el bloqueo de la derivación también puede tener consecuencias mucho más sutiles y los dolores de cabeza pueden ser poco frecuentes, siendo el principal problema el deterioro del comportamiento. En los niños mayores, esto puede tomar la forma de mayor irritabilidad, «pereza», rendimiento escolar deficiente o perturbador, o incluso más actividad antisocial., Esto puede ser muy difícil de distinguir de la angustia adolescente habitual, pero, si hay alguna razón para sospechar que el deterioro en el comportamiento no es «normal», la evaluación debe ser realizada por un psicólogo educativo experimentado con conocimientos de hidrocefalia.
la base para los efectos de la alta presión del LCR se ha explicado en el artículo anterior. Si la derivación es culpable, una mejora dramática puede resultar del tratamiento apropiado, aunque esta forma de problema de derivación es particularmente difícil de diagnosticar. Puede ser necesario controlar la presión del LCR, a menudo durante 24 horas., Esto se puede hacer usando un monitor de presión en el cuero cabelludo conectado a una grabadora. De esta manera se puede registrar la presión durante el sueño y para los cambios en la postura. Las exploraciones que muestran el tamaño de los ventrículos son particularmente útiles si se pueden comparar con exploraciones anteriores, aunque en alguien con síntomas claros de presión alta o baja del LCR también pueden servir para apoyar el diagnóstico.
En el caso de drenaje, la derivación permite para drenar LCR desde los ventrículos más rápidamente de lo que se produce., Si esto ocurre repentinamente, generalmente poco después de la inserción de la derivación, los ventrículos del cerebro colapsan, desgarrando los delicados vasos sanguíneos del exterior del cerebro y causando una hemorragia («hematoma subdural»). Esto puede ser trivial o puede causar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular. Si el exceso de drenaje es más gradual, los ventrículos colapsan gradualmente para convertirse en hendiduras («ventrículos hendidos»). Esto a menudo interfiere con la función de derivación causando que reaparezca el problema opuesto, es decir, la alta presión del LCR., Desafortunadamente, los ventrículos de hendidura no siempre aumentan de tamaño nuevamente, produciendo la situación donde hay una presión muy alta en el LCR con dolores de cabeza, vómitos, etc. pero ventrículos muy pequeños en la exploración.
epilepsia
la epilepsia se ha asociado con hidrocefalia tratada con derivación. Sin embargo, no se cree que esté directamente relacionado con la colocación de la derivación, sino más bien con la causa original de la hidrocefalia. La epilepsia es un tema amplio que espero profundizar en el futuro.,
infección
la tasa de infección de derivación es de aproximadamente 10-15%, y el 95% de las infecciones ocurrirán en los primeros 5 días después de la cirugía.
síntomas:
los signos de infección por derivación pueden incluir fiebre, rigidez en el cuello, sensibilidad a la luz (también llamada fotofobia), dolores de cabeza o signos de mal funcionamiento de la derivación de hidrocefalia. Las infecciones de derivación pueden presentar signos de meningitis y ventriculitis. Además, se pueden observar signos de septicemia o peritonitis, dependiendo del tipo de derivación., La piel puede enrojecerse sobre el área de la derivación y la tubería, o las heridas pueden enrojecerse y/o drenar pus. Más comúnmente las bacterias responsables son las que residen normalmente en la piel del paciente, es decir, especies de estafilococos. El mal funcionamiento de la derivación Distal con frecuencia acompaña a las infecciones de la derivación. En las derivaciones de VA, el bloqueo debido a la infección es raro, y pueden pasar muchos meses o años antes de que la infección se haga evidente. Durante este tiempo habrá cansancio, irritabilidad, falta de apetito, varios dolores y molestias, erupciones en la piel y otros signos, pero todos estos pueden deberse a trastornos comunes., Un análisis de sangre generalmente revelará anemia. Esto es importante aunque, por sí solo, no es una indicación específica de infección. Los hemocultivos e incluso los cultivos de LCR pueden ser negativos. Más tarde, la sangre puede aparecer en la orina debido al daño renal secundario.
diagnóstico:
El diagnóstico se realiza por cultivo de la herida si hay drenaje o, más comúnmente, por cultivo del líquido cefalorraquídeo dentro de la derivación. El líquido se muestrea insertando una aguja en un depósito de la derivación. El mayor riesgo es bajo – aproximadamente el uno por ciento., Se tienen en cuenta factores como el tiempo transcurrido desde la última cirugía y la presencia de otras posibles causas de la fiebre.
causas:
La mayoría de las infecciones de derivación son causadas por estafilococos-epidermidis o auerus. Ambas bacterias se encuentran normalmente en la piel y presumiblemente se implantan en el momento de la cirugía. La infección generalmente se hace evidente dentro de los primeros meses después de la cirugía: 50 por ciento por dos meses y 90 por ciento por seis meses después de la cirugía.
aparición:
las infecciones de derivación ocurren en el 2-8% de las operaciones de derivación., Esto generalmente se asocia con una infección general después de la cirugía.
aunque las estadísticas son difíciles de encontrar, un artículo de revisión encontró que la tasa de infección esperada de derivación varió entre 10-20%.
En general, se puede esperar que entre el 5 y el 15% de las derivaciones se infecten a lo largo de su vida. De estas infecciones, el 70% se diagnostican dentro de un mes después de la cirugía, y cerca del 90% a los seis meses.
tratamiento:
el tratamiento de las infecciones de derivación es algo controvertido., El tratamiento estándar es eliminar todo el sistema de derivación, por lo general dentro de los 2 días posteriores al diagnóstico, y tratarlo con antibióticos apropiados. Aproximadamente 10 días después, se puede colocar un nuevo sistema de derivación. Mientras el niño está en los antibióticos sistémicos, una ventriculostomía temporal puede ser necesaria para controlar la hidrocefalia.
una vez que se elimina la infección, la nueva derivación VP se coloca en el mismo sitio a menos que haya anomalías en la piel. En tales casos es necesario colocar la derivación en el lado opuesto., Después de que una derivación se ha externalizado durante aproximadamente 7 días y los cultivos de LCR han desaparecido, se coloca una derivación VP completamente nueva y se continúan los antibióticos durante dos días adicionales. Los antibióticos pueden entonces ser descontinuados.
sin embargo, si hay signos de peritonitis, o mal funcionamiento de la derivación distal, entonces la derivación debe eliminarse rápidamente. Un niño séptico puede ser un riesgo anestésico demasiado grande hasta que los signos vitales se hayan estabilizado.,
en los casos en que se diagnostica una infección de derivación no fulmina dentro del primer mes después de la inserción de una derivación, ocasionalmente se puede intentar tratar la infección de derivación con antibióticos intravenosos e intratecales sin extirpar el sistema de derivación. Las familias necesitan entender que este método de tratamiento puede fallar, y que en última instancia la derivación tendría que ser eliminado. Sin embargo, este método proporciona una forma de salvar el sistema de derivación y tratar con éxito muchas infecciones tempranas de derivación., Este método de tratamiento debe ser abandonado si los cultivos no se vuelven estériles dentro de varios días, o si se observan signos más agresivos de infección.
no se ha demostrado que los antibióticos sean beneficiosos para este propósito, y otras medidas a menudo solo tienen un efecto temporal. El cuidado y la experiencia del equipo quirúrgico es uno de los factores más importantes para reducir al mínimo la tasa de infección. Sin embargo, incluso en la mejor de las manos la infección todavía se produce., Uno de nuestros desarrollos recientes ha sido un proceso que hace que las derivaciones sean resistentes a la infección bacteriana, y esperamos que los ensayos clínicos actuales demuestren que es capaz de reducir la infección por derivación en más del 80%.