Capítulo 2
Anatomía del uréter
Anatomía del uréter relevante para la histerectomía laparoscópica en un caso sin complicaciones
lo que sigue es una descripción de la anatomía normal (Figura 1). Puede no ser relevante en casos en los que la anatomía está obviamente perturbada por la patología uterina o pélvica existente., Los ejemplos incluyen un fibroma cervical o de ligamento ancho grande, endometriosis severa con alteración macroscópica de la anatomía pélvica, múltiples intervenciones quirúrgicas previas o enfermedad inflamatoria pélvica grave (EIP). En tales casos, el cirujano puede sentir la necesidad de preoperatoria colocación de stent ureteral. Sin embargo, en opinión del autor principal, esto coloca al uréter en una situación de mayor vulnerabilidad. Como se ha señalado en numerosas ocasiones en la materia textual de este libro y vívidamente ilustrado en los videos, permanecer central y cerca del cuerpo uterino es protector de los uréteres., Este es un curso de acción razonable ya que la patología de interés ocupa la posición central en la pelvis. Es un asunto de registro que otros cirujanos prefieren hacer disección ureteral antes de comenzar la histerectomía. El autor principal de este libro no lo hace.
la Figura 1 anatomía Normal del uréter
En la mayoría de los pacientes, el curso del uréter es fácilmente demarcada desde el nivel del borde de la pelvis., En general, el uréter se ve cruzando los vasos ilíacos externos de lateral a medial en la base de los ligamentos infundibulopélvicos. Además, atraviesa la pared pélvica lateral anterior y medial hasta la arteria ilíaca interna. Luego corre medialmente y se puede ver desaparecer en el túnel ureterico 1-1. 5 cm lateral a la inserción uterosacral. Anatómicamente el uréter está a 1-1.5 cm de distancia de los fornices vaginales antes de que entre en el trígono de la vejiga., En un caso sin complicaciones de histerectomía laparoscópica, es la parte terminal del uréter cerca de los fornices y a nivel de inserción en la vejiga, así como la parte del uréter en la base del ligamento infundibulopélvico que están en riesgo de lesión durante el proceso quirúrgico, ya sea por trauma directo de tijeras que conducen a la transección o lesión térmica de la dispersión de la fuente de energía si las medidas de protección temprana para el uréter son inadecuadas.
¿Cómo evitar la lesión ureteral durante la histerectomía laparoscópica?,
en un caso no complicado de histerectomía laparoscópica los uréteres siempre permanecen lateralmente alejados del área operatoria si se realiza lo siguiente.
- desde el principio hasta el final de la cirugía, se le indica al Asistente vaginal que empuje el fondo cefálico uterino.
- la disección adecuada de la vejiga más allá del fórnix anterior que está demarcado por el bulto de la Guardia manipulador es obligatoria.,
- la disección de la hoja posterior del ligamento ancho a cada lado, como se describió anteriormente, coloca al uréter en una posición más lateral y lejos del campo de operación.
si el cirujano utiliza los tres principios enumerados anteriormente, la distancia del uréter desde el punto real de la coagulación del pedículo uterino y sus vasos aumenta de 1,5 cm a 4-5 cm. Cuando los uréteres se desplazan lateralmente de esta manera, es visible una longitud adecuada del vaso uterino para coagularse.,
en lo que respecta a la lesión ureteral posible durante la salpingooforectomía, el cirujano debe sujetar el anexa con un agarrador y tirarlo hacia la pared abdominal anterior más hacia la línea media para tener una buena tracción sobre el ligamento infundibulopélvico. La cauterización del ligamento se lleva a cabo adyacente al anexa con el fin de evitar la propagación térmica al uréter en la base del ligamento.