de las fibras de los músculos del suelo pélvico., Cada lado de la pelvis fue masajeado de 10 a 15 veces durante una sesión. En un estudio de 324 pacientes, informó que el 62% tuvo un resultado exitoso solo con masaje. Faltan estudios individuales sobre el masaje. En un estudio retrospectivo realizado por Sinaki, el «masaje de Thiele» resultó en al menos una leve mejoría de los síntomas en 76 de 83 pacientes, aunque también se utilizaron numerosos otros tratamientos en estos pacientes.6
Farmacología
Los analgésicos y relajantes musculares se han utilizado con frecuencia para el tratamiento de la mialgia por tensión del suelo pélvico., Los analgésicos pueden aliviar el dolor, pero no abordan la anomalía subyacente. El Diazepam se ha utilizado con frecuencia, pero la mejoría es temporal. En un estudio retrospectivo, el diazepam fue útil en el 40% de los pacientes.6
estimulación Electrogalvánica de alto voltaje
la estimulación electrogalvánica de alto voltaje (HVGS) ha sido utilizada por múltiples investigadores para la mialgia por tensión del suelo pélvico. Se inserta una sonda intra-anal y se aplica a los músculos en el espasmo. La mayoría de los estudios describen el aumento de la tensión tolerada a un objetivo de 150-400 voltios., La duración y frecuencia del tratamiento varían. Los efectos secundarios con HVGS son raros. Se desconoce el mecanismo exacto de alivio del dolor con HVGS. Se ha hipotetizado que la contracción sostenida del músculo del suelo pélvico resulta en fatiga y alivio del espasmo.8
en 1982, Sohn et al fueron los primeros en describir el uso de estimulación electrogalvánica de alto voltaje en pacientes con mialgia por tensión del suelo pélvico.8 se utilizó una sonda intra-anal para administrar el voltaje, comenzando en 0 y aumentando gradualmente a medida que el paciente pudiera tolerar. La mayoría de los pacientes toleraron aproximadamente 250-350 V., Los 72 pacientes fueron tratados durante una hora al día, un total de tres veces durante un período de 3-10 días. La tasa global de éxito de este régimen fue del 90% después del seguimiento (6 a 30 meses después del tratamiento), aunque 15 de estos pacientes requirieron sesiones de tratamiento adicionales.
Nicosia y Abcarian también tuvieron excelentes resultados con HVGS y consideraron que era el tratamiento de elección después de un estudio en 45 pacientes.9 trataron a los pacientes durante 15 a 30 minutos cada dos días durante hasta nueve tratamientos e informaron una tasa de éxito superior al 90% al finalizar los tratamientos.,
dos investigaciones adicionales reportaron éxito con HVGS, aunque los períodos de seguimiento fueron cortos o desconocidos.10,11 investigaciones posteriores, sin embargo, no mostraron un beneficio a largo plazo de HVGS. En un estudio de Billingham et al, el 60% de los pacientes tuvieron respuestas buenas o excelentes inmediatamente después del último tratamiento, pero, en cuestión de semanas o meses, esto cayó al 40%.12 Hull et al reportaron en un estudio de 52 pacientes que el 57% no tuvo alivio después de un seguimiento promedio de 28 meses.,13 Además, Ger et al relataron que después de un promedio de 15 meses después de la finalización de la estimulación electrogalvánica, el 61% de los pacientes con «espasmo elevador» tuvieron malos resultados.14
Biofeedback
el uso de biofeedback para PFTM es común, con resultados variables reportados en la literatura. Se cree que la biorretroalimentación es beneficiosa en PFTM al enseñar a los pacientes cómo relajar adecuadamente la musculatura del suelo pélvico. Grimaud et al reportaron resultados impresionantes en 1991 en un estudio de 12 pacientes con Dolor Anal idiopático crónico.,15 realizaron biorretroalimentación usando una sonda anal durante un período de tratamiento de 30 minutos. Los pacientes recibieron sesiones semanales hasta la desaparición del dolor, seguidas de tratamientos mensuales durante tres meses, luego sesiones una vez cada tres meses. El dolor se alivió después de un promedio de 8 semanas (rango: 5 a 13 semanas). En el seguimiento después de un promedio de 16 meses, el alivio del dolor persistió en 11 de cada 12 pacientes.
Heah et al informaron en 1997 sobre 16 pacientes con síndrome de levator.»16 Todos los pacientes tenían» dolor anal crónico » (duración media 32.,5 meses) que se reprodujo mediante tacto rectal. Todos los pacientes estaban tomando AINEs al comienzo del estudio, y la mediana del dolor fue de 8 sobre 10. La biorretroalimentación se realizó mediante balón rectal y transductor de presión anal en sesiones de una hora una vez a la semana durante cuatro semanas. Después de completar las sesiones de biorretroalimentación, la puntuación mediana del dolor fue de 2 de 10, y solo 2 de 16 pacientes estaban tomando AINEs. En un seguimiento medio de 12,8 meses, no encontraron empeoramiento del dolor.
Gilliland et al tuvieron resultados variables utilizando la biorretroalimentación para el dolor rectal intratable.,17 en su estudio retrospectivo, solo el 35% de los pacientes informaron una mejoría en los síntomas. La mayoría de los pacientes, sin embargo, interrumpieron el tratamiento antes de completar el protocolo según lo determinado por el terapeuta certificado de biorretroalimentación. En aquellos pacientes que completaron el protocolo a satisfacción del terapeuta, el 86% mejoró.
Ger et al reportaron malos resultados con el tratamiento de biorretroalimentación de pacientes con «espasmo elevador».»14 un terapeuta certificado en biorretroalimentación trató a 14 pacientes de 30 a 60 minutos por semana durante al menos seis sesiones. Los resultados fueron clasificados como «pobres» en el 50% de los pacientes.,
estudios adicionales han encontrado un buen éxito con la biorretroalimentación no invasiva utilizando electrodos de superficie para el registro EMG. Clemens et al utilizaron la biorretroalimentación no invasiva como parte de su tratamiento en hombres con dolor pélvico crónico.18 Después de un programa quincenal de 12 semanas, informaron una mejora en las puntuaciones de dolor de la escala analógica visual de 5 de 10 a 1 de 10.
diatermia de onda corta
la diatermia de onda corta se usa en varios centros para pacientes con PFTM. Aplica energía electromagnética de alta frecuencia, lo que resulta en un calentamiento profundo de los tejidos., La diatermia de onda corta es efectiva para calentar un área relativamente grande en un corto período de tiempo. Este calentamiento facilita la relajación, reduce el espasmo y mejora el dolor.
Sinaki et al publicaron el único estudio de diatermia de onda corta para PFTM. En ese estudio retrospectivo, 86 de 94 pacientes habían recibido diatermia rectal o coil.6 aunque en general se reportaron buenos resultados, Todos los pacientes recibieron múltiples formas de tratamiento, por lo que es difícil determinar el beneficio incremental de la diatermia de onda corta.,
inyecciones
se han utilizado inyecciones locales de esteroides y/o anestésicos con efectos mínimos de larga duración. Ger et al administraron bloqueos caudales epidurales con xilocaína y Depo-Medrol en 11 pacientes con dolor rectal crónico.14 nueve de los pacientes tuvieron alguna mejoría inicial, pero solo dos tuvieron éxito a largo plazo.
la toxina botulínica puede ser beneficiosa en pacientes con PFTM. Inhibe la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que resulta en una disminución del espasmo muscular., Este mecanismo de acción puede ser beneficioso en PFTM, ya que el objetivo del tratamiento es relajar los músculos del suelo pélvico. Sin embargo, es necesario completar estudios de resultados de calidad.
otros
se han utilizado múltiples tratamientos para PFTM, incluyendo terapias de relajación, terapia cognitiva conductual, ultrasonido, baños de asiento, entrenamiento postural, hidroterapia, ejercicios de fortalecimiento y unidades TENS. Los resultados de estos tratamientos han variado, y hay pocos datos para apoyar o refutar su eficacia.,
abordaje multidisciplinario
un abordaje multidisciplinario para el tratamiento es probablemente más beneficioso en pacientes con PFTM. Esto a menudo incluye un Fisioterapeuta, Médico (es), enfermera de intestino / vejiga, psicólogo, etc. La tranquilidad es importante después de que se han excluido otros diagnósticos, ya que muchos pacientes han estado sufriendo síntomas durante meses o años sin ningún diagnóstico.,
en el Centro de referencia terciaria de los autores, los pacientes remitidos al Departamento de Medicina Física y rehabilitación con PFTM son tratados con una combinación de los siguientes: diatermia de onda corta, biorretroalimentación asistida por EMG, entrenamiento de relajación, masaje, entrenamiento de postura y fortalecimiento de espalda/abdomen. Los pacientes reciben terapia frecuente (dos veces al día durante una semana), con énfasis en reducir el espasmo, aumentar la relajación y entrenar a los pacientes en el autocontrol de los músculos del suelo pélvico., Se establece un programa en el hogar con una disminución bastante rápida en la frecuencia de la terapia, aunque se pueden requerir sesiones de actualización posteriores. Este régimen de tratamiento funciona bien para muchos de los pacientes de los autores, sin embargo, los resultados clínicos formales y el seguimiento a largo plazo no se han llevado a cabo hasta la fecha.
resumen
la mialgia por tensión del suelo pélvico es un diagnóstico miofascial de exclusión tras descartar enfermedad orgánica. La sensibilidad exquisita de los músculos del suelo pélvico en el examen rectal que reproduce los síntomas del paciente es el sello distintivo requerido del diagnóstico., El tratamiento debe ser multidisciplinario con el objetivo de entrenamiento de relajación de los músculos del suelo pélvico. Ninguna forma de tratamiento es universalmente exitosa, y por lo general se requieren tratamientos frecuentes o recurrentes para esta afección crónica.