2013 JEMS Games
En marzo de 2013, un paciente que sufre de shock hemorrágico estará entre las víctimas atendidas en la competencia clínica de JEMS Games en la conferencia EMS Today& exposición., Este artículo clínico integral ayudará a los equipos participantes, asistentes y lectores a comprender este complejo evento médico y ha sido acreditado por la Junta Coordinadora de Educación Continua para EMS (CECBEMS) por 1 hora de crédito de educación continua.
por un tiempo limitado, los lectores de este artículo pueden obtener crédito CE cortesía de Laerdal Medical Corp. los primeros 500 visitantes a JEMS.com/Discover-Simulation quien se registre usando el código promocional JEMSOctCE (no distingue mayúsculas y minúsculas) recibirá Crédito CE gratis.,
Además, el patrocinador fundador de JEMS Games, Laerdal, proporcionará un kit de herramientas especial «Discover Simulation» a cada persona que asista a las finales de JEMS Games el 8 de marzo de 2013. El kit de herramientas ofrece una solución llave en mano para implementar las simulaciones que se presentan en los juegos JEMS con una guía de facilitación, listas de verificación y otros recursos valiosos para ayudar a facilitar el entrenamiento con simulación.
Para más información, visite jems.com/Discover-Simulation.
Objetivos de Aprendizaje
>> Identificar los principales componentes anatómicos del sistema cardiovascular.,
>> Describir los componentes fisiológicos de la presión arterial.
>> diferencie entre choque compensado, no compensado e irreversible.
>> Utilice una evaluación integral para formular un plan de tratamiento para un paciente que sufre de shock.
términos clave
shock hemorrágico: Shock asociado con la pérdida repentina y rápida de cantidades significativas de sangre, a menudo causada por lesiones traumáticas graves., Esto resulta en una perfusión inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas de la función celular.choque compensado: categoría de choque que ocurre temprano, mientras que el cuerpo todavía es capaz de compensar un déficit en una o más de las tres áreas de perfusión.choque descompensado: categoría de choque que ocurre cuando los mecanismos compensatorios fallan y el estado del paciente se deteriora.choque Irreversible: la categoría terminal de choque que conducirá a la muerte del paciente porque no se puede revertir.,lesión del tronco: lesiones pertenecientes al pecho, abdomen o pelvis, donde la hemorragia puede ser difícil de detectar y controlar para los proveedores prehospitalarios.
presentación del caso
en una noche fría y lluviosa, el equipo de Rescue 4 es sacudido a la atención por un despachador que anuncia: «responda a un tiroteo en la calle 7 y Main.»El paramédico principal reconoce la dirección como un lugar dentro de una comunidad con una larga historia de crímenes violentos. La policía Local ya ha asegurado la escena., La tripulación del EMS llega para observar a un joven macho acostado en un charco de sangre con una herida de bala visible en su abdomen derecho.
es consciente pero lento para responder a las preguntas. La tripulación evalúa rápidamente su estado inicial de las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Aunque su piel está fría al tacto, tiene un pulso radial palpable. Se aplica oxígeno de alto flujo mientras se realiza una evaluación adicional. Un miembro de la tripulación realiza rápidamente un examen de pies a cabeza para descubrir una segunda herida de bala en el muslo anterior izquierdo, que está sangrando activamente sangre de color rojo brillante., El proveedor de EMS coloca inmediatamente un torniquete proximal a la herida y detiene rápidamente la hemorragia.
Cuando el equipo rueda al paciente para evaluar sus superficies posteriores y colocarlo en una tabla, notan una herida de salida justo lateral a la columna vertebral a aproximadamente el nivel de la octava costilla en el tórax posterior derecho. La herida de salida es aproximadamente del tamaño de un cuarto. Los signos vitales incluyen una presión arterial de 108/74, una frecuencia respiratoria de 30 y una frecuencia del pulso de 128 latidos por minuto (lpm) su puntuación en la escala de coma de Glasgow es de 14, y está confundido sobre la hora y el lugar.,
Una vez dentro de la ambulancia, el paciente es reevaluado rápidamente. El médico líder coloca rápidamente dos líneas intravenosas periféricas mientras la unidad está en camino al hospital. Durante el viaje de 15 minutos, el paciente se deteriora rápidamente. Su presión arterial baja a 74/50; su ritmo cardíaco aumenta a 144 y las respiraciones son de 38. Sospechando un posible neumotórax a tensión, el médico inserta un catéter de calibre 14 en el pecho del paciente, y se produce una ráfaga de aire. El médico de plomo entonces administra un bolo de 500 cc de solución salina normal., La frecuencia respiratoria y el pulso del paciente disminuyen inmediatamente, y su presión arterial mejora a 95/50. El médico principal proporciona un informe de radio conciso al hospital y llega poco después, después de haber estabilizado a este paciente crítico.
Los pacientes con sangrado interno o externo están en riesgo de desarrollar shock. En algunos casos, como el ilustrado anteriormente, el inicio del shock será rápido. Los proveedores de EMS deben ser capaces de predecir que se producirá un shock antes de descubrir los signos distintivos., Este artículo abordará consideraciones clave relacionadas con la determinación del riesgo de desarrollar shock, la detección del shock cuando está presente y la provisión de evaluaciones e intervenciones rápidas para mejorar los resultados del paciente.
Anatomy& Fisiología
El cuerpo satisface sus demandas metabólicas a través de una serie de características anatómicas y mecanismos fisiológicos. En el contexto de sangrado y shock, el proveedor de EMS debe tener una gran conciencia de la anatomía y Fisiología del sistema cardiovascular., Es igualmente importante entender cómo el sistema intenta compensar durante los momentos de lesión.
el corazón
El corazón está en el centro del sistema cardiovascular. Es un órgano de cuatro cámaras que constantemente debe bombear sangre a los pulmones y al cuerpo en su conjunto. La sangre se recibe en las dos cámaras superiores, conocidas como las aurículas. Las cámaras inferiores se conocen como ventrículos. La aurícula derecha obtiene su sangre de la vena cava inferior y superior., Luego, la sangre se bombea más allá de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho, que luego expulsa sangre a través de la válvula pulmonar, hacia la arteria pulmonar, donde se entrega a los pulmones para ser oxigenada. La sangre» fresca » regresará a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares.
luego pasará a través de la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo, que se considera el lado de alta presión del corazón. La sangre se expulsa del ventrículo izquierdo más allá de la válvula aórtica hacia la aorta. Luego se distribuye por todo el cuerpo.,
distribución de la sangre& composición
el sistema de distribución de la sangre del cuerpo incluye todos los vasos. Las arterias, con la excepción de la arteria pulmonar, suministran sangre altamente oxigenada por todo el cuerpo. Estos vasos son relativamente gruesos y se componen de tres capas: la túnica íntima (capa más interna), la túnica media (capa media) y la túnica adventicia (capa más externa).
las arterias se ramifican para convertirse en vasos más pequeños, conocidos como arteriolas., Estos vasos más pequeños llevan sangre a los capilares, que son vasos diminutos de paredes delgadas que permiten la difusión de oxígeno y nutrientes en beneficio de las células del cuerpo. Los productos de desecho se difunden desde las células hacia el lado venoso de los capilares. Los vasos más pequeños, conocidos como vénulas, llevan esta sangre a las venas. La sangre venosa es más baja en oxígeno, pero no está desprovista de él. Las venas eventualmente se conectan a la vena cava para devolver la sangre al corazón para su siguiente bucle en el ciclo.
la sangre está compuesta de elementos fluidos y formados., El líquido se conoce como plasma, que contiene proteínas importantes, incluyendo factores críticos de coagulación. Los elementos formados incluyen los glóbulos rojos (eritrocitos), los glóbulos blancos (leucocitos) y las plaquetas. Los leucocitos trabajan para combatir las infecciones. Sin embargo, más importante para aprender en el contexto de la hemorragia y el shock son los eritrocitos y las plaquetas.
Cuando el sistema funciona correctamente, las células, los tejidos y los órganos del cuerpo se perfunden adecuadamente., La perfusión es un proceso complicado que puede simplificarse hasta este punto crítico: para que las células funcionen correctamente, necesitan un flujo adecuado de oxígeno y nutrientes junto con la necesidad de eliminar los productos de desecho dañinos. La perfusión se logra cuando el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre están trabajando en armonía. Por lo tanto, el corazón debe estar funcionando, los vasos sanguíneos deben tener el tono adecuado (resistencia), y una cantidad adecuada de sangre debe estar presente. Los proveedores de EMS miden aproximadamente la perfusión evaluando la presión arterial., Matemáticamente, la presión arterial es un producto de la frecuencia cardíaca multiplicada por el volumen del accidente cerebrovascular multiplicado por la resistencia vascular periférica.
la frecuencia cardíaca debe ser adecuada para garantizar un flujo sanguíneo adecuado. La frecuencia cardíaca promedio del adulto está entre 60-100 lpm mientras está en reposo. Las disminuciones o aumentos significativos de la frecuencia cardíaca tienen un impacto directo en la perfusión.
El Volumen de derrame cerebral es el volumen de sangre bombeada desde cada ventrículo con cada latido y es típicamente de 70 mL para el hombre adulto promedio., El volumen del movimiento puede ser disminuido por factores tales como resistencia creciente, funcionamiento incorrecto del corazón o de las válvulas, y volumen de sangre inadecuado.
La resistencia vascular periférica es el tono en los vasos sanguíneos. Debido a que nuestros cuerpos deben luchar constantemente contra las fuerzas de la gravedad y bombear la sangre por todo el cuerpo, los vasos necesitan tener algo de presión o «apretar».»Si todos sus vasos se dilataran, su presión arterial se desplomaría a medida que la sangre se acumulara en las áreas donde la gravedad la jalaba., Por lo tanto, los vasos periféricos mantienen este tono para igualar los efectos de los cambios de posición (gravedad) y «afinar» la presión arterial segundo a segundo.
en condiciones normales, todo el sistema funciona en conjunto para garantizar que la sangre fluya a todos los órganos, tejidos y células. Cuando el cuerpo se ha visto comprometido, como cuando se produce una hemorragia por una herida de bala, intentará compensar cualquier reducción.,
por ejemplo, si la presión arterial baja, el corazón responderá bombeando más rápido y con más fuerza, y los vasos se constriñen y redirigen la sangre de las áreas periféricas al núcleo en un esfuerzo por preservar los órganos vitales. Por lo tanto, los cuidadores prehospitalarios deben considerar cualquier factor que reduzca el flujo total de sangre en lo que se refiere a la frecuencia cardíaca, el volumen del accidente cerebrovascular y la resistencia vascular periférica.
si hay sangrado externo o interno, el volumen del derrame cerebral obviamente se verá afectado debido a la pérdida de sangre., Si el paciente tiene una frecuencia cardíaca rápida, entonces el volumen y la resistencia tendrán que aumentar para «compensar» el cambio. Si los vasos sanguíneos carecen de tono adecuado, la frecuencia cardíaca tendrá que aumentar al igual que la fuerza de las contracciones. Es importante entender la interconexión de la frecuencia cardíaca (FC), el volumen de ictus (SV) y la resistencia vascular periférica (RVP).
Fisiopatología
En pocas palabras, el shock es un estado de perfusión inadecuada. El shock hemorrágico ocurre cuando, como resultado de la pérdida aguda de sangre, las células se ven afectadas negativamente porque están insuficientemente perfundidas., Por lo tanto, no reciben un suministro adecuado de oxígeno o eliminación de desechos.
Existen tres tipos de shock: compensado, no compensado e irreversible. El proveedor prehospitalario puede tener el mayor efecto si se puede prevenir el shock, al prevenir la pérdida de sangre. Si esto no es posible debido a factores más allá del control del proveedor, los cuidadores deben actuar rápidamente para evitar que el shock compensado se convierta en un shock no compensado. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para evitar una conmoción irreversible.,
el shock compensado ocurre temprano mientras el cuerpo todavía es capaz de compensar un déficit en una o más de las tres áreas de perfusión (FC, SV y / o RVP). Los signos y síntomas de esta etapa de shock incluyen taquicardia y taquipnea, así como piel fría pálida y diaforética. La presión arterial del paciente puede estar dentro de los rangos normales durante el shock compensatorio. El estado Mental también puede ser normal durante esta etapa temprana.
el shock no compensado ocurre cuando los mecanismos compensatorios fallan y el estado del paciente se deteriora., El signo distintivo del shock no compensado es una reducción de la presión arterial. Otros signos incluyen disminución del estado mental, taquicardia, taquipnea, sed, temperatura corporal reducida y piel fresca, sudorosa y pálida. Si no se trata o no se trata adecuadamente, el paciente puede caer en un shock irreversible. Como su nombre lo indica, esta última categoría de shock llevará a la muerte del paciente porque no se puede revertir.
nuevos conceptos
Ahora volvemos a nuestra víctima de disparo. ¿Cómo prevenimos la cascada de eventos fisiológicos que conducen al estado de choque irreversible?, La clave es la prevención del shock en primer lugar. Los proveedores de EMS están en una posición crítica porque sus acciones en la primera hora después de la lesión, a menudo llamada la «hora dorada» (o «platino 10 minutos») pueden significar la diferencia entre un paciente estable y uno que desarrolla rápidamente un estado de shock sin compensación y luego irreversible, lo que resulta en la muerte.
La investigación de centros de trauma y la experiencia de los campos de batalla de Irak y Afganistán han sugerido nuevos enfoques para evitar y manejar el shock en el entorno prehospitalario., Las lesiones de las extremidades se abordan con un control inmediato de la hemorragia, con un vendaje de presión o un torniquete. Para los pacientes con una lesión en el tronco (herida en el pecho, el abdomen o la pelvis) la administración cuidadosa y juiciosa de líquidos en el campo puede ayudar a minimizar la hemorragia y preservar el volumen crítico de sangre, dando así al paciente una mejor oportunidad de llegar a la sala de operaciones donde se puede controlar directamente dicho sangrado interno.
la atención de EMS agresiva y que salva vidas para esta víctima de disparo comienza con una evaluación rápida pero exhaustiva de sus heridas., Esto requiere la visualización y palpación de todo el torso y las extremidades para las heridas. Este paciente en este ejemplo demuestra una herida penetrante en el abdomen con una herida de salida posterior a aproximadamente el octavo nivel de la costilla, lo que plantea la posibilidad de una lesión torácica, como un neumotórax a tensión.
hacer rodar al paciente para evaluar las heridas posteriores es un paso crítico que se puede pasar fácilmente por alto en la evaluación de una víctima de disparo. En este caso, esto reveló una herida que puede comprometer la función pulmonar y cardíaca., Además, se observa una herida en el muslo que sangra activamente como parte del examen de pies a cabeza.
el manejo de estas heridas (extremidad y torso) requiere una acción inmediata por parte del médico para evitar la aparición de shock, minimizar el sangrado interno y abordar el rápido deterioro del paciente. Las dos heridas del torso no sangran visiblemente; sin embargo, se supone que puede haber una hemorragia interna significativa.
primero, el proveedor de EMS detiene inmediatamente la rápida pérdida de sangre de la herida del muslo mediante la aplicación inmediata de un torniquete proximal a la herida., Esta intervención rápida y sencilla puede salvar vidas al prevenir la aparición del shock. La investigación de lesiones en el campo de batalla en Irak demuestra una mejora de casi 25 veces (96% vs.4%) en la supervivencia cuando la hemorragia se controlaba con torniquetes antes del inicio del choque.dependiendo del estado del paciente y del tiempo de transporte, este torniquete puede dejarse en su lugar hasta la llegada al Departamento de emergencias (ED) o, si es posible, reemplazarse por un vendaje de presión efectivo.,
si se deja un torniquete en su lugar, el proveedor de EMS debe alertar al personal del ED de que un torniquete está en su lugar, para que no se pase por alto mientras se manejan las otras heridas, más obvias. Si se coloca un vendaje de presión, entonces el torniquete debe dejarse holgadamente en su lugar y el proveedor de EMS debe reevaluar con frecuencia la herida del muslo para detectar sangrado continuo. Luego, si el sangrado reaparece, el torniquete puede simplemente volver a apretarse.
una vez que se detiene la hemorragia en el muslo, los médicos colocan dos vías intravenosas de gran calibre. Esta ha sido una práctica recomendada en el manejo temprano del trauma durante décadas., Sin embargo, aunque la colocación de tales «líneas de vida» todavía se recomienda para proporcionar acceso a medicamentos y líquidos, investigaciones más recientes indican que menos líquido intravenoso puede ser mejor para las heridas truncales. La hemorragia grave de las heridas truncales es interna e incontrolable por el médico en contraste con las heridas de las extremidades, que se presentan con hemorragia externa y son controlables, con presión directa o un torniquete.
para la hemorragia interna, el médico debe ayudar a la capacidad natural del cuerpo para formar un coágulo., La investigación indica que esta formación de coágulos se interrumpe al aumentar rápidamente la presión arterial con líquidos cristaloides IV, como la solución salina normal. Además, cristaloide diluye los factores de coagulación que son críticos para la formación y fortalecimiento de estos coágulos frágiles. Sobre la base de esta investigación, la nueva recomendación es «no reventar el coágulo» por el uso de líquido IV excesivo en el campo., Para los pacientes con hemorragia interna que no están en shock no compensado (su Pa sistólica es mayor de 80-90 mm/Hg, o un pulso radial está presente y la menentación es normal), los líquidos IV deben ser retenidos hasta que el paciente pueda recibir el control definitivo de esta hemorragia interna en el quirófano.
Los estudios de reanimación demuestran que esta estrategia minimiza la hemorragia y las necesidades de transfusión posteriores., Sin embargo, en el caso de un paciente que está demostrando signos de shock no compensado (Pa sistólica es inferior a 80-90, o el paciente tiene una pérdida de pulso radial o mensión decreciente), la administración de bolos juiciosos de cristaloide para apoyar la presión arterial puede ser necesaria para llevar al paciente al DE vivo. Se recomienda la administración de bolos de 500-1.000 cc a la vez,con reevaluación después de cada bolo para mantener la PA sistólica por encima de 80-90 mm/Hg., Esta estrategia de minimizar el líquido intravenoso mediante tales bolos calibrados contrasta con nuestra práctica anterior de administrar indiscriminadamente grandes volúmenes de líquido intravenoso a todos los pacientes con trauma.
Por último, el paciente presentó inicialmente una Pa sistólica de 108, pero luego se descompensó rápidamente, lo que se demostró con el empeoramiento de la hipotensión y el aumento de la taquicardia y la taquipnea. El médico astuto se dio cuenta de que, con una posible herida torácica, este paciente puede estar manifestando un neumotórax a tensión., En esta condición, el neumotórax se agranda progresivamente, aumentando la presión en el pecho hasta el punto de que el retorno de la sangre al corazón se ve comprometido, lo que resulta en una disminución del SV, y se produce un estado de shock. El tratamiento inmediato y salvavidas es descomprimir el neumotórax a tensión mediante la colocación de un catéter IV de gran calibre en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular.
esto resulta en una disminución inmediata de la presión intratorácica y mejora en la sangre venosa que rellena el corazón, restaurando el SV y el gasto cardíaco., Nuestros médicos reconocieron y trataron a este paciente con descompresión torácica seguida de un bolo calibrado de 500 cc de crytalloid, con signos vitales mejorados encontrados en la reevaluación. Estos médicos previnieron la aparición del shock irreversible y salvaron la vida de este paciente con sus intervenciones rápidas y expertas.
conclusión
Los nuevos conceptos en el manejo del trauma diferencian entre hemorragia controlable de extremidades y hemorragia interna incontrolable de lesiones truncales. El objetivo del tratamiento del trauma es la prevención del shock irreversible y no compensado.,
el control inmediato de la pérdida de sangre de las extremidades con un vendaje de presión o un torniquete es una prioridad inmediata y debe implementarse durante la encuesta Primaria del paciente traumatizado. El control interno del sangrado de las lesiones del tronco se facilita «no reventar el coágulo.»Estos pacientes pueden ser manejados en su estado de shock compensado (PA por encima de 80-90 mm/Hg) evitando el exceso de líquidos intravenosos prehospitalarios. Bolos IV juiciosos y calibrados se utilizan para apoyar la PA por debajo de este nivel.,
Por último, recuerde que una lesión torácica penetrante en la cara del shock puede representar un neumotórax a tensión y requerir toracostomía con aguja inmediata para restaurar el gasto cardíaco. JEMS