¿está seguro de que su paciente tiene infección por micoplasma pneumoniae? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?
Mycoplasma pneumoniae es una causa común de infección del tracto respiratorio superior, y sigue siendo la causa más común de neumonía bacteriana. El término «neumonía errante» se ha utilizado para describir el caso habitual de infección del tracto respiratorio inferior, ya que la enfermedad no suele ser debilitante., Las manifestaciones extrapulmonares y las complicaciones de la infección por micoplasma se encuentran de forma regular, e incluyen erupción, artritis, anemia hemolítica, trastornos del sistema nervioso central, pericarditis, disfunción renal y problemas gastrointestinales.
la infección respiratoria típica causada por M. pneumoniae es un síndrome de evolución lenta de faringitis, congestión sinusal y tos seca. Durante esta fase, la tos es secundaria a traqueobronquitis., Cuando la infección progresa hasta comprometer el tracto respiratorio inferior, la neumonía atípica con infiltrados pulmonares difusos bilaterales es más común.
manifestaciones extrapulmonares de la infección
aproximadamente 20% de los pacientes hospitalizados con infección por M. pneumoniae presentan una complicación extrapulmonar. Los trastornos dermatológicos, incluyendo una erupción maculopapular eritematosa se encuentran entre las manifestaciones extrapulmonares más comunes de la enfermedad., Las erupciones son generalmente autolimitadas; sin embargo, se producen formas graves de eritema multiforme mayor, conjuntivitis, estomatitis ulcerosa y exantemas bullosos.
eritema multiforme mayor e infección por micoplasma
el eritema multiforme mayor, o síndrome de Steven Johnson, puede desencadenarse por varios agentes infecciosos conocidos. Uno de los desencadenantes conocidos más comunes de este trastorno inflamatorio multisistémico es M. pneumoniae. Los pacientes que desarrollan este problema deben ser evaluados para la posibilidad de infección por micoplasma.
¿qué otra enfermedad / afección comparte algunos de estos síntomas?,
otras causas bacterianas de neumonía atípica incluyen Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci y Legionella pneumophila. La neumonía Viral no se distingue fácilmente de la neumonía bacteriana atípica por motivos clínicos. Las causas de neumonía viral adquirida en la comunidad incluyen influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus, metapneumovirus humano y virus respiratorio sincitial.
¿qué causó que esta enfermedad se desarrollara en este momento?
Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae pueden presentarse como grupos y brotes en todos los grupos de edad., El clima, la estacionalidad y la geografía no parecen contribuir a la propagación del agente, aunque la mayoría de los brotes descritos en los Estados Unidos ocurren a fines del verano y principios del otoño.
Los niños con anemia de células falciformes, síndrome de Down e inmunosupresión tienen un riesgo más alto de enfermedad grave por micoplasma, incluso neumonía fulminante. Los niños con síndromes de deficiencia de anticuerpos tienen un mayor riesgo de enfermedad pulmonar y tienen una predisposición al desarrollo de artritis causada por M. pneumoniae.
¿qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico?, ¿Cómo debe interpretar los resultados?
el diagnóstico serológico se ha considerado el estándar de oro para la confirmación de la enfermedad cuando se detecta un aumento de cuatro veces en el anticuerpo sérico entre muestras agudas y convalecientes. También se utilizan cultivos de micoplasma y PCR, pero debido a que el organismo puede persistir durante períodos de tiempo Variables, la importancia de un cultivo positivo o un resultado de PCR puede cuestionarse sin evidencia de seroconversión.
pruebas serológicas
Los títulos agudos y convalecientes deben obtenerse con un intervalo aproximado de 4 a 6 semanas., Un aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos anti-micoplasma apoya el diagnóstico clínico. El diagnóstico serológico sigue siendo el «estándar de oro» utilizado para confirmar la etiología microbiológica de la enfermedad, aunque otros resultados de pruebas, como los títulos de aglutinina fría y la PCR de micoplasma, pueden proporcionar evidencia de apoyo durante la fase aguda de la infección.
títulos de aglutinina fría
las aglutininas frías son anticuerpos IgM que se producen en aproximadamente la mitad de los pacientes con infección por Mycoplasma pneumoniae 7-10 días después de la enfermedad., Se cree que estos anticuerpos son anticuerpos de reacción cruzada desarrollados contra el antígeno I de los eritrocitos. La llamada prueba de aglutinina fría «junto a la cama» consiste en recoger sangre en un tubo anticoagulado y colocar el tubo en agua helada durante 30 segundos. El tubo se inspecciona para macroaglutinación mientras está frío, luego se calienta lentamente para observar la separación de los eritrocitos. Al volver a exponerse al frío, la macroaglutinación reaparece.,
una prueba más precisa implica diluir los sueros en serie, y reaccionar los sueros con el grupo sanguíneo o grupo sanguíneo eritrocitos para determinar el título al que aún se produce la aglutinación. Esta prueba se realiza de forma rutinaria en laboratorios de bancos de sangre. Se ha demostrado que la respuesta a la aglutinina fría se correlaciona directamente con la gravedad de la enfermedad respiratoria; sin embargo, la prueba es insensible y altamente inespecífica. Con una mayor disponibilidad rutinaria del diagnóstico serológico y de PCR, la popularidad y utilidad de esta prueba ha disminuido., Una prueba positiva de aglutinina fría en el lado de la cama realizada en sangre obtenida de un paciente con neumonía atípica o eritema multiforme, sin embargo, puede ser clínicamente satisfactoria, ya que ofrece evidencia de apoyo convincente para la causa de la enfermedad del paciente.
cultivo de micoplasma
el cultivo de laboratorio de Mycoplasma pneumoniae es técnicamente difícil y solo está disponible en laboratorios de referencia especializados., Se requiere un medio de cultivo selectivo y diferencial para apoyar su crecimiento, el organismo crece muy lentamente (3 semanas o más), y las colonias bacterianas deben ser visualizadas microscópicamente por un microbiólogo experimentado para confirmar el crecimiento e identificar la especie de micoplasma como pneumoniae. El cultivo es, por lo tanto, poco práctico y de poco uso clínico, porque el paciente probablemente se recuperará de la enfermedad antes de que se conozca el resultado del cultivo.,
Mycoplasma PCR
La reacción en cadena de la polimerasa es un ensayo rápido, altamente sensible y específico utilizado para detectar la presencia de nucleótidos específicos de microbios. El cultivo es insensible y lento, y la serología requiere muestras agudas y convalecientes obtenidas al menos con un mes de diferencia, por lo que es comprensible que los ensayos de PCR se hayan desarrollado para ayudar en el diagnóstico de infecciones por micoplasma.
deben reconocerse las limitaciones de las pruebas de PCR. En primer lugar, se pueden detectar muestras PCR positivas en individuos clínicamente asintomáticos., Los organismos del micoplasma y / o el ADN específico del micoplasma pueden estar presentes durante semanas o meses después de la infección, por lo que la detección de amplicones de PCR de un paciente puede no reflejar la infección activa. Para superar esta limitación, se ha propuesto un uso combinado de la prueba de micoplasma IgM con la prueba de PCR para su uso en niños. Las muestras clínicas que son adecuadas para pruebas de PCR incluyen secreciones respiratorias obtenidas de la orofaringe, nasofaringe, esputo o líquido de lavado broncoalveolar. La PCR directa del tejido pulmonar también ha tenido éxito.
rol para pruebas IgA
desde M., pneumoniae es una infección de la mucosa, se ha sugerido la posibilidad de utilizar respuestas iga específicas del organismo para establecer un diagnóstico. Muy pocos ensayos actualmente incluyen reactivos para pruebas de IgA, y, en la actualidad, los ensayos específicos de IgA no están disponibles en los Estados Unidos.
¿serían útiles los estudios por imágenes? Si es así, ¿cuáles?
se debe obtener una radiografía de tórax en pacientes con síntomas respiratorios moderados a graves para documentar el grado de afectación pulmonar, identificar la presencia de cualquier derrame pleural y evaluar la rara complicación del absceso pulmonar.,
los hallazgos radiográficos en la infección por Mycoplasma pneumoniae son extremadamente variables y, por lo tanto, pueden imitar una variedad de otras afecciones. Los hallazgos radiográficos más probables son los de bronconeumonía de las regiones perihilares. La neumonía Lobar y la presencia de derrames pleurales se observan con menos frecuencia. Se ha descrito evidencia radiográfica de absceso pulmonar durante la infección por micoplasma, pero su presencia siempre debe plantear la posibilidad de un diagnóstico alternativo.,
si puede confirmar que el paciente tiene una infección por Mycoplasma pneumoniae, ¿qué tratamiento debe iniciarse?
El tratamiento antibiótico adecuado de la infección por micoplasma acorta el curso de la enfermedad y acelera el alivio de los síntomas. Los antibióticos del grupo macrólido son los medicamentos de elección, pero las tetraciclinas y las fluoroquinolonas también son eficaces.
el micoplasma no tiene pared celular y, por lo tanto, es intrínsecamente resistente a los agentes activos de la pared celular, como los antibióticos betalactámicos. Las sulfonamidas, trimetoprina y rifampicina también son ineficaces., Lincosamíndes (clindamicina) parecen tener concentraciones inhibitorias mínimas bajas in vitro, pero no son clínicamente eficaces. Las oxazolidinonas (medicamentos que se dirigen al ribosoma de los años 30) no son prometedoras in vitro y deben evitarse. Los ketólidos (como la telitromicina) son prometedores contra M. pneumoniae in vitro, pero faltan datos clínicos en niños, y el potencial de toxicidad hepática ha llevado a la precaución en el uso de este antibiótico.
se ha notificado que los glucocorticoides a dosis altas son útiles como terapia adyuvante en pacientes con encefalitis por micoplasma., La plasmaféresis y la terapia de inmunoglobulina intravenosa también se han utilizado en estos entornos, pero no está claro si estas estrategias ofrecen un beneficio clínico sustancial.
macrólidos y resistencia a los macrólidos
Los estudios en niños con neumonía adquirida en la comunidad causada por micoplasma han demostrado que la azitromicina y la claritromicina son tan eficaces como la eritromicina., La azitromicina y la claritromicina son generalmente preferibles a la eritromicina debido a su mayor tolerabilidad, dosificación de una o dos veces al día y menor duración del tratamiento para la azitromicina, aunque sus costos son mayores.
M. pneumoniae Resistente a macrólidos se describió por primera vez en 2000, y se cree que es el resultado de la presión selectiva secundaria a aumentos generalizados en el uso de azitromicina. A nivel mundial, China y Japón informan tasas de resistencia a los macrólidos del 90% o más. En 2011, un informe de Israel señaló una resistencia del 30% en organismos aislados de pacientes hospitalizados., Algunas zonas de Europa informan de resistencias de hasta el 26%. En contraste, las tasas de resistencia en el Hemisferio Occidental siguen siendo más bajas en 13% a partir de 2015.
Las pruebas de susceptibilidad no están disponibles de forma rutinaria y solo se realizan raramente, pero la aparición de M. pneumoniae resistente a macrólidos plantea preocupaciones sobre las opciones de cobertura empírica habituales en algunas partes del mundo. Todavía no se han descrito cepas naturales resistentes a tetraciclinas o fluoroquinolonas.,
quinolonas
Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino y esparfloxacino tienen mayor actividad in vitro frente a micoplasma que las quinolonas de la generación anterior (ciprofloxacino, ofloxacino), aunque las concentraciones inhibitorias mínimas para todas las quinolonas son mayores (y, por lo tanto, teóricamente menos eficaces) que para los agentes del grupo de los macrólidos.
¿cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?
La eritromicina se asocia con frecuencia con calambres abdominales, pérdida de apetito y náuseas. Los vómitos o la diarrea son una queja común durante el tratamiento., En raras ocasiones, se producen reacciones alérgicas. Se han descrito arritmias cardíacas, incluyendo torsades de pointes.
La terapia con azitromicina y claritromicina se asocia con menos frecuencia con problemas gastrointestinales. Los dolores de cabeza ocurren en ~1% de los pacientes. En raras ocasiones, estos macrólidos se asocian con hepatotoxicidad clínicamente significativa o síndromes de hipersensibilidad a medicamentos.
los antibióticos del grupo de las quinolonas se asocian con un mayor riesgo de tendinitis y ruptura de tendones en todos los grupos de edad., El riesgo aumenta aún más con el uso concomitante de glucocorticoides y en pacientes con trasplante de órganos sólidos.
¿Cuáles son los posibles resultados de la infección por Mycoplasma pneumoniae?
casi todas las infecciones por Mycoplasma pneumoniae tienen un pronóstico excelente; sin embargo, se han descrito casos mortales raros por insuficiencia respiratoria, anemia hemolítica aguda, complicaciones por eritema multiforme mayor y encefalitis.
¿qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?,
la vigilancia en los Estados Unidos indica que el micoplasma es responsable del 15-20% de toda la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). En Escandinavia, se detectó M. pneumoniae en el 30% de todos los NAC pediátricos y en más del 50% entre los niños mayores de 5 años. La incidencia es mayor entre los niños en edad escolar y disminuye después de la adolescencia.
Los estudios serológicos han demostrado que la transmisión de la enfermedad ocurre como epidemias cíclicas cada 3-5 años., El largo período de incubación, la tasa de transmisión relativamente baja y la persistencia del organismo en el tracto respiratorio durante períodos variables después de la infección pueden explicar por qué las epidemias duran mucho tiempo.
el período de incubación puede ser de hasta 3 semanas.
¿cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?
la infección conduce a la ulceración y destrucción del epitelio ciliado del tracto respiratorio con infiltración de macrófagos, neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. El daño alveolar difuso puede ocurrir en los casos más graves., Los derrames pleurales, las bronquiectasias, la formación de abscesos y la fibrosis pulmonar son secuelas raras pero graves.
otras manifestaciones clínicas que podrían ayudar con el diagnóstico y el manejo
Se sospecha que la infección por M. pneumoniae juega un papel en varias enfermedades inflamatorias crónicas. La evidencia de un papel en el asma es más sólida que para otras enfermedades, y la infección se ha relacionado con una respuesta inflamatoria dominante Th2 sesgada durante la infección prolongada o crónica.
¿qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o el tratamiento de la enfermedad?,
Las complicaciones de la neumonía incluyen la evolución de derrames pleurales o el desarrollo de insuficiencia respiratoria, Un problema poco frecuente pero potencialmente mortal. También se ha descrito la formación de abscesos pulmonares.
en pacientes con manifestaciones dermatológicas de infección, se debe mantener vigilancia con respecto al desarrollo de eritema multiforme mayor. Estos pacientes pueden necesitar un agresivo soporte de líquidos y electrolitos y, en casos graves, se requiere asistencia de la vía aérea con ventilación mecánica, permitiendo que el proceso ulcerativo en la vía aérea superior sane.,
¿cómo se puede prevenir Mycoplasma pneumoniae?
no se recomienda la profilaxis antibiótica después de la exposición. Una vacuna no está disponible.
¿Cuál es la evidencia?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. «Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to in children». Cochrane Database Syst Apo.. vol. 1. 2015. pp. CD004875 (esta es una revisión Cochrane tradicional sobre el tema específico de los niños.)
Waites, KB, Talkington, DF. «and its role as a human pathogen». Clin Micro Rev.vol. 17. 2004. PP. 697-728., (The most current comprehensive and authoritative review available on the topic. La revisión termina con una tabla sinóptica de todos los ensayos clínicos realizados en niños y adultos para evaluar las opciones de tratamiento. La breve discusión sobre los desafíos en el desarrollo de vacunas es un punto culminante.)
Atkinson, TP, Waites, KB. «infections in childhood». Pediatr Infect Dis J. vol. 33. 2014. PP. 92-94. (Ofrece una excelente visión general del conocimiento actual de la epidemiología y el tratamiento en niños.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., «Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of infections». FEMS Microbiol Rev.vol. 32. 2008. PP. 956-973. (Una excelente revisión para aquellos interesados en aprender más sobre la patogénesis y la biología básica del micoplasma. La sección sobre pruebas de laboratorio es una fortaleza de esta revisión, ya que proporciona críticas equilibradas de los métodos en el análisis serológico, de cultivo y de PCR.)
Al-Zaidy, SA, MacGregor, D, Mahant, S. «Neurological complications of PCR-proven infections in children: prodromal illness duration may reflect pathogenetic mechanism.”., Clin Infect Dis. vol. 61. 2015. PP. 1092-1098. (Se discuten los mecanismos propuestos para la patogénesis de las manifestaciones neurológicas en niños después de resumir la experiencia con una cohorte pediátrica grande.)
controversias en curso sobre etiología, diagnóstico, tratamiento
La evidencia clínica ha ofrecido una relación potencial entre los trastornos autoinmunes del sistema nervioso periférico y la generación de anticuerpos patológicos contra las mitades de carbohidratos en los gangliósidos, principalmente GM1., Entre el 5 y el 15% de los casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) se han asociado con una infección previa por micoplasma, pero la prueba definitiva de causa y efecto sigue siendo esquiva.
la infección reciente por M. pneumoniae se ha asociado con el desarrollo de encefalomielitis desmielinizante aguda (ADEM) y neuritis óptica. La evidencia que vincula estos casos con la producción de autoanticuerpos inducidos por micoplasma no es tan sólida como para el SGB.
se cree que los fenómenos autoinmunes observados después de la infección por micoplasma ocurren como resultado de mimetismo molecular., Las proteínas del micoplasma adhesina y varios tejidos humanos comparten la homología de la secuencia de aminoácidos. Específicamente, los anticuerpos autoinmunes pueden desarrollarse contra el antígeno i en los eritrocitos, la moeity CD4 del receptor de células T y antígenos del complejo de histocompatibilidad principal de clase II que se encuentran en los linfocitos.
M. pneumoniae solo se ha cultivado muy raramente del líquido cefalorraquídeo de pacientes con meningoencefalitis, pero cuando se realiza la prueba de reacción en cadena de la polimerasa más sensible, se encuentra ADN específico del organismo con mayor frecuencia., Esta falta de identificación de organismos en cultivo apoya la afirmación de que la mayoría de las manifestaciones del sistema nervioso central de la infección por micoplasma son secundarias a fenómenos autoinmunes en lugar de la infección activa del SNC.