resumen
la necrosis grasa de la mama es un diagnóstico desafiante debido a las diversas apariciones en mamografía, ultrasonido, TC, PET-TC y RM. Aunque la mamografía es más específica, el ultrasonido es una herramienta muy importante para hacer el diagnóstico de necrosis grasa. La resonancia magnética tiene un amplio espectro de hallazgos para la necrosis grasa y la aparición es el resultado de la cantidad de la reacción inflamatoria, la cantidad de grasa licuada y el grado de fibrosis., Si bien la TC y la PET-TC no son exámenes de imágenes de primera línea para el diagnóstico de cáncer de mama o necrosis grasa, con frecuencia se realizan en la vigilancia y estadificación de la enfermedad. El conocimiento de cómo se presenta la necrosis grasa en estas técnicas de imágenes adicionales es importante para evitar una mala interpretación de los hallazgos de las imágenes. Las apariencias macroscópicas y microscópicas de la necrosis grasa dependen de la edad de la lesión; el examen histológico de la necrosis grasa suele ser sencillo., El conocimiento de las apariencias variables de la necrosis grasa en una amplia gama de modalidades de imágenes mejorará la precisión de un radiólogo en el análisis e interpretación de la necrosis grasa frente a otros diagnósticos.
1. Introducción
la necrosis grasa es un proceso inflamatorio benigno no supurativo del tejido adiposo. Es importante diagnosticar la necrosis grasa porque a menudo puede imitar el carcinoma de mama. La necrosis grasa en la mama es una afección patológica común con una amplia variedad de presentaciones en mamografía, ultrasonido e IRM.,
se estima que la incidencia de necrosis grasa de la mama es del 0,6% en la mama, representando el 2,75% de todas las lesiones mamarias. La necrosis grasa se encuentra en el 0,8% de los tumores de mama y el 1% en los casos de mamoplastia de reducción mamaria. La edad media de los pacientes es de 50 años .
la necrosis grasa es más comúnmente el resultado de un trauma en la mama (21-70%), radioterapia, anticoagulación (warfarina), aspiración de quistes, biopsia, lumpectomía, mamoplastia de reducción, extracción de implantes, reconstrucción mamaria con transferencia de tejido, ectasia de conductos e infección mamaria., Otras causas raras de necrosis grasa incluyen poliarteritis nodosa, enfermedad de Weber-Christian y angiopanniculitis granulomatosa. En algunos pacientes, se desconoce la causa de la necrosis grasa .
la presentación clínica típica de la necrosis grasa puede variar desde un hallazgo benigno incidental hasta un bulto. Sin embargo, en alrededor de la mitad de los casos las pacientes no reportan ninguna lesión en la mama y están clínicamente ocultas. Después de una lesión en el tejido mamario, la hemorragia en la grasa conduce a la induración y la firmeza, que demarca y puede resultar en una cavidad causada por la degeneración quística., Las características clínicas de la necrosis grasa varían desde nódulos redondos lisos simples o múltiples indolentes hasta masas fijas e irregulares clínicamente preocupantes con retracción de la piel suprayacente . Otras características clínicas asociadas con la necrosis grasa incluyen equimosis, eritema, inflamación, dolor, retracción o engrosamiento de la piel, retracción del pezón y ocasionalmente linfadenopatía . Hay poca diferencia en las presentaciones clínicas de la necrosis grasa independientemente de si están relacionadas con el trauma. En los casos relacionados con el trauma, la mayoría de las pacientes presentaron un bulto mamario., El tiempo promedio de las pacientes para presentar un bulto mamario desde el momento del trauma es de 68,5 semanas. La necrosis grasa se observa comúnmente en los tejidos mamarios superficiales y las regiones subareolares en mujeres obesas con senos colgantes . El objetivo de este trabajo es revisar las características histopatológicas y radiológicas de la necrosis grasa de la mama que la distingue de un cáncer.
2. Los hallazgos histopatológicos de Necrosis grasa
Las apariencias macroscópicas y microscópicas de la necrosis grasa dependen de la edad de la lesión. Macroscópicamente, las lesiones tempranas aparecen como focos hemorrágicos o áreas de grasa indurada., Con el tiempo, la lesión puede volverse de color amarillo brillante (saponificación), blanco calcáreo (calcificación) o amarillo grisáceo (fibrosis). Algunas lesiones pueden desarrollar una cavidad central debido a la necrosis licuefactiva (Figura 1). Poppiti Jr. et al. se refiere a tales lesiones quísticas como necrosis grasa membranosa . Microscópicamente, las lesiones tempranas muestran hemorragia, adipocitos anucleados, histiocitos espumosos (cargados de lípidos) y células gigantes multinucleadas (Figura 2). Las lesiones más antiguas desarrollan fibrosis con unos pocos histiocitos espumosos y células gigantes multinucleadas (Figuras 3 y 4)., Sin embargo, estos últimos generalmente se ven incluso en focos más antiguos de necrosis grasa que sufrieron una transformación posterior. Los macrófagos cargados de hemosiderina pueden ser vistos como una evidencia morfológica de hemorragia remota (Figura 1). La calcificación distrófica puede ocurrir en lesiones más antiguas. El examen morfológico de la necrosis grasa suele ser sencillo. Si es necesario, la histogénesis de los histiocitos espumosos puede confirmarse con inmunotensiones cd68 positivas y pan citoqueratina negativas., Sin embargo, las lesiones más antiguas con fibrosis prominente pueden justificar un examen más minucioso de la muestra y la inmunotinción de pan citoqueratina para descartar un carcinoma lobular invasivo en el que células individuales discohesivas con núcleos monomórficos pequeños infiltran el estroma .,div>
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3., Hallazgos por imágenes de Necrosis grasa
en la mamografía, los hallazgos comunes de necrosis grasa son quistes de aceite (Figura 5), calcificaciones gruesas, asimetrías focales, microcalcificaciones o masas espiculadas. Los quistes lipídicos son patognomónicos de necrosis grasa benigna, aunque el borde fibroso del quiste puede calcificarse o colapsar y puede producir una apariencia que es mamográficamente indeterminada y requiere biopsia para excluir malignidad (Figura 3). Las calcificaciones pueden formarse en las paredes del quiste y se ven con frecuencia en la mamografía, generalmente como lisas y redondas o curvilíneas., Las calcificaciones pueden ser los únicos hallazgos, pero pueden ser motivo de preocupación si son ramificadas, en forma de varilla o angulares . Las microcalcificaciones pleomórficas agrupadas pueden ser indistinguibles de las de malignidad (Figura 4) . Cuando la fibrosis está presente, pero la grasa radiolúcida no se reemplaza por completo, el quiste oleoso puede haber engrosado, irregular, espiculado o paredes mal definidas. La Fibrosis puede llevar a la sustitución de la grasa necrótica radiolúcida, lo que resulta en la aparición de una densidad asimétrica focal, una masa densa focal o una masa espiculada irregular en la mamografía ., Los quistes de aceite con niveles de grasa-líquido o contenido seroso-hemorrágico, quistes colapsados y quistes que contienen densidades esféricas son características atípicas de la necrosis grasa.
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en la ecografía, la aparición de necrosis grasa varía desde una masa hipoecoica sólida con sombreado acústico posterior hasta masas intraquísticas complejas que evolucionan con el tiempo. Estas características representan la evolución histológica de la necrosis grasa. La necrosis grasa puede aparecer como masas quísticas o sólidas. Las lesiones quísticas aparecen complejas con nódulos murales o bandas ecogénicas internas., Las masas sólidas tienen márgenes circunscritos o mal definidos y a menudo se asocian con distorsión del parénquima mamario . En un estudio retrospectivo de las características clínicas, mamográficas y ecográficas de la necrosis grasa realizado por Bilgen et al., El 26,9% de las lesiones mostraron aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo con o sin quistes pequeños, el 16,6% eran masas anecoicas con realce acústico posterior, el 14,2% eran masas de apariencia sólida, el 11,1% tenían masas quísticas con ecos internos y el 3,9% tenían masas quísticas con nódulos murales ., Un indicador ecográfico específico de necrosis grasa es una masa con bandas internas ecogénicas que cambian de orientación con cambios en la posición del paciente . Las masas hiperecoicas muy raramente representan malignidad; de hecho, los cánceres hiperecoicos se notifican en menos del 0,8% de los tumores . Aunque son poco frecuentes, las lesiones malignas hiperecoicas incluyen carcinoma ductal y lobular invasivo, linfoma, angiosarcoma y liposarcoma . Las características de la ecografía asociadas (margen, forma e hipervascularización) son importantes para determinar el seguimiento o para determinar si se necesita una biopsia con aguja gruesa .,
la RMN también tiene un amplio espectro de hallazgos para la necrosis grasa y la aparición es el resultado de la cantidad de la reacción inflamatoria, la cantidad de grasa licuada y el grado de fibrosis. La aparición más común de necrosis grasa en la RM es un quiste lipídico, masa redonda u ovalada con señal hipointensa ponderada en T1 en las imágenes de saturación de grasa . La necrosis grasa es generalmente isointensa a la grasa en otras partes de la mama (Figura 2) y muestra baja intensidad de señal en la RM Ponderada en T1, lo que puede deberse a su contenido hemorrágico e inflamatorio ., La necrosis grasa puede mostrar realce focal o difuso y homogéneo o heterogéneo después de la administración de material de contraste paramagnético IV. La cantidad de realce se correlaciona con la intensidad del proceso inflamatorio . Como la alta señal de grasa interfiere con la detección de lesiones potenciadoras en la RMN, la supresión de grasa es importante para identificar cánceres de mama potenciadores o regiones potenciadoras de necrosis grasa en la RMN . Como se mencionó anteriormente, la necrosis grasa suele ser isointensa a la grasa en otras partes de la mama, una clave para el diagnóstico (Figura 6)., En los casos en que la necrosis grasa no es isointensa, la señal ponderada en T1 puede ser más baja que la grasa en otras partes de la mama . Otra técnica útil para descartar tumores necróticos es el uso de imágenes ponderadas en T1 no saturadas de grasa para evaluar el grado de formación de quistes lipídicos, buscando un borde delgado de realce . Además, el signo de «agujero negro» se ha descrito como otra característica en la RMN para ayudar a diagnosticar la necrosis grasa, marcada hipointensidad central de la lesión en imágenes de recuperación de inversión tau corta (STIR) en comparación con la grasa circundante ., La necrosis grasa puede imitar la malignidad con diferentes apariencias en la RMN. El borde delgado de realce (Figura 1) es común, aunque también puede ser grueso, irregular o espiculado, que son características del cáncer recidivante o residual. Otro factor de confusión en el diagnóstico es la diferente apariencia que puede tener la necrosis grasa en un mismo paciente. El análisis cinético puede ser de poca ayuda porque la necrosis grasa exhibe todo el espectro de patrones de mejora benignos y malignos. La necrosis grasa también puede mostrar captación de FDG en PET .,
Por lo general, la TC no se incluye en el protocolo de diagnóstico por imágenes para la detección del cáncer de mama; sin embargo, las pacientes de cáncer pueden someterse a una TC de tórax como parte de la estadificación y la vigilancia. La TC puede mostrar áreas de necrosis grasa y el conocimiento de la apariencia de la TC ayudará a prevenir una mala interpretación de los hallazgos de las imágenes. La apariencia de la TC se basa en los principales componentes que se encuentran en la necrosis grasa: grasa licuada, fibrosis e inflamación., La grasa licuada se presentaría en la TC como coeficientes de atenuación bajos, la fibrosis se presentaría como coeficientes de tejido blando similares al tejido fibroglandular o densidades lineales similares a bandas fibrosas, y la inflamación se presentaría con realce después de la inyección de contraste . Las calcificaciones típicamente no son evidentes hasta más tarde en la evolución de la necrosis grasa cuando se vuelven grandes en tamaño.,
aunque la TEP/TC F18-FDG no se recomienda para la detección primaria del cáncer de mama, puede desempeñar una función en la detección de recidiva local o metástasis a distancia en el contexto del cáncer de mama localmente avanzado cuando otras modalidades de diagnóstico por imágenes son equívocas o confusas . Hay varias entidades dentro de la mama que mostrarán una mayor actividad de FDG en PET / TC con F18-FDG. Estos incluyen inflamación aguda y crónica, lactancia fisiológica y masas focales benignas de mama incluyendo necrosis grasa entre otros., La necrosis grasa ha aumentado la captación de FDG secundaria a la presencia de células inflamatorias metabólicamente activas en las primeras etapas del proceso . La necrosis grasa de la mama a menudo es hipermetabólica en la PET / TC y puede mostrar una intensa actividad de FDG en el entorno de la reconstrucción miocutánea del colgajo del recto abdominal transverso (TRAM) si el tejido rico en grasa se daña durante el intraoperatorio ., La presentación de una paciente con antecedentes de cáncer de mama después de la mastectomía, masa palpable y aumento de la actividad en PET/TC puede ser preocupante, aunque esta entidad es más probable que sea necrosis grasa que tumor recidivante.
4. Conclusión
la necrosis grasa de la mama puede ser un diagnóstico desafiante, ya que tiene una amplia variedad de presentaciones en mamografía, ultrasonido, TC, PET-TC y RM (Tabla 1). La extensión de la fibrosis asociada, la grasa licuada y las calcificaciones determinan los hallazgos de imágenes de necrosis grasa., La mamografía es más específica, aunque la ecografía sigue siendo una herramienta muy importante para hacer el diagnóstico-aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo; en caso de trauma reciente, es la presentación más común y las masas hiperecoicas son casi siempre benignas. La RMN puede ser útil en el diagnóstico, por ejemplo, cuando las características de la señal interna son idénticas a las de la grasa adyacente y no se ve evidencia de realce después del contraste IV.,e intensidad del proceso inflamatorio
(iii) la apariencia más común son quistes lipídicos, masa redonda u ovalada con señal hipointensa Ponderada en T1 en imágenes de saturación de grasa
(iv) generalmente es isointensa a la grasa en otras partes de la mama
(v) signo de «agujero negro», marcada hipointensidad en imágenes de agitación en comparación con la grasa circundante
(vi) puede imitar malignidad con mejora delgada, gruesa, irregular o espiculada
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.