Medical Management
muchos medicamentos y procedimientos están disponibles para tratar la miastenia gravis (MG), cada uno con distintas ventajas y desventajas.,ent, la gravedad de la enfermedad y el ritmo de progresión, se utilizan cuatro terapias básicas para tratar MG:
- tratamientos sintomáticos (agentes anticolinesterásicos)
- tratamientos inmunomoduladores crónicos (glucocorticoides y otros medicamentos inmunosupresores)
- tratamientos inmunomoduladores rápidos (plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa)
- Tratamiento Quirúrgico (timectomía)
medicamentos conocidos como colinesterasa los inhibidores ofrecen alivio de los síntomas al bloquear la acción de la acetilcolinesterasa y aumentar la cantidad de acetilcolina en la unión neuromuscular., (Para una explicación más detallada de cómo funcionan estos medicamentos, vea causas/herencia.)
los fármacos inmunoterapéuticos comúnmente utilizados en MG son prednisona, azatioprina, ciclosporina y micofenolato mofetilo. En algunas circunstancias, particularmente en aquellos con MG refractarios, se pueden considerar otros agentes como rituximab, inmunoglobulina intravenosa periódica (IGIV), ciclofosfamida de pulso mensual y tacrolimus.
la plasmaféresis y la IGIV son inmunoterapias rápidas que generalmente se reservan para ciertas situaciones, como la crisis miasténica., Trabajan rápidamente pero tienen una duración corta de la acción. Se usan preoperatoriamente antes de la timectomía, mientras se inician inmunoterapias de acción más lenta, o como adyuvante a otros medicamentos inmunoterapéuticos en pacientes con MG refractarios.
La timectomía es beneficiosa para ciertos pacientes que son positivos para el anticuerpo receptor de acetilcolina, sin embargo, la eliminación del timo tarda meses o años en mostrar beneficios para los pacientes con MG., Los medicamentos inmunosupresores se pueden usar para atacar la enfermedad en su origen, pero aumentan la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas y la mayoría de ellos conllevan otros efectos secundarios potencialmente graves.
los beneficios y riesgos de estos tratamientos deben sopesarse entre sí y las necesidades del paciente. Su médico o el director del Centro de atención de MDA pueden ayudarlo a determinar qué tratamientos son adecuados para usted.,
inhibidores de la colinesterasa
estos medicamentos, también conocidos como anticolinesterasas, se han utilizado para tratar MG desde principios de la década de 1990 y pueden producir alivio de los síntomas en cuestión de minutos. El más utilizado es el bromuro de piridostigmina (Mestinon).
Los inhibidores de la colinesterasa aumentan los niveles de ACh no solo en la unión neuromuscular, sino también en el sistema nervioso autónomo (que controla las funciones corporales involuntarias). A veces, los medicamentos pueden causar diarrea, calambres abdominales y / o saliva excesiva., Para minimizar estos efectos secundarios, su médico podría reducir la dosis de inhibidores de la colinesterasa o recetarle atropina, que bloquea los receptores ACh en las células nerviosas.
Los pacientes con síntomas de las extremidades y bulbares suelen responder mejor a la Piridostigmina que aquellos con ptosis y diplopía. En casos raros, los inhibidores de la colinesterasa demuestran ser suficientes para controlar la MG, pero la mayoría de las personas también requieren un tratamiento de inmunosupresión que restrinja las acciones del sistema inmunitario., El uso de inhibidores de la colinesterasa en sinergia con medicamentos inmunosupresores también permite al médico reducir la dosis de medicamentos inmunosupresores, algo que puede reducir los efectos secundarios asociados con él.
advertencias de Medicamentos y otras preocupaciones
muchos medicamentos recetados pueden desenmascarar o empeorar los síntomas de MG., antiarrítmicos, como todos los betabloqueantes y procainamida
pocos informes muestran una conexión entre los tratamientos con estatinas (una clase de medicamentos hipolipemiantes) y el empeoramiento de la MG.,7,8,9
al tomar un nuevo medicamento recetado por primera vez, es esencial consultar a su médico sobre sus posibles efectos en mg. Además, es posible que desee tener a mano un brazalete o tarjeta MedicAlert para informar al personal médico de emergencia que tiene MG y que ciertos medicamentos pueden ser perjudiciales para usted.
aparte de las drogas, el esfuerzo excesivo, el estrés emocional, las infecciones (desde abscesos dentales hasta la gripe), la menstruación y el embarazo también pueden conducir a un aumento de la debilidad en MG.,
inmunoterapias crónicas
la segunda modalidad terapéutica en MG es la administración de agentes inmunomoduladores llamados corticosteroides. Estos medicamentos (que incluyen prednisona y prednisolona) reproducen las acciones de las hormonas corticosteroides, que son producidas por la capa externa de la glándula suprarrenal. Tienen amplios efectos antiinmunes y antiinflamatorios, lo que los hace poderosos tratamientos para mg.
no son tan rápidos como los inhibidores de la colinesterasa, pero son más rápidos que algunos otros inmunosupresores, produciendo mejoría en semanas o meses., También son relativamente baratos.
una desventaja de los corticosteroides es que pueden producir muchos efectos secundarios, algunos de ellos potencialmente graves, como osteoporosis (debilitamiento de los huesos), trastornos del Estado de ánimo, problemas gastrointestinales, aumento de peso, presión arterial alta, cataratas y retraso en el crecimiento (en niños). Para muchas personas, estos efectos secundarios se pueden controlar con otras terapias; por ejemplo, los medicamentos con bisfosfonatos se pueden usar para prevenir la osteoporosis.,
para otros, los corticosteroides se usan como una defensa de primera línea contra la MG, luego se reducen gradualmente y se complementan o reemplazan con inmunosupresores de acción más lenta que tienen menos efectos secundarios. La mayoría de estos otros fármacos fueron desarrollados para prevenir el rechazo de los órganos trasplantados, pero desde entonces han sido cooptados para su uso contra MG y otras enfermedades autoinmunes.
La azatioprina (Imuran) fue el primer inmunosupresor no esteroide que entró en uso generalizado, en la década de 1970, contra la MG., El fármaco inhibe la síntesis de ácidos nucleicos e interfiere con la proliferación de células inmunes adaptativas. Se encuentra que el recuento de anticuerpos del receptor ACh se reduce con el tratamiento con azatioprina. La dosificación comienza en 50mg diario y se puede aumentar En incrementos de 50mg cada dos a cuatro semanas hasta que se alcanza una dosis de mantenimiento de 2mg a 3 mg por kilogramo de peso corporal total. Se necesita un control mensual del hemograma completo y de la función hepática cada seis meses. Los controles pueden ser menos frecuentes Una vez que el recuento sanguíneo y la función hepática se estabilizan., La azatioprina actúa más lentamente que los corticosteroides, produciendo mejoría después de seis a 12 meses, y generalmente tiene pocos efectos secundarios. De vez en cuando, sin embargo, puede producir efectos secundarios graves, incluyendo inflamación del páncreas, toxicidad hepática, supresión de la médula ósea, y posiblemente un mayor riesgo de cáncer.
Micofenilato mofetilo (CellCept) es un inmunosupresor relativamente nuevo, pero hasta ahora ha mostrado resultados prometedores frente a MG en ensayos clínicos., En dos ensayos pequeños completados en 2001, alrededor del 65% de los pacientes con MG experimentaron aumentos en la fuerza o una menor necesidad de prednisona después de tomar CellCept durante varios meses. Análisis más recientes han demostrado que algunas personas tardan más en responder al medicamento, pero que casi el 75% finalmente muestran mejoría, con efectos secundarios ocasionales relativamente no serios como náuseas y diarrea.
La ciclosporina (Neoral, Sandimmune) es un tratamiento útil y de acción relativamente rápida para MG y mejora los síntomas de MG en el 90% de los pacientes., Sin embargo, la ciclosporina puede tener efectos secundarios que incluyen aumento de la presión arterial, función renal anormal, vello corporal no deseado y malestar estomacal.
la ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar) se considera eficaz contra la MG, pero debido a que tiene muchos efectos secundarios potencialmente graves, a menudo se reserva para su uso solo cuando otros medicamentos fallan. Está reservado solo para casos graves de mg.,
el Tacrolimus es menos nefrotóxico (tóxico para los riñones) que la ciclosporina, sin embargo, tiene efectos secundarios clínicamente significativos, como hiperglucemia (nivel alto de azúcar en la sangre), hipomagnesemia (nivel bajo de magnesio), temblor y parestesias (sensación de»hormigueo»).
El metotrexato es un agente inmunosupresor que disminuye la síntesis de purina y pirimidina (los componentes que construyen el ADN). En base a los resultados de un estudio, se ha sugerido El metotrexato como agente inmunosupresor de segunda línea para el tratamiento de MG.,
Soliris aprobado para tratar mg generalizados
Alexion Pharmaceuticals anunciado en octubre. El 23 de septiembre de 2017, que la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado eculizumab (nombre de marca Soliris) como tratamiento para adultos con miastenia gravis generalizada (gMG) que son anticuerpos positivos contra el receptor de acetilcolina. Soliris es el primero de una nueva clase de medicamentos en ser aprobado para MG en los EE.UU.,
Soliris se probó en ensayos clínicos en personas que previamente no respondieron al tratamiento inmunosupresor y continuaron experimentando síntomas significativos de la enfermedad no resueltos, como dificultades para ver, caminar, hablar, tragar y respirar. Los participantes que tomaron Soliris mejoraron las puntuaciones en escalas diseñadas para evaluar la calidad de vida y la carga sintomática, incluida la visión doble, ptosis (caída de los párpados) y dificultad para tragar, hablar, respirar y usar los brazos y las piernas.,
Soliris está diseñado para prevenir la destrucción del NMJ
Soliris es un inhibidor terminal del complemento que se dirige a una parte del sistema inmunitario llamada sistema del complemento, que es responsable de ayudar a los anticuerpos a eliminar las células dañadas y los microbios potencialmente tóxicos que podrían causar infecciones. En MG, los anticuerpos cuyo trabajo es apuntar a estos patógenos tóxicos en lugar de reclutar inapropiadamente el sistema de complemento y apuntar al espacio a través del cual las fibras nerviosas transmiten señales a las fibras musculares, llamadas unión neuromuscular (NMJ).,
en personas con MG positivo para anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, el propio sistema inmunitario del cuerpo se vuelve contra sí mismo para producir anticuerpos contra los receptores de acetilcolina ubicados en las células musculares en el NMJ. La Unión inapropiada de anticuerpos a los receptores de acetilcolina activa el sistema del complemento, lo que conduce a una destrucción localizada del NMJ. Como resultado, la comunicación entre el nervio y el músculo se ve afectada, lo que a su vez conduce a una pérdida de la función muscular normal.
Se cree que Soliris actúa en MG inhibiendo la vía del complemento para evitar la destrucción del NMJ.,
El tratamiento con Soliris no curará la MG generalizada, pero puede mejorar los síntomas de la enfermedad, la capacidad de realizar actividades de la vida diaria y la calidad de vida.
crisis miasténica
especialmente en personas con síntomas bulbar o respiratorios, MG a veces puede empeorar hasta el punto de crisis miasténica, una condición potencialmente mortal que implica un episodio extremo de debilidad que culmina en insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica., En algunos casos, los propios músculos respiratorios se desprenden, y en otros, la debilidad en los músculos de la garganta hace que las vías respiratorias colapsen.
Cuando la MG se trata adecuadamente, la crisis es muy rara, con un riesgo del 2% al 3% para los pacientes con MG. Y cuando se produce una crisis, tiene una buena tasa de recuperación gracias a la amplia gama de tratamientos para MG y la calidad de la atención respiratoria en la mayoría de los hospitales. La mayoría de los casos de crisis miasténica ocurren dentro de los primeros años después del diagnóstico.,
a veces, La crisis miasténica puede ocurrir sin previo aviso, pero a menudo tiene un desencadenante identificable, como fiebre, infección respiratoria, lesión traumática, estrés o ingestión de uno de los tipos de drogas mencionados en esta página. Si usted tiene MG, usted debe tener estas Condiciones monitoreadas por un médico, y si experimenta dificultad para respirar o debilidad inusual, usted debe buscar atención médica inmediata.,ne globulin (IVIG)
plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa (IVIG)
en la plasmaféresis, también conocida como intercambio de asplasma, se utiliza una vía intravenosa para eliminar los anticuerpos de la sangre., La terapia con IGIV es esencialmente una inyección de un anticuerpo inespecífico (inmunoglobulina) que podría reducir la producción de anticuerpos por parte del sistema inmunitario, al igual que el aire caliente le dice al termostato que deje de bombear calor.
estos tratamientos producen un alivio rápido pero de corta duración de la MG, y se utilizan principalmente hasta que otros medicamentos surtan efecto, antes de la cirugía o para la crisis miasténica. Sin embargo, algunas personas reciben plasmaféresis regular o IGIV como un suplemento a los medicamentos inmunosupresores.,
la plasmaféresis no se usa comúnmente como tratamiento a largo plazo, ya que cada tratamiento requiere cinco intercambios plasmáticos en el transcurso de una o dos semanas. Esta necesidad de intercambios repetidos a menudo conduce a problemas con el acceso venoso.
embarazo
En casos raros, el embarazo parece desencadenar la aparición de mg. En las mujeres que ya tienen MG, el embarazo puede causar un empeoramiento de los síntomas (generalmente después del nacimiento, pero a veces durante el primer trimestre). Estas tendencias no son consistentes de un embarazo a otro.,
algunos medicamentos para MG son seguros de usar durante el embarazo y la lactancia, pero algunos otros no se recomiendan. Si está planeando quedar embarazada, debe consultar a su médico, y si es madre lactante, consulte al pediatra de su hijo.
entre el 10% y el 20% de los bebés nacidos de madres con MG desarrollan MG neonatal transitorio porque los anticuerpos que causan MG pueden pasar a través de la placenta., Los síntomas (como llanto débil, dificultades de alimentación o debilidad general y respiratoria) a menudo se detectan dentro de horas o días después del nacimiento, y se puede detectar una disminución del movimiento dentro del útero.
como su nombre indica, la MG neonatal transitoria es solo temporal. La mayoría de los bebés requieren medicamentos y cuidados de apoyo, pero por lo general se recuperan por completo unas pocas semanas después del nacimiento. La debilidad permanente o la recurrencia de MG más adelante en la vida es extremadamente rara.10
timectomía
La timectomía — extirpación quirúrgica de la glándula del timo — se recomienda para el timoma y para la mayoría de los casos de MG generalizada., Se cree que es la única terapia capaz de producir a largo plazo, remisión libre de medicamentos de MG, pero la mayoría de los datos con respecto a su uso han venido de estudios de casos en lugar de ensayos clínicos.
inicialmente se estimó que la timectomía producía una remisión de un año de MG en menos de 20% de las personas, pero en los últimos siete a 10 años la tasa de remisión ha aumentado hasta 50%.11, 12, 13 También se sabe que la timectomía aumenta la fuerza o reduce la necesidad de medicación en un 50% adicional de los pacientes que la reciben. Estas mejoras pueden tardar de varios meses a varios años después de la cirugía.,
La timectomía generalmente tiene los resultados más favorables en personas menores de 60 años. Además, se recomienda la timectomía cuando los síntomas están suficientemente controlados. Debido a que el timo es necesario para el desarrollo del sistema inmunológico, la mayoría de los médicos prefieren no realizar la cirugía en niños prepúberes. Por lo general, la cirugía tampoco se recomienda para pacientes mayores de 60 años, a menos que esté presente timoma. Sin embargo, el procedimiento todavía se puede hacer dependiendo de la salud general del paciente y si realmente desean someterse a la cirugía.,14
para obtener más información sobre el manejo de MG, consulte:
- Control de la miastenia
- mantener su enfoque: cuidado de los ojos en los trastornos neuromusculares
- no siempre es fácil navegar: trazar un curso de corticosteroides
- grandes expectativas: embarazo y parto con enfermedad Neuromuscular
- hacer frente a la anestesia