neumonía bacteriana
la incidencia de neumonía es particularmente alta entre las mujeres embarazadas con ciertos antecedentes predisponentes, como antecedentes de tabaquismo o enfermedad respiratoria.
presentación clínica y Curso
clínicamente, las características de la neumonía bacteriana aguda no se presentan de manera diferente entre los pacientes grávidos y no embarazadas. Hopwood informó que entre 23 pacientes embarazadas que desarrollaron neumonía, todas tenían infección previa del tracto respiratorio superior y 20 tenían tos. Fiebre por encima de 38.,Se observaron 3°C (101 ° F) en 18, mientras que solo 3 pacientes informaron disnea y 5 tuvieron escalofríos. Esta baja incidencia de disnea notificada es probablemente el resultado de que la paciente embarazada vea la disnea como un síntoma normal en lugar de patológico. Benedetti y sus compañeros de trabajo también examinaron las características radiográficas de la neumonía en el embarazo y encontraron un solo infiltrado lobar en la abrumadora mayoría de las pacientes. Solo un paciente de la serie presentó derrame pleural paraneumónico.,
cuando las complicaciones de la neumonía se desarrollan en la paciente embarazada, por lo general son una consecuencia del diagnóstico tardío. De hecho, Hopwood recomienda que todas las mujeres con dificultad respiratoria superior persistente se hagan una radiografía de tórax.
el médico debe estar atento a cualquier mujer embarazada que notifique tos, flema, congestión o secreción nasal o dificultad para respirar. Este último síntoma es un factor de confusión porque la disnea suele ser fisiológica y normal en el embarazo., El médico necesita mantener un alto índice de sospecha de cualquier patología pulmonar en la mujer embarazada. A menudo se queda en casa y no considera buscar atención médica, esperando sentir falta de aliento debido al embarazo, cuando en realidad, esto podría representar la presentación clínica de neumonía o algún otro proceso de enfermedad.
la neumonía posparto también está bien descrita, particularmente porque la aspiración ácida (síndrome de Mendelson) se documentó por primera vez como una complicación importante de la anestesia obstétrica., Durante el trabajo de parto y el parto la aspiración es la causa más común de neumonía posparto.
existe un debate en curso sobre la utilidad clínica de clasificar la neumonía como atípica versus típica en la población embarazada. El síndrome típico de neumonía con fiebre, esputo purulento, escalofríos y un infiltrado lobar se considera clásicamente sugestivo de Neumonía neumocócica o Haemophilus influenzae., En contraste, el síndrome de neumonía atípica con fiebre de bajo grado, inicio gradual, esputo mucoide e infiltrados irregulares o intersticiales sugiere infección con los patógenos de neumonía atípica. Sin embargo, estudios recientes en pacientes no embarazadas indican que la infección por Legionella puede presentarse con una superposición de características clínicas comunes a ambos síndromes. Además, cuando la enfermedad grave está presente, la Legionella es con frecuencia el patógeno incitante.,
por Lo tanto, es prudente tratar graves de neumonía en este grupo de población empíricamente para ambos síndromes, independientemente de la presentación clínica. Para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin complicaciones, es razonable dirigir la terapia a neumococos, h influenzae y posiblemente agentes atípicos, dependiendo de una variedad de evaluaciones clínicas., Cuando la neumonía bacteriana complica la gripe, la sobreinfección se debe más comúnmente, además de neumococo y H influenzae, a la invasión por Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas (cocos y bacilos). La neumonía Nosocomial en estos pacientes sigue siendo más a menudo una infección gram-negativa, mientras que la neumonía por aspiración involucra anaerobios, así como organismos gram-negativos.,
manejo médico
la elección de la terapia antibiótica en la paciente embarazada con neumonía está dictada por los mismos principios que en la paciente no embarazada the la presencia o ausencia de enfermedad coexistente, la gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación, y si el tratamiento se instituirá como paciente hospitalizado o ambulatorio.. Al igual que con todos los medicamentos, las toxicidades fetales, la teratogenicidad y la excreción en la leche materna son consideraciones importantes para determinar la elección adecuada de medicamentos.,
Por lo tanto, lo más importante en la elección de la terapia antibiótica para cualquier condición en la paciente embarazada es la seguridad del agente para el feto. Las penicilinas, cefalosporinas y macrólidos (excluyendo El estolato de eritromicina, porque se ha asociado con hepatotoxicidad en madres durante la segunda mitad del embarazo) son seguros. La clindamicina también es probablemente un agente seguro, aunque la experiencia clínica es limitada., Los antibióticos actuales disponibles para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad incluyen fluoroquinolonas, macrólidos y betalactámicos, así como aminoglucósidos, tetraciclinas y algunos agentes diversos como trimetoprim-sulbactam.
Las penicilinas solo se unen a proteínas en un 50% y pueden cruzar la placenta para alcanzar concentraciones fetales que, por lo tanto, son del 50% de los niveles maternos. Las cefalosporinas atraviesan la placenta de manera menos efectiva, pero también parecen no tener ningún efecto adverso en el feto., Las tetraciclinas se han asociado con el riesgo de hepatitis materna fulminante cuando se administran en el tercer trimestre del embarazo y también tiñen y deforman los dientes fetales cuando se administran en cualquier momento durante el embarazo. El neonato expuesto a tetraciclinas en el útero puede desarrollar posteriormente deformidades óseas. Las sulfonamidas administradas poco antes del parto pueden causar kernicterus fetal, y la seguridad del trimetoprim es desconocida. El cloranfenicol en el feto, como en el adulto, puede conducir a la supresión de la médula ósea e incluso a la anemia aplásica., El uso de cloranfenicol a corto plazo produce una reacción adversa conocida como» síndrome del bebé gris», que se caracteriza por cianosis gris Cenicienta, flacidez y colapso cardiovascular.
idealmente una vez identificado un patógeno específico, se puede iniciar la terapia dirigida al organismo Diana usually generalmente se desconoce el agente etiológico en el momento de la presentación, forzando el uso inicial del tratamiento empírico., La mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad pueden ser tratados adecuadamente con ampicilina o cefalosporina, que tendrán cobertura contra neumococo, h influenzae y algunas bacterias gramnegativas no pseudomonales (m catarrhalis, K pneumoniae, h influenzae y E coli).,
considere los betalactámicos, como la penicilina while mientras que estos son la clase de medicamentos de elección para las cepas sensibles de s pneumoniae, ningún betalactámico puede proporcionar cobertura para organismos como M pneumoniae, C pneumoniae o L pneumophila which todos los cuales pueden ser agentes causantes de la neumonía adquirida en la comunidad, (a menudo en el paciente joven que puede no tener comorbilidades, como es el caso de la mayoría de la población embarazada). El primer neumococo resistente a la penicilina fue aislado en 1967; desde entonces, ha habido un aumento progresivo., La incidencia varía drásticamente a través de la ubicación geográfica: las tasas van desde menos del 5% (en Italia y los Estados Unidos ) y aumentan hasta el 70% (en Europa del Este). La resistencia a la penicilina se propaga por transferencia de genes o por diseminación clonal.
los neumococos resistentes a la penicilina también son con frecuencia resistentes a otros antibióticos, como la eritromicina, las tetraciclinas y el trimetoprim-sulbactam. Además, está surgiendo una disminución de la susceptibilidad a las cefalosporinas.,
El resultado de pacientes con infección por S pneumoniae y una alta tasa de resistencia a la penicilina no parece alterarse a menos que el huésped esté inmunocomprometido — por lo tanto, se debe administrar especial cuidado a la paciente embarazada (la práctica clínica para aquellos con neumonía leve a moderada puede incluir razonablemente antibióticos betalactámicos ie es decir, amoxicilina, cefotaxima, ceftriaxona e imipenem). Cuando el neumococo es altamente resistente, los glicopéptidos, las cefalosporinas de tercera generación y la vancomicina son eficaces., Como de costumbre, el riesgo asociado a la terapia en el embarazo debe ser individualizado para cada paciente.
Las guías ATS-Cap recomiendan cefalosporinas de segunda o tercera generación como tratamiento para aquellos pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que requieren hospitalización. Las cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona (Rocephin) o ceftazidima (Fortaz) son generalmente menos activas contra especies de neumococos y anaerobios en comparación con las cefalosporinas de segunda generación como cefuroxima., La cefotaxima (Claforan) y la ceftriaxona se han utilizado con éxito en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 60 años de edad y sin comorbilidades which que abarca a la mayoría de la población embarazada. La decisión de agregar un macrólido en este caso se basa en la sospecha clínica de infección atípica — y como se discute a continuación, los macrólidos más nuevos se pueden agregar para aumentar la cobertura para la neumonía atípica sospechada.
si existe una fuerte sospecha de un patógeno atípico, un macrólido es la terapia de elección., Los nuevos macrólidos han demostrado ser extremadamente «atractivos» en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, ya que cubren no solo s pneumoniae y H influenzae, sino también otros patógenos atípicos, a saber, M pneumoniae, C pneumoniae y L pneumophila. La azitromicina está etiquetada como categoría B en el embarazo. Los estudios en animales no encontraron evidencia de daño al feto asociado con el uso de azitromicina, lo que permite su uso durante el embarazo., Sin embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas y, dado que las investigaciones reproductivas en animales pueden no ser completamente indicativas de la respuesta humana, es necesario sopesar siempre el riesgo potencial frente al beneficio.
la claritromicina es una droga de la categoría C del embarazo but pero este agente tampoco se ha evaluado adecuadamente en mujeres embarazadas. El médico necesita justificar la indicación de tales antibióticos, pero puede administrarlos con seguridad en las dosis recomendadas en la mujer embarazada.,
los aminoglucósidos solo deben usarse si hay evidencia de infección gram negativa grave, porque el riesgo de ototoxicidad para el feto es significativo. Del mismo modo, la vancomicina representa un riesgo grave para el feto has se ha asociado con nefrotoxicidad fetal y ototoxicidad; el uso de este agente debe ser considerado cuidadosamente. El tratamiento con estos agentes se puede controlar siguiendo los niveles séricos del fármaco. Por lo tanto, los antimicrobianos que deben evitarse claramente en el embarazo son las tetraciclinas, El cloranfenicol y todos los compuestos de sulfa.,
la terapia de apoyo de la paciente embarazada con neumonía sigue los mismos principios que se usan en el estado no grávido; la hidratación, la terapia antipirética y el oxígeno suplementario son clave. El objetivo de la oxigenoterapia es más agresivo; el mantenimiento de la tensión arterial de oxígeno superior a 70mm Hg es crítico porque la hipoxemia es menos tolerada en la gestante., Además, debido a que la alcalosis respiratoria, una condición a menudo asociada con trastornos pulmonares como la neumonía, conduce a la reducción del flujo sanguíneo uterino, el trabajo de respiración debe reducirse siempre que sea posible en la paciente con neumonía embarazada; la oxigenación adecuada es obligatoria por esta razón. La insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica se ha producido en el embarazo y, por lo tanto, se requiere una estrecha monitorización tanto de la madre como del feto. El parto prematuro es una complicación bien documentada de la neumonía, como se mencionó anteriormente, y puede justificar la terapia tocolítica.