Timothy C. Hain, MD, Chicago IL.* Page last modified: October 25, 2020
lesiones de sustancia blanca en un paciente con migraña complicada bien documentada (es decir, migraña con ictus).
Las RMN pueden revelar lesiones de sustancia blanca en personas jóvenes con migraña. Estos pueden ser y son a menudo se confunden con lesiones de la sustancia blanca debido a la esclerosis múltiple o lesiones de la sustancia blanca que se producen en personas mayores (lesiones de la sustancia blanca periventricular).,
Brownlee (2018) comentó en un editorial titulado «misdiagnosis of multiple sclerosis», que como comentó Abraham Maslow, » Si tienes un martillo, todo parece un clavo ?»Discute el problema de que los neurólogos a menudo sobrediagnostican la esclerosis múltiple al depender de las lesiones de la sustancia blanca y ser demasiado generosos al atribuir los síntomas a la esclerosis múltiple., Según un artículo reciente en Neurology de Solomon et al, los criterios son «solo aplicables a pacientes con presentaciones clínicas típicas como la EM, como neuritis óptica unilateral, síndromes del tronco encefálico y mielitis transversa parcial». En otras palabras, las manchas blancas por sí solas no son suficientes. Además, debe haber «pruebas objetivas de una lesión». En otras palabras, el entumecimiento y hormigueo con manchas blancas tampoco es suficiente. Este artículo reciente subraya el problema de que muchas personas con migraña (y manchas blancas en su resonancia magnética) son diagnosticadas erróneamente como em., El diagnóstico erróneo de la EM es muy costoso tanto para los pacientes como para la sociedad, ya que el tratamiento actual para la EM es extremadamente costoso debido al costo de la medicación.
en personas mayores con lesiones de sustancia blanca, la migraña generalmente no se invoca como una causa potencial, ya que hay muchos otros procesos a los que culpar. La imagen de arriba muestra una resonancia magnética Flair de un paciente con migraña complicada bien documentada (es decir, migraña con accidente cerebrovascular)., Se observan imágenes de resonancia magnética similares en personas con el tipo más común de Migraña, migraña sin aura, y ciertamente en personas sin migraña En absoluto (donde generalmente se culpan a la «enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños»). Esta situación de todo vale con respecto a las lesiones de la materia blanca y la migraña probablemente refleja la falta subyacente de homogeneidad en la migraña I es decir, «migraña» no es realmente una «enfermedad», sino más bien es una colección de síntomas enumerados por una sociedad de dolor de cabeza. La migraña es muy inclusiva and Y hay espacio en la lista de síntomas para muchas enfermedades distintas.,
Bashir et al (2014) separaron tres tipos de cambios estructurales en los cerebros de las personas con migraña: anormalidades de la sustancia blanca (el tema de esta página), lesiones similares al infarto y contracción. Nos parece que las lesiones similares al infarto podrían incluir fácilmente anomalías de la sustancia blanca. Bashir y Asociados no hicieron ninguna conclusión fuerte, dijeron que la migraña «puede ser un riesgo» de cambios estructurales, y que «la importancia clínica y funcional de estas lesiones cerebrales es incierta».,
Volviendo ahora a los pacientes con migraña, entre el 12-47% de los pacientes con migraña presentan estas lesiones de sustancia blanca, frente al 2-14% de los controles (Evans y Olesen, 2003; De Benedittis y Lorenzetti, 1995; Toghae et al, 2015). Un estudio reciente ha sugerido que estos se observan principalmente en mujeres (Palm-meinders et al, 2012). Esta también ha sido nuestra experiencia general en nuestra práctica, ya que observamos aproximadamente una proporción de 4: 1 de mujeres a hombres en nuestra población de migraña. Hemos visto varios pacientes en los que creemos que la EM fue mal diagnosticada, con base en la observación de lesiones de la sustancia blanca., Como la EM es rara, y la migraña es extremadamente común (aproximadamente el 14% de la población), hay una posibilidad sustancial de un error diagnóstico falso positivo. Estudios más recientes no han sugerido una diferencia tan dramática entre la migraña y todos los demás, pero ciertamente hay subgrupos dentro del grupo de trastornos «migraña» que tienen más lesiones de materia blanca que otras personas de la misma edad.
en un estudio de niños con migraña, Mar reportó que el 6% tenía lesiones similares (10% en migraña con aura, 4% en migraña sin aura)., Estas lesiones no fueron más prevalentes que los controles normales y no se asociaron con ictus (Mar et al, 2013). En otro estudio de niños y adolescentes, se encontraron lesiones de sustancia blanca en el 17%, sin relación entre el tipo de migraña y la presencia de un FOP (foramen oval permeable). Bayram et al (2013) encontraron que solo el 4,4% tenía lesiones de sustancia blanca. Todos coinciden en que estas lesiones en niños no son progresivas ni están asociadas con deterioro neurológico. Hamedani et al (2013) sugirieron que tampoco son especialmente progresivas en adultos, y que probablemente ocurren a edades más jóvenes.,
si bien estas lesiones pueden parecer alarmantes en personas con migraña, en nuestra experiencia, generalmente no están asociadas con ninguna alteración neurológica. Según muchos autores, la importancia clínica de estas lesiones en la migraña no está clara (Evans 2003; Dahlof 2005; Bashir et al, 2014). Esta fue también la conclusión de Palm-Meinders et al (2012), que informaron que no hay deterioro cognitivo. Las posibilidades incluyen la relación con la migraña, Un hallazgo incidental, otras condiciones médicas o comorbilidad de otras enfermedades., Como la hipertensión se asocia con más lesiones de la sustancia blanca (grupo Sprint, 2019), y el dolor de cabeza también se asocia con la hipertensión, tal vez estas lesiones de la sustancia blanca son simplemente un reflejo de picos incontrolados de presión arterial en personas con dolor de cabeza severo.
Se debe sospechar una afección hereditaria llamada CADASIL en pacientes con migraña con un aura típica prolongada y lesiones de sustancia blanca. La miopatía mitocondrial, los anticuerpos antifosfolípidos, el LES y la EM también deben considerarse en esta situación.,
¿son las lesiones de la materia blanca una sugerencia de que hay otro proceso de enfermedad que la «migraña» de vainilla simple ?
El fenómeno de CADASIL señala que la Migraña puede no ser una enfermedad. Como la migraña es un «diagnóstico de comité», puede contener fácilmente muchas enfermedades distintas, y además, un tratamiento de enfermedades podría no funcionar para otro. Estudios genéticos recientes en la migraña también apoyarían esta idea., Puede ser que exista un gen o grupo de genes, asociado con dolores de cabeza, que sea responsable de las lesiones de la sustancia blanca. En el futuro, es posible que deseemos dividir la migraña en subvariantes, una de las cuales es la migraña con lesiones de materia blanca. En nuestra práctica en Chicago, a menudo comenzamos con verapamilo para la prevención de la migraña con lesiones de sustancia blanca.,
tratamiento de lesiones de sustancia blanca asociadas con migraña
de acuerdo con Sacco y Kurth (2014), «actualmente no hay evidencia directa que apoye que un tratamiento profiláctico para la migraña reduzca el riesgo futuro de accidente cerebrovascular en la prevención secundaria.»O en otras palabras, los medicamentos que reducen el dolor de cabeza, no se muestran actualmente para reducir las lesiones de la sustancia blanca, que presumiblemente reflejan el daño cerebral. No estamos de acuerdo en que la «falta de prueba de un efecto» sea lo mismo que la «prueba de falta de un efecto».,
sin embargo, cuando se observan lesiones abundantes de sustancia blanca, es política del autor de esta revisión alentar al paciente a considerar el uso de medicamentos profilácticos para la migraña, especialmente aquellos que reducen la presión arterial (ver más adelante), y evitar medicamentos vasoconstrictores como los «triptanos». Nuestro pensamiento es que, en personas con migraña y con un número moderado a grande de lesiones para la edad, es más seguro asumir que son causadas por migraña, y hacer un intento vigoroso de tratar la migraña con medicamentos profilácticos., Los medicamentos que generalmente queremos evitar en esta situación son los vasoconstrictores (es decir, triptanos, «midrin», «Excedrin migraña» y la familia de medicamentos CGRP. Como venlafaxina puede elevar la presión arterial, también estaríamos sesgados en contra de su uso. La suplementación con estrógeno aumenta la coagulabilidad, y también seríamos reacios a usar esto como tratamiento para la migraña En esta situación.
en nuestra propia opinión, los medicamentos que disminuyen la presión arterial y la migraña tanto (como el verapamilo o los betabloqueantes), reducen los síntomas neurológicos focales y probablemente también reducen la tasa de enfermedad de la sustancia blanca., Uno esperaría un aumento reducido en la enfermedad de la sustancia blanca de cualquier medicamento que reduzca la presión arterial (grupo Sprint, 2019).