Los bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior

Jerry D. Vloka y Luc Van Keer

introducción

Los bloqueos de los nervios lateral femoral cutáneo, femoral posterior cutáneo, safeno, sural y peroneal superficial son técnicas anestésicas útiles para una variedad de procedimientos quirúrgicos superficiales y conllevan un bajo riesgo de complicaciones.,

indicaciones y contraindicaciones

el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral ha sido utilizado para proporcionar anestesia a pacientes pediátricos sometidos a biopsia muscular y para proporcionar analgesia después de la cirugía de cuello femoral en pacientes mayores. El bloqueo del nervio cutáneo femoral posterior se utiliza para cualquier procedimiento quirúrgico realizado en la parte posterior del muslo., Los bloqueos del nervio safeno, sural y peroneal superficial se pueden usar como parte de un bloqueo del tobillo para proporcionar anestesia completa al pie y el tobillo, o se pueden usar por separado para proporcionar anestesia a porciones específicas del pie y el tobillo. Las contraindicaciones para realizar bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior son pocas, pero incluyen infección local en los sitios de inserción de la aguja y alergia al anestésico local.,

anatomía funcional

los nervios cutáneos de las extremidades se bloquean mediante inyección de anestésico local en las capas subcutáneas por encima de la fascia muscular. El tejido subcutáneo contiene una cantidad variable de grasa, nervios superficiales y vasos. Profundo a esta área se encuentra una capa membranosa dura, fascia profunda de la extremidad inferior que encierra los músculos de la pierna. Esta fascia profunda es penetrada por numerosos nervios y vasos superficiales.

la inervación cutánea de la extremidad inferior se realiza por nervios que forman parte de los plexos lumbar y ciático (Figuras 1 y 2)., Una revisión más detallada de la anatomía relevante se proporciona con una descripción de los procedimientos de bloqueo individuales en anatomía funcional de la anestesia Regional.

elección del anestésico Local

cualquier anestésico local puede ser utilizado para bloqueos cutáneos de la extremidad inferior; La elección se basa principalmente en la duración deseada del bloqueo., Debido a que estos bloqueos no resultan en un bloqueo motor, los anestésicos locales de acción prolongada se eligen con mayor frecuencia (por ejemplo, ropivacaína al 0,2-0,5% o bupivacaína al 0,25-0,5%). Al realizar bloqueos en el área del tobillo, siempre es prudente evitar el uso de epinefrina debido al riesgo de disminuir el flujo sanguíneo a los dedos de los pies. El tiempo de inicio del bloqueo depende del anestésico local utilizado (Tabla 1).

bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral

consideraciones generales

Este bloqueo puede utilizarse para proporcionar anestesia completa en pacientes sometidos a injerto de piel en la cara lateral del muslo, o puede combinarse con bloqueo femoral o bloqueo ciático., Su uso también se ha reportado como una herramienta de diagnóstico para meralgia parestética, neuralgia del nervio cutáneo femoral lateral del muslo.

distribución de la anestesia

el nervio cutáneo femoral lateral proporciona sensación a la cara anterolateral del muslo (ver Figura 1). Sin embargo, en algunos pacientes, el nervio también puede proporcionar un territorio de inervación sorprendentemente grande del muslo anterior.

posicionamiento del paciente

el paciente está en posición supina y la columna ilíaca anterior superior se palpa y se marca.,

puntos de referencia anatómicos

el principal punto de referencia para el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral es la columna ilíaca anterior superior. El nervio cutáneo femoral lateral emerge del borde lateral del músculo mayor del psoas y cruza el músculo ilíaco oblicuamente hacia la columna ilíaca anterior superior, donde suministra el peritoneo parietal de la fosa ilíaca., El nervio entonces pasa al muslo detrás o a través del ligamento inguinal, variablemente medial a la espina ilíaca anterior (típicamente cerca de 1 cm) o a través del origen tendinoso del músculo de sartorius, dividiéndose en ramas anteriores y posteriores.

la rama anterior se vuelve superficial unos 10 cm distal a la columna ilíaca superior anterior suministrando inervación a la piel del muslo anterior y lateral hasta la rodilla., Se conecta terminalmente con las ramas cutáneas de la división anterior del nervio femoral y la rama infrapatelar del nervio safeno, formando el plexo rotuliano. La rama posterior perfora la fascia lata más alta que la anterior, dividiéndose para suministrar la piel en la superficie lateral desde el trocánter mayor hasta aproximadamente la mitad del muslo y ocasionalmente también suministra la piel glútea.

técnica

se inserta una aguja de calibre 22-25 2 cm medial y 2 cm distal a la columna ilíaca anterior superior (Figura 3)., La aguja se avanza hasta que se siente una pérdida de resistencia o un «pop» a medida que la aguja pasa a través de la fascia lata. Debido a que esta fascia » dar » no es consistente y su percepción puede variar entre los practicantes, el anestésico local se inyecta de manera fanwise tanto por encima como por debajo de la fascia lata de medial a lateral. Se inyecta un volumen de 10 mL de anestésico local para este bloqueo., Aunque el nervio cutáneo femoral lateral es un nervio sensorial, las concentraciones relativamente más altas de lo, G-acting anestésico local son útiles para aumentar la tasa de éxito (ropivacaína al 0,5% o bupivacaína) porque esta es una técnica «ciega» esencial. Alternativamente, el estimulador nervioso (2 mA, 1 mseg) se puede usar para elegir la sensación de parestesia en la distribución típica del nervio para asegurar su ubicación.

cuando se utiliza para proporcionar anestesia para un sitio de cosecha de injerto de piel en el muslo lateral, la inervación periférica del nervio cutáneo femoral lateral en pacientes específicos se describe antes de comenzar la cosecha. Debido a que no hay estructuras vasculares más grandes u otros órganos cercanos, el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral conlleva un riesgo mínimo de complicaciones.,

bloqueo del nervio cutáneo POSTERIOR del muslo

Consideraciones generales

Este bloqueo se ha utilizado en pacientes quemados con piel de donante para injertos tomados de la parte posterior del muslo o como parte de un bloqueo del nervio cutáneo femoral poplíteo / posterior en la extracción corta de la vena safena.

distribución de la anestesia

el nervio cutáneo posterior del muslo inerva la piel sobre el muslo posterior entre los nervios cutáneos femorales laterales y cutáneos femorales anteriores (ver Figura 2).,

posicionamiento del paciente

el paciente puede ser posicionado en decúbito lateral (mostrado en las figuras 4 y 5), o en decúbito supino con la pierna elevada 90 grados.

puntos de referencia anatómicos

el nervio cutáneo femoral posterior se origina en las ramas dorsales del primer y segundo ramio sacro y de las ramas ventrales del segundo y tercer ramio Sacro.,

recorre el foramen ciático mayor por debajo del piriforme y desciende por debajo del músculo glúteo máximo con los vasos glúteos inferiores, posteriores o mediales al nervio ciático. El nervio luego desciende en la parte posterior del muslo hasta la fascia lata. Sus ramas son todas cutáneas y se distribuyen a la región glútea, el perineo y el aspecto flexor del muslo y la pierna.

técnica

Se identifica el pliegue glúteo y se inyectan 10 mL de anestésico local por vía subcutánea para elevar un ronquido cutáneo (ver Figura 4)., Además, en el punto medio del pliegue glúteo, se inyectan 5 mL de anestésico local a un nivel más profundo, utilizando una técnica de ventilador para llegar al nervio que no ha emergido a través de la fascia profunda. Para bloquear el nervio cutáneo posterior del muslo por encima del nivel de la rodilla, como para la extracción corta de la vena safena (como complemento del bloqueo poplíteo), se inyectan 10 mL de anestésico local subcutáneamente a lo largo de una línea 5 cm por encima y paralela al pliegue poplíteo (ver Figura 5).,

bloqueo del nervio safeno

Consideraciones generales

el bloqueo del nervio safeno se usa más comúnmente en combinación con un bloqueo del nervio ciático o bloqueo poplíteo para complementar la anestesia de la parte inferior de la pierna para diversos procedimientos vasculares, ortopédicos y podológicos. El nervio safeno es una rama cutánea terminal del nervio femoral. Su curso está en el tejido subcutáneo de la piel en el aspecto medial del tobillo y el pie. Todos los nervios cutáneos del pie deben considerarse como una red neuronal en lugar de territorios de inervación bien definidos de nervios específicos.,

distribución de la anestesia

el nervio safeno inerva la piel sobre los aspectos medial, anteromedial y posteromedial de la parte inferior de la pierna desde arriba de la rodilla (parte del plexo rotuliano) hasta tan bajo como la primera articulación metatarsofalángica en algunos casos (Figuras 1 y 7).

posicionamiento del paciente

el paciente se coloca en posición supina con la pierna a bloquear apoyada por un reposapiés.

puntos de referencia anatómicos

el principal punto de referencia de este bloque es la tuberosidad tibial, una prominencia ósea fácilmente reconocible y palpable en la cara anterior de la tibia, a pocos centímetros distales de la rótula (Figura 6). El nervio safeno es la rama cutánea más grande del nervio femoral. Desciende lateral a la arteria femoral en el canal aductor, donde cruza anteriormente para convertirse en medial a la arteria., Procede verticalmente a lo largo del lado medial de la rodilla detrás del sartorius, perfora la fascia lata entre los tendones del sartorius y gracilis, y luego se convierte en subcutánea. Desde aquí, desciende en el lado medial de la pierna con la vena safena larga. Tenga en cuenta que el nervio safeno se divide en numerosas ramas pequeñas a medida que entra en el espacio subcutáneo, y, como tal, a menudo es difícil lograr el bloqueo de toda la extensa red del nervio safeno.

técnicas

el bloqueo de campo por debajo de la rodilla se realiza con el paciente en posición supina. Se inyectan de cinco a 10 mL de anestésico local como anillo profundamente subcutáneo, comenzando en la superficie medial del cóndilo tibial y terminando en el aspecto dorsomedial de la pantorrilla superior (Figura 8).

también se ha descrito una técnica perivenosa, que se basa en la estrecha relación de la vena safena y el nervio, para lograr una mayor tasa de éxito., En primer lugar, la vena safena se identifica mediante un torniquete alrededor de la pierna en posición dependiente. La técnica consiste en la inyección de 5 mL de anestésico local en forma de abanico alrededor de la vena en el lado medial de la pierna justo distal de la rótula. Esta técnica, sin embargo, conlleva un pequeño riesgo de crear un hematoma si se perfora la vena safena.

en el abordaje transartorial, con el paciente en decúbito supino, se eleva una piel sobre el vientre del músculo sartorius. El músculo sartorius se puede palpar justo por encima de la rodilla con la pierna extendida y activamente elevada., La aguja se inserta a 1 ancho de dedo por encima de la rótula ligeramente posterior al plano coronal y ligeramente caudal a través del vientre muscular del sartorius hasta que una pérdida de resistencia identifica el tejido adiposo subsartorial. La profundidad de inserción es típicamente entre 1.5 y 3.0 cm. Después de la aspiración negativa de sangre, se inyectan 10 mL de anestésico local.

para la cirugía en el pie, el nervio safeno es mejor bloqueado justo por encima del maléolo medial, similar a la técnica en el bloqueo del tobillo (Figura 9). Usando un 1.5-in., aguja, 6-8 mL de anestésico local se inyecta subcutáneamente inmediatamente por encima del maléolo medial en forma de anillo. La complicación más comúnmente reportada de este bloqueo es un hematoma de la vena safena en el sitio de la inyección.

el nervio safeno también se puede bloquear mediante el uso de una técnica de estimulador de nervios y la realización de un bloqueo del nervio femoral de bajo volumen (véase bloqueo del nervio Femoral)., La inyección de 10 mL de anestésico local después de obtener una respuesta muscular medial, significada por contracción del músculo vasto medial, o una respuesta muscular anterior, significada por contracción del músculo recto femoral y elevación de la rótula, resulta en una alta tasa de éxito del bloqueo.

la neuroestimulación del compartimento medial del nervio femoral requiere aún menos volumen de anestésico local, en comparación con el de un bloqueo femoral estándar.,

en una comparación de los diferentes abordajes del bloqueo del nervio safeno, el abordaje transartorial resultó en un bloqueo sensorial del 100% del aspecto medial de la pierna, mientras que el perifemoral y el bloqueo del campo debajo de la rodilla tuvieron éxito solo en el 70%. El bloqueo del cóndilo femoral medial resultó en que 40% de los pacientes tuvieran bloqueo sensorial del aspecto medial de la pierna y apenas 25% tuvieran anestesia completa en el maléolo medial., Esto apoyaba los hallazgos de un estudio previo en el que el 94% de los pacientes tenían anestesia completa del maléolo medial después de un bloqueo transartorial del nervio safeno. Sin embargo, el nervio safeno a menudo no alcanza el nivel del maléolo medial. La introducción de técnicas guiadas por ultrasonido y varios estudios que apoyan su uso como alternativa al bloqueo femoral para la artroplastia total de rodilla han aumentado en gran medida el interés en el abordaje transartorial (o «canal aductor») del nervio safeno.,

bloqueo del nervio SURAL

Consideraciones generales

el bloqueo del nervio sural se utiliza para la cirugía superficial en el aspecto lateral del tobillo y el pie y en conjunto con el bloqueo del tobillo para la cirugía del pie y el dedo del pie.

distribución de la anestesia

el nervio sural inerva la piel posterior y lateral del tercio distal de la pierna a lo largo del lado lateral del pie y del dedo pequeño (ver Figura 1).

posicionamiento del paciente

para el procedimiento de bloqueo, el paciente puede colocarse prono o supino con el tobillo apoyado por un reposapiés.,

puntos de referencia anatómicos

el nervio sural, una rama del nervio tibial, perfora la fascia profunda proximalmente en la pierna y está unido por una rama del nervio peroneo común. Desciende cerca de la vena saphe-nous menor y entre el maléolo lateral y el calcáneo.

técnica

Usando un 1.5-in., Aguja de calibre 25, se eleva un ronquido de piel lateral al tendón de Aquiles y justo por encima del maléolo lateral (Figura 10). La aguja entonces se inserta a través del wheal y se avanza hacia el peroné mientras que inyecta 6-8 mL de anestésico local.,

bloqueo peroneal SUPERFICIAL

Consideraciones generales

un bloqueo peroneal superficial se utiliza solo o en combinación con otros bloqueos para la cirugía del pie o la venografía ascendente.

distribución de la anestesia

Las ramas peroneales superficiales suministran inervación a la piel dorsal de todos los dedos de los pies excepto la del lado lateral del quinto y los lados adyacentes del primer y segundo dedos de los pies (Ver Figuras 1 y 2).,

puntos de referencia anatómicos

el nervio peroneo superficial comienza en la bifurcación peroneal común. Atraviesa la fascia profunda en el tercio distal de la pierna. Desciende la pierna adyacente al músculo extensor digitorum longus, donde se divide en ramas terminales por encima del tobillo.

posicionamiento del paciente

para el procedimiento de bloqueo, el paciente puede colocarse en posición supina con el tobillo apoyado por un reposapiés.

técnica

el nervio peroneo superficial está bloqueado inmediatamente por encima y medial al maléolo lateral., Se inyectan 5-10 mL de anestésico local para formar un ronquido subcutáneo desde el tendón extensor hallucis longus hasta la superficie anterior del maléolo lateral (Figura 11).

complicaciones

pocas complicaciones resultan de la realización de bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior. Las posibles complicaciones y las sugerencias para evitarlas se describen en la Tabla 2.

resumen

los bloqueos nerviosos cutáneos de la extremidad inferior se utilizan en la práctica clínica diaria., Estos bloqueos son fáciles de realizar y están casi desprovistos de complicaciones.

• Hopkins P, Ellis F, Halsall P: evaluación del bloqueo anestésico local del nervio cutáneo femoral lateral. Anaesthesia 1991; 46: 95-96.
• Coad N: analgesia postoperatoria después de la cirugía femoral-cuello: una comparación entre el bloqueo del nervio femoral 3 en 1 y el bloqueo del nervio cutáneo lateral. Eur J Anaesthesiol 1991; 8: 287-290.,
• Maccani R, Wedel D, Melton a, Gronert G: bloqueo del nervio cutáneo Femoral y lateral femoral para biopsias musculares en niños. Paediatr Anaesth 1995; 5: 223-227.
• Jones S, White A: Analgesia después de la cirugía de cuello femoral. Bloqueo del nervio cutáneo Lateral como alternativa a los narcóticos en ancianos. Anaesthesia 1985; 40: 682-685.
• Hood G, Edbrooke D, Gerrish s: analgesia postoperatoria tras triple bloqueo nervioso para fractura de cuello de fémur. Anaesthesia 1991; 46:
• Hughes P, Brown T: an approach to posterior femoral cutaneous nerve block., Anaesth Intensive Care 1986; 14: 350-351.
• Elmas C, Elmas y, Gautschi P, Uehlinger p: bloque ciático combinado 3 en 1. Aplicación en Cirugía Ortopédica de extremidades inferiores. Anaesthetist 1992; 41: 639-643.
• McNicol L: bloqueos de las extremidades inferiores para niños. Bloqueos laterales del nervio cutáneo y femoral para el alivio del dolor postoperatorio en la práctica pediátrica. Anaesthesia 1986; 41:27-31.
• Wardrop P, Nishikawa h: bloqueo del nervio cutáneo Lateral del muslo como anestesia primaria para la extracción de injertos de piel. Br J Plast Surg 1995; 48: 597-600.,
• Brown T, Dickens D: A new approach to lateral cutaneous nerve of thigh block. Anaesth Intensive Care 1986; 14: 126-127.
• Vloka J, Hadzic a, Mulcare R, et al: bloqueos combinados del nervio cutáneo poplíteo y posterior del muslo para la extracción corta de la vena safena en pacientes ambulatorios: una alternativa a la raquianestesia. J Clin Anesth 1997; 9: 618-622.
• De Mey J, Deruyck L, Cammu G, et al: un abordaje paravenoso para el bloqueo del nervio safeno. Reg Anesth Pain Med 2001;26: 504-506.
• Comfort V, Lang s, Yip R: Safenous nerve anaesthesia: a nerve stimulator technique., Can J Anaesth 1996; 43: 852-857.
• Mansour N: bloqueo subsartorial del nervio safeno con la ayuda de estimulador nervioso. Reg Anesth Pain Med 1993; 18: 266-268.
• Chassery C, Gilbert M, Minville V, et al: la neuroestimulación no aumenta la tasa de éxito de los bloqueos del nervio safeno. Can J Anaesth 2005; 52: 269-275.
• Benzon H, Sharma s, Calimaran a: comparación de los diferentes enfoques para el bloqueo del nervio safeno. Anesthesiology 2005; 102: 633-638.
• van der Wal M, Lang S, Yip R: abordaje Transsartorial para el bloqueo del nervio safeno. Can J Anaesth 1993; 40: 542-546.,
• López AM1, Sala-Blanch X, Magaldi m, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: bloqueo de tobillo guiado por ultrasonido para la cirugía del antepié: la contribución del nervio safeno. Reg Anesth Pain Med. 2012 37(5):554-7.
• Jœger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: bloqueo del canal aductor versus bloqueo del nervio femoral para analgesia después de artroplastia total de rodilla: un estudio aleatorizado, doble ciego. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:526–532.
• Shah NA, Jain NP: ¿es mejor el bloqueo continuo del Canal aductor que el bloqueo continuo del nervio Femoral después de la artroplastia total de rodilla?, Effect on Ambulation Ability, Early Functional Recovery and Pain Control: a Randomized Controlled Trial. Artroplastia J. 2014 Jun 19 .
• Mussurakis s: bloqueo combinado del nervio peroneo superficial y safeno para la venografía ascendente. Eur J Radiol 1992; 14: 56-59. 22. Lieberman R, Kaplan p: bloqueo superficial del nervio peroneo para venografía de pierna. Radiology 1987; 165: 578-579.