Las exploraciones pulmonares fueron el primer signo de problemas. En las primeras semanas de la pandemia de coronavirus, el radiólogo clínico Ali Gholamrezanezhad comenzó a notar que algunas personas que habían aclarado su infección por COVID-19 todavía tenían signos claros de daño. «Desafortunadamente, a veces la cicatriz nunca desaparece», dice.
Gholamrezanezhad, de la Universidad Del Sur de California en Los Ángeles, y su equipo comenzaron a rastrear a los pacientes en enero utilizando tomografía computarizada (TC) para estudiar sus pulmones., Hicieron un seguimiento de 33 de ellos más de un mes después, y sus datos aún no publicados sugieren que más de un tercio tenía muerte tisular que ha llevado a cicatrices visibles. El equipo planea seguir al grupo durante varios años.
Es probable que estos pacientes representen el peor escenario posible. Debido a que la mayoría de las personas infectadas no terminan en el hospital, Gholamrezanezhad dice que la tasa general de este tipo de daño pulmonar a plazo intermedio es probable que sea mucho menor; su mejor suposición es que es menos del 10%. Sin embargo, dado que 28.,Se sabe que 2 millones de personas han sido infectadas hasta ahora, y que los pulmones son solo uno de los lugares donde los médicos han detectado daños, incluso ese bajo porcentaje implica que cientos de miles de personas están experimentando consecuencias duraderas para la salud.
Los médicos ahora están preocupados de que la pandemia lleve a un aumento significativo de personas que luchan contra enfermedades y discapacidades duraderas. Debido a que la enfermedad es tan nueva, nadie sabe todavía cuáles serán los impactos a largo plazo., Es probable que parte del daño sea un efecto secundario de tratamientos intensivos como la intubación, mientras que otros problemas persistentes podrían ser causados por el propio virus. Pero los estudios preliminares y la investigación existente sobre otros coronavirus sugieren que el virus puede dañar múltiples órganos y causar algunos síntomas sorprendentes.
Las personas con infecciones más graves pueden experimentar daños a largo plazo no solo en los pulmones, sino también en el corazón, el sistema inmunitario, el cerebro y otros lugares., La evidencia de brotes anteriores de coronavirus, especialmente la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS), sugiere que estos efectos pueden durar años.
y aunque en algunos casos las infecciones más graves también causan los peores impactos a largo plazo, incluso los casos leves pueden tener efectos que cambian la vida, en particular un malestar persistente similar al síndrome de fatiga crónica.
muchos investigadores están lanzando estudios de seguimiento de personas que habían sido infectadas con el SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19., Varios de ellos se centran en el daño a órganos o sistemas específicos; otros planean rastrear una gama de efectos. En el Reino Unido, el estudio sobre la COVID-19 Después de la hospitalización (PHOSP-COVID) tiene como objetivo hacer un seguimiento de 10.000 pacientes durante un año, analizando factores clínicos como análisis de sangre y exploraciones, y recopilando datos sobre biomarcadores. Un estudio similar de cientos de personas mayores de 2 años lanzado en los Estados Unidos a finales de julio.
lo que encuentren será crucial para tratar a aquellos con síntomas duraderos y tratar de evitar que las nuevas infecciones persistan., «Necesitamos directrices clínicas sobre cómo debería ser esta atención a los sobrevivientes de la COVID-19», dice Nahid Bhadelia, médico de enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston en Massachusetts, que está estableciendo una clínica para apoyar a las personas con COVID-19. «Eso no puede evolucionar hasta que cuantificar el problema.»
efectos duraderos
en los primeros meses de la pandemia, a medida que los gobiernos se apresuraban a detener la propagación mediante la implementación de cierres y los hospitales luchaban para hacer frente a la marea de casos, la mayoría de la investigación se centró en el tratamiento o la prevención de la infección.,
Los médicos eran muy conscientes de que las infecciones virales podían conducir a enfermedades crónicas, pero explorar eso no era una prioridad. «Al principio, todo era agudo, y ahora estamos reconociendo que puede haber más problemas», dice Helen Su, inmunóloga del Instituto Nacional de alergias y Enfermedades Infecciosas en Bethesda, Maryland. «Hay una necesidad definitiva de estudios a largo plazo.»
el lugar obvio para verificar si hay daño a largo plazo es en los pulmones, porque la COVID-19 comienza como una infección respiratoria. Se han publicado pocos estudios revisados por pares que exploren el daño pulmonar duradero., El equipo de Gholamrezanezhad analizó imágenes de TC de pulmón de 919 pacientes de estudios publicados1, y encontró que los lóbulos inferiores de los pulmones son los más frecuentemente dañados. Las exploraciones estaban plagadas de parches opacos que indican inflamación, que podría dificultar la respiración durante el ejercicio sostenido. El daño Visible normalmente se reduce después de dos semanas1. Un estudio austriaco también encontró que el daño pulmonar disminuyó con el tiempo: el 88% de los participantes tenían daño visible 6 semanas después de ser dados de alta del hospital, pero a las 12 semanas, este número había caído al 56% (ver go.nature.com/3hiiopi).,
Las exploraciones pulmonares de un paciente de 50 años muestran que el daño causado por la COVID-19 (rojo) puede mejorar con el tiempo, pero muchos pacientes tienen síntomas duraderos.Crédito: Prof. Gerlig Widmann, Dr. Christoph Schwabl, Dr. Anna Luger-Dpt. de Radiología, Universidad Médica de Innsbruck.,
Los síntomas pueden tardar mucho tiempo en desaparecer; un estudio2 publicado en el servidor de preprints medRxiv en agosto hizo un seguimiento de las personas que habían sido hospitalizadas, y encontró que incluso un mes después de haber sido dado de alta, más del 70% reportaban dificultad para respirar y el 13,5% seguían usando oxígeno en casa.
La evidencia de personas infectadas con otros coronavirus sugiere que el daño persistirá para algunos. Un estudio3 publicado en febrero registró el daño pulmonar a largo plazo del SARS, que es causado por el SARS-CoV-1., Entre 2003 y 2018, Peixun Zhang en el Hospital Popular de la Universidad de Pekín en Beijing y sus colegas rastrearon la salud de 71 personas que habían sido hospitalizadas con SARS. Incluso después de 15 años, el 4,6% todavía tenía lesiones visibles en sus pulmones, y el 38% tenía una capacidad de difusión reducida, lo que significa que sus pulmones eran pobres en la transferencia de oxígeno a la sangre y la eliminación de dióxido de carbono de la misma.
la COVID-19 suele afectar primero a los pulmones, pero no es simplemente una enfermedad respiratoria, y en muchas personas, los pulmones no son el órgano más afectado., En parte, eso se debe a que las células en muchos lugares diferentes albergan el receptor ACE2, que es el principal objetivo del virus, pero también porque la infección puede dañar el sistema inmunitario, que impregna todo el cuerpo.
algunas personas que se han recuperado de la COVID-19 podrían quedar con un sistema inmunitario debilitado. Se cree que muchos otros virus hacen esto., «Durante mucho tiempo, se ha sugerido que las personas que han sido infectadas con sarampión están inmunodeprimidas en un período prolongado y son vulnerables a otras infecciones», dice Daniel Chertow, quien estudia patógenos emergentes en el Centro Clínico de los Institutos Nacionales de salud en Bethesda, Maryland. «No estoy diciendo que sea el caso de COVID, solo estoy diciendo que hay mucho que no sabemos.»Se sabe que el SARS, por ejemplo, disminuye la actividad del sistema inmunitario al reducir la producción de moléculas de señalización llamadas interferónes4.,
Su y sus colegas esperan inscribir a miles de personas en todo el mundo en un proyecto llamado esfuerzo genético humano de COVID, que tiene como objetivo encontrar variantes genéticas que comprometan el sistema inmunológico de las personas y las hagan más vulnerables al virus. Planean ampliar el estudio a las personas con discapacidad a largo plazo, con la esperanza de entender por qué sus síntomas persisten y encontrar formas de ayudarlos. «Alguien que tiene problemas prolongados, más allá de lo que normalmente se vería, serían de interés para estudiar», dice Su.,
el virus también puede tener el efecto contrario, causando que partes del sistema inmunitario se vuelvan hiperactivas y desencadenen una inflamación dañina en todo el cuerpo. Esto está bien documentado en la fase aguda de la enfermedad, y está implicado en algunos de los impactos a corto plazo. Por ejemplo, podría explicar por qué un pequeño número de niños con COVID-19 desarrollan inflamación generalizada y problemas de órganos.
esta reacción inmunitaria excesiva también puede ocurrir en adultos con COVID-19 grave, y los investigadores quieren saber más sobre los efectos en cadena después de que el virus haya seguido su curso., «Parece que hay un retraso allí para que se apodere de la persona y luego cause esta inflamación severa», dice Adrienne Randolph, asociada sénior en Medicina de cuidados críticos en el Boston Children’s Hospital. «Pero entonces la cosa es que, a largo plazo, cuando se recuperan, ¿cuánto tiempo le toma al sistema inmunológico volver a la normalidad?»
corazón de la materia
Un sistema inmune sobre-reactivo puede conducir a la inflamación, y un órgano particularmente susceptible es el corazón., Durante la fase aguda de la COVID-19, aproximadamente un tercio de los pacientes muestran síntomas cardiovasculares, dice Mao Chen, cardiólogo de la Universidad de Sichuan en Chengdu, China. «Es absolutamente una de las consecuencias a corto plazo.»
uno de estos síntomas es la cardiomiopatía, en la que los músculos del corazón se estiran, se endurecen o se engrosan, afectando la capacidad del corazón para bombear sangre. Algunos pacientes también tienen trombosis pulmonar, en la cual un coágulo bloquea un vaso sanguíneo en los pulmones. El virus también puede dañar el sistema circulatorio más amplio, por ejemplo, infectando las células que recubren los vasos sanguines5.,
el daño pulmonar (parche blanco opaco, parte inferior izquierda) puede persistir durante semanas después de la infección inicial.Crédito: Ali Gholamrezanezhad
«Mi principal preocupación es el impacto a largo plazo», dice Chen. En algunos pacientes, dice, el riesgo para el sistema cardiovascular «persiste durante mucho tiempo»., Chen y sus colegas revisaron los datos de antes de la pandemia para un estudio6 publicado en mayo, señalando que las personas que han tenido neumonía tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 10 años después, aunque el riesgo absoluto sigue siendo pequeño. Chen especula que un sistema inmune reactivo y la inflamación resultante podrían estar involucrados. Sin embargo, hay poca información sobre los daños cardiovasculares a largo plazo del SARS o la enfermedad relacionada con el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), y mucho menos del SARS-CoV-2.
los Estudios están empezando., A principios de junio, la British Heart Foundation en Londres anunció seis programas de investigación, uno de los cuales seguirá a los pacientes hospitalizados durante seis meses, rastreando el daño a sus corazones y otros órganos. Las iniciativas de intercambio de datos, como el registro de capacidad, lanzado en Marzo, están recopilando informes de docenas de hospitales europeos sobre personas con COVID-19 que tienen complicaciones cardiovasculares.
se necesitan estudios similares a largo plazo para comprender las consecuencias neurológicas y psicológicas de la COVID-19., Muchas personas que se enferman gravemente experimentan complicaciones neurológicas como delirio, y hay evidencia de que las dificultades cognitivas, incluyendo confusión y pérdida de memoria, persisten durante algún tiempo después de que los síntomas agudos se hayan aclarado. Pero no está claro si esto se debe a que el virus puede infectar el cerebro, o si los síntomas son una consecuencia secundaria, tal vez de la inflamación.
fatiga crónica
uno de los efectos más insidiosos a largo plazo de la COVID-19 es su menos comprendido: fatiga severa., En los últimos nueve meses, un número cada vez mayor de personas ha informado agotamiento y malestar paralizante después de tener el virus. Los grupos de apoyo en sitios como Facebook albergan a miles de miembros, que a veces se llaman a sí mismos «transportistas de larga distancia». Tienen dificultades para levantarse de la cama o para trabajar durante más de unos minutos u horas a la vez. Un estudio7 de 143 personas con COVID-19 dadas de alta de un hospital en Roma encontró que el 53% había informado fatiga y el 43% tenía dificultad para respirar un promedio de 2 meses después de que comenzaron sus síntomas., Un estudio de pacientes en China mostró que el 25% tenía una función pulmonar anormal después de 3 meses, y que el 16% seguía fatigado8.
Paul Garner, investigador de enfermedades infecciosas en la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, Reino Unido, ha experimentado esto de primera mano. Sus síntomas iniciales fueron leves, pero desde entonces ha experimentado «una montaña rusa de mala salud, emociones extremas y agotamiento total». Su mente se volvió «nebulosa» y nuevos síntomas aparecieron casi todos los días, que van desde dificultad para respirar hasta artritis en sus manos.,
estos síntomas se asemejan al síndrome de fatiga crónica, también conocido como encefalomielitis miálgica (ME). La profesión médica ha luchado durante décadas para definir la enfermedad, lo que ha llevado a una ruptura de la confianza con algunos pacientes. No hay biomarcadores conocidos, por lo que solo se puede diagnosticar en función de los síntomas. Debido a que la causa no se entiende completamente, no está claro cómo desarrollar un tratamiento. Las actitudes despectivas de los médicos persisten, según algunos pacientes.
Las personas que informan fatiga crónica después de tener COVID-19 describen dificultades similares., En los foros, muchos transportistas de larga distancia dicen que han recibido poco o ningún apoyo de los médicos, tal vez porque muchos de ellos mostraron solo síntomas leves, o ninguno en absoluto, y nunca fueron hospitalizados o en peligro de muerte. No será fácil establecer con certeza los vínculos entre la COVID-19 y la fatiga, dice Randolph. La fatiga no parece limitarse a los casos graves. Es común en personas que tuvieron síntomas leves y que, por lo tanto, podrían no haber sido examinadas para detectar el virus.,
la única manera de averiguar si el SARS-CoV-2 está detrás de estos síntomas es comparar a las personas que se sabe que han tenido el virus con las que no, dice Chertow, para ver con qué frecuencia se manifiesta la fatiga y en qué forma. De lo contrario, existe el riesgo de agrupar a personas cuya fatiga se ha manifestado por diferentes razones y que podrían necesitar tratamientos distintos.
Chertow dice que no tiene conocimiento de un estudio de este tipo para la COVID-19, pero se han realizado para otras enfermedades., Tras la epidemia de Ébola en África Occidental en 2014-16, investigadores estadounidenses colaboraron con el Ministerio de salud de Liberia para realizar un estudio de seguimiento a largo plazo9 llamado Prevail III. el estudio identificó seis impactos a largo plazo del Ébola, que van desde el dolor articular hasta la pérdida de memoria. Bhadelia, quien trató a cientos de personas con Ébola durante el brote, dice que estos síntomas post-virales no habían sido reconocidos previamente. Por lo general, dice, «no nos quedamos más allá de la etapa aguda. No nos fijamos en la larga cola de la recuperación., Es importante hacer eso, porque te dice más sobre el virus y su fisiopatología.»
la situación es más clara para las personas que han estado gravemente enfermas con COVID-19, especialmente aquellas que terminaron con ventiladores, dice Chertow. En el peor de los casos, los pacientes experimentan lesiones en los músculos o los nervios que los suministran, y a menudo enfrentan «una batalla realmente larga en el orden de meses o hasta años» para recuperar su salud y condición física anteriores, dice., Él y sus colegas ahora están reclutando personas con COVID-19 de todo el espectro de gravedad para un estudio de seguimiento a largo plazo, evaluando sus cerebros, pulmones, corazones, riñones y respuestas inflamatorias mientras están gravemente enfermos, luego durante la recuperación unas semanas más tarde y nuevamente después de 6-12 meses (ver go.nature.com/3mfqqxc
una vez más, hay evidencia del SARS de que la infección por coronavirus puede causar fatiga a largo plazo., En 2011, Harvey Moldofsky y John Patcai de la Universidad de Toronto en Canadá describieron a 22 personas con SARS, todas las cuales permanecieron incapaces de trabajar 13-36 meses después de la infectación10. En comparación con los controles emparejados, tenían fatiga persistente, dolor muscular, depresión y sueño interrumpido. Otro estudio11, publicado en 2009, rastreó a las personas con SARS durante 4 años y encontró que el 40% tenía fatiga crónica. Muchos están desempleados y han sufrido estigmatización social.,
no está claro cómo los virus podrían causar este daño, pero una revisión de 201712 de la literatura sobre el síndrome de fatiga crónica encontró que muchos pacientes tienen una inflamación persistente de bajo nivel, posiblemente desencadenada por una infección.
si la COVID-19 es un desencadenante, una ola de efectos psicológicos «puede ser inminente», escribe un grupo de investigadores dirigidos por Declan Lyons, psiquiatra de St Patrick’s Mental Health Services en Dublin13., La Asociación ME, una organización benéfica con sede en el Reino Unido, dice que ha recibido muchos informes de personas previamente sanas cuyos niveles de energía no han vuelto a la normalidad después de infectarse con el virus, y espera ver nuevos casos de síndrome de fatiga crónica. En muchos países, la pandemia no muestra signos de disminución, y los sistemas de salud ya están en capacidad de responder a los casos agudos. Sin embargo, los investigadores dicen que es crucial comenzar a profundizar en los efectos a largo plazo ahora.
pero las respuestas no llegarán rápidamente., «El problema es», dice Gholamrezanezhad, » para evaluar las consecuencias a largo plazo, lo único que se necesita es tiempo.”